Prima Pagina » Sanatate A-Z » Endocrinologie » Acromegalia

Acromegalia

Acromegalia

Definitie

Prin acromegalie se intelege un sindrom clinic caracterizat prin cresterea deformanta in grosime si latime a oaselor si a tesuturilor moi. Modificarile sunt mai accentuate la fata si la extremitati. Afectiunea este provocata de un adenom hipofizar acidofil care secreta cantitati excesive de hormon somatotrop sau hormon de crestere. In afara hormonului de crestere, tumoarea poate secreta in exces si alti hormoni hipofizari. Simptomele sunt diferite, dupa cum tulburarea endocrina survine inainte de inchiderea cartilajelor de crestere (gigantism) sau mai tarziu, la varsta adulta (acromegalie).

Cauze

Hormonii sunt substante chimice care controleaza functiile importante ale corpului, cum ar fi functia reproductiva, metabolismul, cresterea si dezvoltarea. Hormonul de crestere, ca si alti hormoni, este produs de glanda hipofiza (pituitara). Acesta este doar unul dintre hormonii care controleaza cresterea tesuturilor. Hipotalamusul, o parte a creierului, produce hormonul eliberator al hormonului de crestere (GHRH) care stimuleaza hipofiza sa produca hormoni de crestere si sa ii elibereze in sistemul sangvin.

Hipotalamusul produce si un alt hormon, numit stomatostatina, care opreste secretia de hormon de crestere. Hormonul de crestere din fluxul sangvin stimuleaza ficatul sa produca un alt hormon numit factor de crestere similar insulinei (IGF-1). Iar IGF-1 promoveaza cresterea oaselor si a altor tesuturi.  Nivelurile hormonului eliberator de hormoni de crestere, stomatostatinei si IGF-1 sunt controlate si reglate de un ciclu natural al organismului, un mecanism de feedback. De exemplu, un nivel ridicat de IGF-1 in sange suprima secretia de GHRH si a hormonului de crestere la persoanele sanatoase. Perturbarea acestui fenomen si a functiei normale a altor hormoni cauzeaza diverse probleme medicale sau tulburari endocrine.

Valorile hormonului de crestere si a GHRH pot fi afectate de stres, activitate fizica, somn, ingestia de alimente si de nivelurile de zahar din sange. Excesul acestor hormoni in sange poate cauza multiple probleme fizice specifice acromegaliei. De asemenea, o cantitate prea mare de IGF-1 determina cresterea oaselor, fapt ce duce la modificarea aspectului fizic dar si a unora dintre functiile organismului.

Astfel are loc ingrosarea tesuturilor moi (piele, limba, muschi). Extinderea limbii poate duce la probleme de respiratie si apnee de somn. Cresterea exagerata a muschilor poate afecta nervii si poate declansa sindroame dureroase, cum este sindromul de tunel carpian. Excesul de IGF-1 cauzeaza cresterea unor organe, cum ar fi inima, iar rezultatul va fi insuficienta cardiaca si tulburarile de ritm cardiac. Valorile mari ale hormonilor de crestere schimba modul in care organismul proceseaza glucidele si grasimile. Ca urmare a acestui lucru s-ar putea instala diabetul zaharat, iar nivelul ridicat de trigliceride din sange ar putea sta la baza aparitiei aterosclerozei si a altor boli cardiovasculare.

In peste 95% dintre cazurile de acromegalie hormonul de crestere in exces este produs de o tumoare a hipofizei numita adenom. Cresterea productiei hormonului de crestere influentata de o tumoare hipofizara nu este controlata de mecanismul de feedback. Rezultatul final este excesul de IGF-1 care determina marirea anormala a tesuturilor. Mai multe adenoame hipofizare ar putea fi cauza unui defect genetic, dar totusi, nu se stie ce anume provoaca aceasta anomalie. Aceste tumori nu se regasesc in istoricul familial al unei persoane, de exemplu. De obicei, adenoamele sunt tumori benigne, ceea ce inseamna ca nu se raspandesc in alte parti ale corpului.

Acestea pot totusi, sa creasca in dimensiune, intr-un mod considerabil si pot determina probleme din cauza presiunii pe care o exercita asupra tesuturilor inconjuratoare. Alte cauze ale acromegaliei sunt tumorile care secreta hormon de crestere sau GHRH. Aceste tumori pot fi localizate in glanda pituitara sau in alta parte a corpului.

Simptome

Bboala apare cu precadere intre 30 si 50 de ani. Deformarile fetei si ale extremitatilor se produc treptat, in decurs de ani, fiind tarziu sesizate de bolnav si de anturajul acestuia. Pacientrul constata de pilda ca ii creste piciorul si ca trebuie sa schimbe in fiecare an numarul de pantof, fara a putea gasi explicatia acestui fenomen. In faza constituita a bolii, aspectul acromegalului este destul de caracteristic. Cresterea excesiva se rasfrange asupra intregii conformatii a individului. Mainile si picioarele sunt groase si late, toracele este de asemenea latit si deformat. Ceea ce atrage in primul rand atentia este deformarea oaselor fetei. Mandibula creste mult in lungime (prognatism), devenind proeminenta, muscatura devine dificila, deoarece spatiile interdentare se distanteaza si dintii nu se mai suprapun. Datorita ingrosarii oaselor, trasaturile fetei se schimba. Tegumentele se ingroasa, (pahidermie), la fel nasul, buzele si limba (macroglosie).

Vocea capata un timbru grav, cavernos, mai ales la femei dupa menopauza. Examenul radiologic arata ingrosarea oaselor lungi si a falangelor, modificari ale articulatiilor (artropatii) si ale vertebrelor (cifoscolioza, lordoza, osteoporoza), ceea ce explica frecventa durerilor osoase si articulare la acesti bolnavi. Muschii sunt de obicei hipertrofiati. Cu toate acestea, forta musculara este diminuata. La examinarea bolnavului se constata marirea de volum a organelor (cord, ficat, splina, intestin si pancreas). La acromegali, datorita efectului hiperglicemiant al hormonului de crestere, diabetul zaharat se intalneste in 25% din cazuri.

Semnele locale se datoresc extinderii tumorii in afara seii turcesti.

Cefaleea este puternica si persistenta. Aparitia greturilor si a varsaturilor indica o iritatie meningiana, ca urmare a cresterii tumorii. Tumoarea se mai insoteste de tulburari de vedere, de dereglari nevrotice, psihice si neurovegetative. intre tulburarile endocrine asociate se constata frecvent dezvoltarea parului pe corp la barbat (hipertricoza) si aparitia parului pe fata la femeie (hirsutism) – dovada a activitatii crescute a glandelor suprarenale. Functia gonadotropa este si ea dereglata. La femeie, menstrele devin neregulate, dar sarcina este posibila. La barbat, tulburarile in sfera genitala devin evidente abia in faza avansata a bolii.

Boala evolueaza foarte lent, in decurs de 15 – 20 de ani, deformarile tesuturilor moi si ale scheletului fiind progresive.

Complicatii

Evolutia agromegaliei poate determina probleme grave de sanatate. Complicatiile pot include:

  • hipertensiune arteriala
  • boli cardiovasculare
  • artrita
  • diabet
  • polipi colonici
  • apnee de somn
  • sindrom de tunel carpian
  • scaderea productiei de hormoni hipofizari
  • fibroame uterine
  • compresia maduvei spinarii
  • pierderea vederii

Tratamentul precoce al acromegaliei previne agravarea sau aparitia complicatiilor care netratate, pot duce la moarte prematura.

Diagnostic

Diagnosticul este dificil doar in faza de inceput, cand deformarile osoase sunt putin vizibile. Mai tarziu, aspectul acromegalului este destul de caracteristic pentru a fi usor recunoscut la examenul clinic. Intre investigatiile efectuate curent in aceasta boala, in afara examenului radiologic – care arata prezenta tumorii hipofizare – se situeaza si dozarile de fosfor si calciu in sange si urina. Cand fosforemia si calciuria sunt crescute, inseamna ca tumoarea este activa. O alta dovada a evolutiei boli o constituie cresterea extremitatilor de la un an la altul. O analiza importanta este si dozarea radioimunologica a hormonului de crestere in plasma. In acromegalie se gasesc valori crescute, – 20 pana la 500 ug/ml (valori normale =1-10).

Tratament

Exista in prezent mai multe procedee terapeutice la indemana medicului. Pe prim plan si cea mai accesibila este roententgerapia hipofizara. Are eficacitate doar in stadiul de inceput. Doza totala administrata este de 10 000 – 12 000 r la piele. Iradierea se repeta dupa un interval de 6 – 12 luni. Daca tumoarea creste rapid si produce leziuni oculare, se prefera extirparea chirurgicala (hipofizectomie). In prezent, riscurile operatorii au scazut mult datorita tehnicilor chirurgicale, mult ameliorate. De data relativ recenta in tratamentul tumorilor hipofizare este aplicarea radioizotopilor. Rezultatele sunt incurajatoare.

Chirurgia hipofizara transsfenoidala este tratamentul de electie pentru microadenomele si macroadenoamele hipofizare secretante de GH neinvazive (fara extensie in sinusul cavernos sau osoasa), cu diametrul maxim sub 2 cm si atunci cand tumora determina simptome compresive, in absenta contraindicatiilor. Chirurgia transfrontala este foarte rar indicata.

In cazul tumorilor de peste 2 cm a caror evolutie locala sau a caror secretie nu poate fi controlata medicamentos, reducerea volumului tumoral prin chirurgie hipofizara reprezinta o masura necesara pentru controlul adecvat al bolii. Complicatiile chirurgiei transsfenoidale sunt rare si cuprind: fistula cu scurgere de lichid cefalorahidian, pareza oculomotorie tranzitorie, deteriorarea campului vizual, afectarea arterei carotide si epistaxisul (apar la mai putin de 1% dintre pacienti).

Contraindicatiile chirurgiei sunt cardiomiopatia severa cu insuficienta cardiaca sau boala respiratorie severa.

Tratamentul medicamentos reprezinta prima sau a doua linie de interventie terapeutica. Agonistii dopaminergici (bromocriptina, cabergolina). Monoterapia cu cabergolina s-a dovedit a fi eficace la mai putin de 10% dintre pacienti.

Indicatii:

  • cand pacientul prefera medicatia orala;
  • la pacienti cu nivele mult crescute ale prolactinei si/sau nivele GH si IGF-1 modest crescute;
  • ca terapie aditionala la agonistii de somatostatin la pacientii partial responsivi la o doza maximala.

Exista dovezi ca tratamentul cu doze mari de cabergolina pe perioade lungi de timp sunt asociate cu aparitia disfunctiilor valvulare cardiace. Desi la pacientii care primesc dozele conventionale din tumorile hipofizare nu s-au gasit valvulopatii, se recomanda ca pacientii sa fie monitorizati prin efectuarea de ecocardiografie.

Analogii de somatostatin (octreotid, lanreotid, etc)- se leaga de subtipurile 2 si 5 de receptori de somatostatin, avand ca efect antisecretor pentru GH si scaderea volumului tumoral. Ei par a fi echivalenti din punctul de vedere al controlului simptomatologiei si al GH. Studiile pe termen lung au indicat ca agonistii de somatostatin pot reduce nivelul mediu sangvin al GH sub 2,5 ng/ml si sa normalizeze IGF-1 seric la circa 44% si respectiv 34% dintre pacienti. La multi dintre pacientii cu acromegalie care primesc astfel de medicatie apare reducerea discreta a volumului tumoral.

Efecte adverse: balonarea si crampele abdominale in primele luni de tratament. Frecvent apar multiplii calculi biliari mici si namol biliar dar rar se produce colecistita, scaderea secretiei de insulina cu agravarea diabetului la unii dintre pacienti. Au existat cateva cazuri de pancreatita.

Antagonistul receptorului de GH (pegvisomant) –este o metoda de tratament de linia a patra. Actioneaza prin blocarea receptorilor periferici de GH, ca urmare, pentru monitorizarea eficientei tratamentului se foloseste IGF1. Eficienta dupa 1-4 ani de tratament este de 62-78% din pacienti administrat ca monoterapie sau in combinatie cu un agonist de somatostatin. Este indicat la pacientii cu niveluri persistent crescute de GH si IGF-1 in pofida tratamentului maximal cu alte modalitati terapeutice. Efecte adverse: anomalii ale functiei hepatice si cresterea tumorii (<2 % din pacienti).

Radioterapia hipofizara este o metoda de a treia linie terapeutica; este indicata la:

  • pacientii la care nu s-a obtinut normalizarea nivelurilor hormonale prin chirurgie si tratament medicamentos in doza maxima timp de 6 luni;
  • pacienti la care nu s-a obtinut normalizarea nivelurilor hormonale prin chirurgie si tratament medicamentos in doza maxima timp de 6 luni si contraindicatii la chirurgie;
  • pacienti cu contraindicatii la tratamentul medicamentos.

Radioterapia conventionala (radioterapia fractionata conformationala sau radioterapia stereotactica) poate diminua nivelul GH si normaliza IGF-1 la peste 60% din pacienti, dar raspunsul maxim se atinge la 10-15 ani de la efectuarea radioterapiei. Pe aceasa perioada este necesar de obicei un tratament medicamentos.

O alternativa la radioterapia conventionala este radioterapia focala in doza unica cu ajutorul Gamma Knife sau Cyber Knife, cu rate de remisiune in investigatie, intre 29 si 60%. Radiochirurgia este preferata atunci cand tumora are volum mai mic.

Complicatiile radioterapiei: insuficienta hipofizara, nevrita optica, complicatii cerebrovasculare, riscul aparitiei unor tumori secundare.

Articole Similare:

Ultima actualizare: marți, 12 februarie, 2013, 10:18

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile necesare sunt marcate *