Prima Pagina » Sanatate A-Z » Gastroenterologie » Anatomia Chirurgicala a Esofagului

Anatomia Chirurgicala a Esofagului

Anatomia Chirurgicala A Esofagului

Esofagul este un conduct musculo-membranos cu directie longitudinala destinat sa transmita alimentele de la faringe (pe care-l continua), la stomac.

Este format din fibre musculare striate si netede si are la adult o lungime de 20-25 cm. Cand masuratoarea se face endoscopic distanta de la arcada dentara si pana la cardia este de 40 cm. Topografic esofagul prezinta trei segmente:

  1. cervical, care corespunde regiunii subhioidiene;
  2. toracic, ce parcurge toata lungimea acestuia,
  3. abdominal, situat in partea superioara a cavitatii peritoneale.

Pe traiectul sau esofagul prezinta trei zone mai inguste:

  •  jonctiunea faringo – esofagiana sau gura esofagului, situta la aproximativ 16 cm de arcada dentara;
  • stramtoarea bronho – aortica, la 23 cm. de arcada dentara;
  • jonctiunea eso – gastrica, la 40 cm.

Esofagul cervical incepe la nivelul palniei faringiene, formata din muschiul constrictor inferior; fibrele muschiului crico-faringian, considerat obisnuit drept sfincter esofagian superior (S.E.S.), sunt orientate transversal peste peretele esofagian si se insera pe cartilagiul tiroid la nivelul vertebrelor 6-7 cervicale. S.E.S. este inalt de 1-5 cm in care intra si fibrele cele mai orizontale ale constrictorului inferior al faringelui numita plasa Jackson. In momentul deglutitiei, S.E.S. se relaxeaza si permite trecerea bolului alimentar in timp ce unda esofagiana se propaga in lungul esofagului facilitand progresia alimentelor.

La acest nivel exista intre muschiul crico-faringian si constrictorul inferior al faringelui zone slabe, determinate de reducerea musculaturii esofagiene; acestea au o forma triunghiulara si sunt cunoscute sub denumirea de zona Laimer-Hakerman, unde este posibil sa se formeze diverticulii esofagieni cervicali . In regiunea subhioidiana esofagul, este situat median si posterior fata de trahee si isi mentine aceasta directie pana in torace, cand este deviat la stanga pentru a intra in mediastinul posterior. Cu toate mijloacele de fixare si sustinere, esofagul este un organ extrem de extensibil si deplasabil, atat in sens vertical cat si lateral.

Esofagul toracic are o lungime de 16-18 cm, un traiect descendent aproape rectiliniu si descrie unele curburi in sensuri diferite:

  • anterioara, in urma careia organul se plaseaza pe coloana vertebrala si coboara paralel cu ea;
  • transversala in care conductul este deviat la stanga in dreptul celei de a 4-a vertebre dorsala, pozitie care este modificata de crosa aortei, ce se deplaseaza spre dreapta. Dupa un traiect scurt se plaseaza din nou la stanga, situatie care se mentine pana la nivelul stomacului.

Aceste modificari de pozitie au importanta in abordul chirurgical al esofagului prin mediastinotomie stanga sau dreapta in raport cu pozitia organului. In afara acestei eventualitati, modificarile de directie nu au nici o valoare practica. si nu influenteaza endoscopia sau cateterismul deoarece esofagul este mobil datorita tesutului celular lax care-l inconjoara si care-i permite deplasarea in sensuri diverse. Examinat in vivo, esofagul este un conduct usor beant, datorita indepartarii peretilor sai prin vidul toracic, variind in functie de timpii respiratiei. La nivelul diafragmului peretii se acoleaza si din cauza tonusului musculaturii.

Esofagul toracic prezinta doua ingustari fiziologice: stramtoarea bronho-aortica (cea mai importanta, determinata de pensarea esofagului intre crosa aortei si bronhia stanga, diametrul transversal fiind de cca. 17 mm) si retractia diafragmatica. La nivelul stramtorii bronho-aortice, se opresc de obicei corpii straini patrunsi accidental in esofag; de asemenea este locul unde se intalnesc cel mai frecvent cancerele esofagiene si mai putin leziunile cicatriceale.

Topografic esofagul toracic prezinta doua portiuni cu implicatii chirurgicale (Testut-Jacob):

  • segmentul supra-aortic (deasupra bifurcatiei traheei), care se intinde de la prima vertebra dorsala pana la nivelul vertebrelor 4-5 toracice. In aceasta portiune esofagul se afla pe coloana vertebrala inconjurat de un tesut celular lax, continuare a spatiului Henke si are rapoarte cu marea vena azigos, cu recurentul (care devine satelitul esofagului), originea carotidei primitive la dreapta, iar la stanga cu artera subclaviculara si mai jos cu crosa aortei;
  • portiunea subaortica, se intinde de la a 5-a pana la a 11-a vertebra dorsala si are rapoarte importante cu: aorta descendenta, mica vena azygos, canalul toracic si vasele intercostale. Toate aceste formatiuni vasculare se constituie in obstacole in abordul chirurgical si trebuie cunoscute de chirurg; patrunderea in torace pe partea stanga cu intentia de a descoperi esofagul, intalneste aorta, iar pe dreapta, marea vena azygos. Pe partile laterale, esofagul are rapoarte cu pleura mediastinala si plamanul, cu lanturile ganglionare traheo-bronsice. La acest nivel se formeaza cele doua funduri de sac interaortico-esofagiene, drept si stang. De asemenea, esofagul are rapoarte intinse cu nervii vagi, care pe masura ce coboara, isi schimba pozitia, astfel ca la nivelul portiunii abdominale, vagul drept devine posterior, iar cel stang anterior.

Ultimii 4 cm ai esofagului toracic prezinta un segment mai dilatat, ampula epifrenica, cu rol functional in complexul eso-cardio-tuberozitar situata intre doua zone mai inguste, superioara si inferioara (zonele von Hacker). Acest aspect reprezinta mai mult o constatare radiologica, fiind mai putin vizibila „in vivo”. Trecerea esofagului toracic in cavitatea abdominala are loc la nivelul hiatusului diafragmatic prin asa numitul canal al lui Roux-Delmas, lung de 1,5-2 cm si care are aspectul unei fante cu directie verticala situat in pilierul diafragmatic drept. La acest nivel diafragmul prezinta o ingrosare considerata de unii autori drept sfincter extern al esofagului.

Trecerea de la o presiune joasa intra-toracica la una ridicata in abdomen ar putea determina fenomene de reflux, daca aceste presiuni nu ar fi intr-un echilibru stabil, in realizarea caruia intervin formatiuni anatomice cu rol antireflux. Esofagul, la nivelul hiatusului, este fixat printr-un sistem de fibre musculo-elastice, care impreuna cu adventicea conductului formeaza membrana Laimer-Bertelli, care separa cele doua cavitati cu presiuni diferite si se comporta ca un manson ce inconjoara portiunea inferioara a esofagului si inchide hiatusul esofagian. Insertia acestei membrane la nivelul planului muscular esofagian este foarte puternica si ca urmare distribuie o tensiune egala pe peretele conductului. Mecanismele functionale care asigura trecerea alimentelor in stomac sunt foarte complicate si inca controversate.

Pilierul diafragmatic drept inconjura esofagul ca o cravata avand rol in controlul refluxului gastro-esofagian, contribuind impreuna cu membrana Bertelli si fibrele oblice descrise de Willis si Helvetius, la mentinerea unei functionalitati corecte a complexului eso-cardio-tuberozitar.

Esofagul abdominal este portiunea terminala a conductului. Situata sub diafragm, avand o lungime de 3-5cm si are un traiect oblic de la dreapta la stanga, terminandu-se la nivelul marii tuberozitati gastrice prin orificiul cardial ce are o dispozitie oblica. La acest nivel esofagul si fornixul formeaza un unghi ascutit, unghiul Hiss, care corespunde in profunzime unui pliu de mucoasa numit valvula lui Gubarov. Toate aceste elemente anatomice impreuna cu S.E.I. se opun refluxului gastro-esofagian.

Musculatura esofagiana este constituita din fibre musculare orientate in doua directii:

  • patura musculara formata din fibre longitudinale, paralele cu axul lung al esofagului;
  • fibre musculare circumferentiale dispuse in 1/3 inferioara esofagului.

Musculatura esofagiana este diferita in raport cu specia si localizarea pe esofag. Astfel, in 1/3 superioara este formata din fibre musculare striate, iar in 1/3 inferioara, din fibre musculare netede. Exista o zona de tranzitie intre aceste doua categorii de fibre, mai evidenta pe cele circulare.

Ultimii 2,5 cm, difera anatomic si functional de restul esofagului constituind sfincterul esofagian inferior (S.E.I.). In structura acestuia se intalnesc trei elemente importante: fibre musculare, elemente nervoase si celule endocrine. Tonusul S.E.I. este o proprietate a fibrelor musculare circulare care la acest nivel dezvolta o tensiune mai mare decat restul esofagului si sunt mai sensibile la agonistii colinergici si adrenergici.

Numeroase cercetari efectuate in aceasta zona a esofagului nu au putut pune in evidenta structuri specializate care sa corespunda S.E.I. functional. Histologic s-a constatat ca fibrele musculare sunt mai dezvoltate decat cele de la nivelul stomacului. Se noteaza o configuratie aparte a fibrelor musculare, care la acest nivel nu sunt circulare ci semicirculare sau spiralate, intersectandu-se cu fibrele musculare oblice ale stomacului.

Libermann, considera ca cele doua categorii de fibre se contracta intr-o maniera circulara. Grosimea S.E.I. este inegala, fiind mult mai evidenta spre marea curbura gastrica, orientata oblic si acoperita de mucoasa gastrica si/sau esofagiana.

In repaus S.E.I. este contractat dar se relaxeaza la trecerea bolului alimentar. Petterson, confirma importanta fibrelor proximale oblice si a demonstrat ca esofagul si fundusul gastric se relaxeaza simultan in momentul deglutitiei. Aceasta demonstreaza ca segmentul functioneaza ca o singura entitate, avand un control neuro-endocrin comun. Cert este ca S.E.I. isi indeplineste functia doar daca esofagul terminal se afla in abdomen. Functionalitatea lui dispare in momentul ascensionarii in torace, cum se intampla in herniile hiatale.

Multi autori, considera S.E.I. ca o entitate aparte fata de restul esofagului, fapt sustinut si de constatarea ca fibra musculara are la acest nivel, un numar de mitocondrii si un consum de oxigen mai mare.

Cercetari recente ale lui Code si Ingerfinger au demonstrat ca la nivelul esofagului inferior exista o zona de inalta presiune, pe o distanta de 3-5 cm, care actioneaza ca un sfincter fiziologic intrinsec, chiar daca anatomic nu exista un corespondent.

Esofagul este acoperit cu o mucoasa squamoasa, iar delimitarea fata de mucoasa gastrica se face printr-o linie neregulata numita „linia Z”. Epiteliul este pluristratificat de tip malpighian nekeratinizat, iar cel gastric este cilindric de tip glandular. Aceste particularitati ale mucoasei explica aspectele histologice diferite ale cancerului de esofag. Linia de unire a celor doua mucoase nu corespunde intotdeauna cardiei anatomice, existand uneori insule de mucoasa gastrica la nivelul esofagului terminal sau chiar in 1/3 medie a acestuia.

Articole Similare:

Ultima actualizare: miercuri, 27 martie, 2013, 8:39 Afisari: 64

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile necesare sunt marcate *