Prima Pagina » Sanatate A-Z » Chirurgie Generala » Anatomia Chirurgicala a Tiroidei

Anatomia Chirurgicala a Tiroidei

Anatomia Chirurgicala a Tiroidei

Tiroida este o glanda endocrina, nepereche, mediana, avand forma literei „H” sau „de fluture” situata in regiunea cervicala anterioara, subhioidian, in loja tiroidiana, care este delimitata astfel:

a. anterior – musculatura subhioidiana („invelita” in aponevroza cervicala superficiala si mijlocie) dispusa in doua planuri: superficial reprezentat de muschii sterno-cleido-hioidian si omohioidian – aflati in dedublarea aponevrozei cervicale superficiale si planul profund cu muschii sterno-tiroidian si tiro-hioidian aflati in dedublarea aponevrozei cervicale mijlocii;

b. lateral – muschii omohioidian si sterno-cleido-mastoidian;

c. posterior – traheea si esofagul, coloana vertebrala cu musculatura adiacenta si pachetul vasculo-nervos al gatului.

Stratigrafic, la acest nivel, se descriu de la suprafata in profunzime,  urmatoarele planuri: piele, tesut celular subcutanat, muschiul pielosul gatului, aponevroza cervicala superficiala cu muschii omohioidian si sterno-cleido- hioidian, aponevroza cervicala mijlocie cu muschii sternotiroidian si tirohioidian, capsula peritiroidiana si capsula fibroasa proprie a glandei. Importante pentru abordul chirurgical al glandei sunt venele jugulare anterioare cu arcada lor anastomotica situate superficial, imediat sub pielosul gatului intr-o expansiune a aponevrozei cervicale superficiale si care la nevoie pot fi ligaturate si sectionate.

Tiroida este alcatuita din doi lobi uniti printr-o punte de tesut glandular – istmul; lobii tiroidieni au forma unei piramide triunghiulare cu varful cranial prezentand o fata interna in raport intim cu laringele, traheea si esofagul, o fata externa acoperita de muschii subhioidieni si sterno- cleido- mastoidian si o fata posterioara in raport cu pachetul vasculo- nervos al gatului. Dintre cele trei margini, cea mai importanta din punct de vedere chirurgical este cea postero- interna datorita raporturilor stranse cu nervul recurent si glandele paratiroide.

La nivelul istmului poate exista o prelungire superioara, piramida lui Lalouette. Pe sectiune transversala, glanda are forma unei potcoave orientate cu concavitatea posterior, mulata pe laringe si trahee.

Tiroidei i se descrie o capsula proprie, fibroasa, extrem de aderenta de parenchimul propriu-zis si capsula peritiroidiana (Charpy) alcatuita din tesut conjunctiv lax care permite gasirea unui plan de clivaj pentru izolarea si mobilizarea glandei in timpul interventiei chirurgicale. Capsula peritiroidiana este bine reprezentata anterior, iar posterior se transforma intr-o condensare fibroasa in care sunt situate paratiroidele si recurentii.

Mijloacele de fixare ale glandei tiroide sunt reprezentate de ligamentele tirotraheale si tirolaringiene, mediane si laterale, (Gruber si Sapey) prin care adera la laringe si trahee. De asemenea, arterele tiroidiene superioare au rol important in sustinerea glandei, iar capsula peritiroidiana, datorita tesutului conjunctiv lax permite mobilizarea tiroidei cu deglutitia in sens cranio- caudal, sinergic cu conductul aero-digestiv.

Vascularizatie

Debitul sanguin la nivelul tiroidei este in medie de 80 ml/ min, de 3 – 4 ori mai mare decat la nivelul creierului; de aceea putem „incadra” chirurgia tiroidei in chirurgia vasculara. 

Vascularizatia arteriala este asigurata de:

a. artera tiroidiana superioara este ram colateral al arterei carotide externe. De la origine se orienteaza caudal spre polul superior al glandei distribuindu-se prin 3-4 ramuri (de obicei, unul anterior, altul posterior si unul extern). Artera tiroidiana superioara este in raport intim cu ramul extern al nervului laringeu superior care se insinueaza printre ramurile arteriale distribuindu-se muschiului crico-tiroidian. Între cele doua artere tiroidiene superioare (dreapta si stanga) poate exista o anastomoza supraistmica care poate fi lezata in timpul disectiei chirurgicale.

b. artera tiroidiana inferioara ia nastere din artera subclaviculara prin trunchiul tirobicervicoscapular; i se descriu mai multe portiuni:

  • verticala – imediat dupa emergenta, in care artera are raport cu marginea interna a muschiului scalen anterior, fiind situata intre carotida comuna si artera vertebrala;
  • orizontala – intersectand lantul simpatic cervical;
  • ascendenta – descriind o curba cu concavitatea superior, abordand polul inferior al glandei tiroide prin trei ramuri: inferioara, superioara si profunda. La acest nivel este in raport cu nervul recurent care poate trece inaintea, inapoia sau printre ramurile arterei. Pentru a evita leziunile recurentului se recomanda ligatura arterei la 1 – 2 cm de tuberculul carotic (Chassaignac) sau ligatura ramurilor tiroidiene la intrarea lor in capsula proprie a tiroidei. La nivelul marginii postero-interne a glandei poate exista o artera anastomotica ce vascularizeaza glandele paratiroide inferioare.

 c. artera Neubauer – inconstanta, este descrisa in 10% din cazuri, avand origine variabila: din crosa aortei, carotida comuna dreapta, trunchiul brahio-   cefalic si foarte rar, din subclavie sau din mamara interna. Artera are un traiect ascendent pe fata anterioara a traheei abordand glanda la nivelul marginei inferioare a istmului.

Venele tiroidiene iau nastere din retelele perifoliculare care formeaza un plex peritiroidian la suprafata glandei. De la acest nivel, se formeaza venele: tiroidiene superioare (care prin trunchiurile tirolingofaciale se varsa in jugulara interna), tiroidiene mijlocii (care contribuie la formarea jugularei interne) si tiroidienele inferioare care se varsa in subclavie.

Circulatia limfatica

Limfa este drenata initial de o retea perifoliculara, apoi subcapsulara de unde este preluata de trunchiurile limfatice colectoare spre ganglionii cervicali superficiali si profunzi, astfel:

  • trunchiurile colectoare supero-mediane dreneaza limfa spre ganglionii delphieni prelaringieni (Poirier);
  • colectoarele latero-superioare dreneaza in limfonodulii jugulari interni;
  • trunchiurile latero-inferioare dreneaza direct in ganglionii unghiului venos dintre jugulara interna si trunchiul brahio – cefalic;
  • trunchiurile colectoare infero-mediane dreneaza spre limfonodulii pretraheali si recurentiali.

De la aceasta prima statie ganglionara, limfa ajunge in ganglionii transversi care impreuna cu cei spinali si jugulari formeaza triunghiul limfatic al gatului (Rouvière).

Existenta acestor trei curente limfatice: ascendent (spre limfonodulii prelaringieni si jugulari interni), lateral (spre ganglionii jugulari interni) si inferior  (spre limfonodulii recurentiali si jugulari interni) explica metastazarea pe cale limfatica a neoplaziilor tiroidiene. In cazul interventiilor oncologice pe tiroida si paratiroide, aceste relee ganglionare trebuie extirpate – „neck dissection”.

Inervatia tiroidei

Raporturile glandei tiroide:Inervatia musculaturii subhioidiene este asigurata de filete nervoase din ansa hipoglosului (ansa cervicalis), iar a planurilor superficiale tegumentare de ramura transversa a plexului cervical C2-C4. Inervatia tiroidiana propriu-zisa  este vegetativa, simpatica si parasimpatica provenind din ganglionii simpatici cervicali superiori mijlocii, inferiori si respectiv din vag. Filetele nervoase ajung in glanda prin plexurile perivasculare adiacente arterelor si venelor tiroidiene.

Tiroida prezinta raporturi importante cu: traheea, esofagul, pachetul vasculo-nervos al gatului, nervii recurenti, paratiroidele si ramura externa a nervului laringeu  superior.

Nervii recurenti, ramuri din vagi, sunt situati in santul traheo-esofagian (cel drept fiind mai anterior) si sunt in raport intim cu marginea postero-interna a lobilor tiroidieni. Exista variante anatomice multiple a dispozitiei recurentilor; de aceea fiecare caz trebuie considerat ca fiind particular. Lezarea lor in timpul disectiei chirurgicale determina paralizia corzilor vocale, cu disfonie (cand leziunea este unilaterala) sau insuficienta respiratorie acuta – asfixie (in leziunile bilaterale), necesitand traheostomie permanenta. 

Ramura externa a nervului laringeu superior coboara pe marginea inferioara a muschiului constrinctor inferior a faringelui, fiind in raport cu artera tiroidiana superioara si polul superior al glandei si inerveaza muschiul crico-tiroidian.

Paratiroidele, in numar de patru, sunt glande ovoidale sau lenticulare de culoare brun- galbuie, cu un diametru intre 3 si 12 mm, in contact cu marginea postero-interna a lobilor tiroidieni. Detaliile anatomice vor fi studiate in continuare.

Histologia glandei tiroide

Microscopic, tiroida este formata din foliculi (acini glandulari), grupati in lobuli delimitati prin tesut conjunctiv cu vase si nervi. Foliculii sunt sferici sau ovalari  si sunt delimitati de tireocite care in mod normal sunt celule cuboidale; in hiperfunctie acest epiteliu devine cilindric, iar in hipofunctie este aplatizat. Acinii contin coloid, cu continut ridicat de iod. Aspectul microscopic variaza cu varsta, foliculii avand un continut redus de coloid in copilarie si la batranete.

Articole Similare:

Ultima actualizare: vineri, 29 martie, 2013, 13:38 Afisari: 134

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile necesare sunt marcate *