Prima Pagina » Sanatate A-Z » Gastroenterologie » Ascita la Pacientii Dializati

Ascita la Pacientii Dializati

Incidenta ascitei la pacientii dializati es­te mai mica de 5%.

Exceptand cazurile in care etiologia este evidenta (poliserozite, tu­berculoza peritoneala, ciroza hepatica, insu­ficienta cardiaca dreapta, pericardita constrictiva, sindrom nefrotic) sau afectiuni aso­ciate ale bolnavului dializat, ascita a fost descrisa ca o complicatie greu tratabila a dializei, cu etiologie obscura, cunoscuta sub numele generic de ascita idiopatica a dializatului. Numai in 15% din cazuri apare o eti­ologie clara a ascitei asa cum este prezentat mai jos:

  • Ciroza hepatica cu hipertensiune portala
  • Sindromul Budd Chiari
  • Compresia de vena cava inferioara
  • Insuficienta cardiaca congestiva
  • Insuficienta tricuspidiana
  • Pericardita constrictiva
  • Sindromul nefrotic
  • Hipotiroidia
  • Pancreatitele
  • Peritonita tuberculoasa
  • Carcinomatoza peritoneala
  • Ascita idiopatica al dializatului

Se remarca aparitia ascitei in absenta unor tulburari ale functionalitatii hepatice. Patogenic, excesul de fluide din organism pare sa aiba un rol important in formarea ascitei.

De regula, este vorba de exudat serocitrin, cu celularitate relativ scazuta, predomi­nant limfocitara, steril, fara celule maligne. Concentratia proteinelor este de 3,9-5,4g/dL.

De mentionat ca in lichidul de ascita din ciroze sau sindromul Budd Chiari, concen­tratia proteinelor este intre 0,3-2g/dl, in timp ce in ascita dializatilor, concentratia acestora este semnificativ mai mare. Raportul dintre concentratia proteinelor in lichidul de ascita si a proteinele serice este, in acest din urma caz, de 0,55.

Distribuirea intre compartimente a lichi­dului de ascita, cu progresie si regresie rapi­da, devine in mod particular vicioasa la dializatii cronic. De regula, apa totala, volumul plasmatic, presiunea venoasa centrala si pre­siunea hidrostatica capilara sunt crescute ina­inte de inceperea dializei. Presiunea splanhnica crescuta initiaza si intretine formarea li­chidului de ascita. Dializa, prin scaderea vo­lumului plasmatic, a presiunii venoase cen­trale si a presiunii hidrostatice capilare creaza conditii de inversare a gradientelor, cu mo­bilizarea edemelor periferice. Lichidul de as­cita se mobilizeaza insa cu multa dificultate sau poate chiar creste, el depinzand de suma presiunilor luate in calcul.

Dupa sfarsitul dializei, se produce ree­chilibrarea fortelor intre plasma, lichidul de edem si cel de ascita. Sechestrarea proteine­lor in lichidul de ascita va conduce la menti­nerea presiunii oncotice crescute a acestuia.

Intre dialize, apa totala creste din surse extrinseci sau intrinseci si ciclul se reia.

Dischoso sugereaza conceptul de over flow ascite (ascita de revarsare), a carei sem­nificatie ar fi de „valva de siguranta” pentru expansiune volemica la pacientul dializat hiperhidratat.

In afara factorilor hidrostatici, mai sunt implicate o serie de elemente cu rol etiopatogenic, cum sunt: permeabilizarea membra­nelor, responsabila si de revarsatele pleurale si pericardice (inca in studiu), variatiile ADH in cursul hemodializei si hiperparatiroidismul. Implicarea acestuia din urma are la baza corelatia puternica intre aparitia ascitei si a calcificarilor metastatice miocardice, chiar daca anatomo-patologic nu s-au depis­tat intotdeuna hipertrofii paratiroidiene.

Evaluarea clinica si etiologica a ascitei la dializati presupune obligativitatea paracente/ei si analiza biochimica, citologica si pe medii de cultura a lichidului, in functie de aspectul de transudat sau de e-xudat al lichidului, se poate realiza un algo­ritm de diagnostic, cu orientare practica efi­cienta. Cand toate posibilitatile etiologice din acest algoritm au fost excluse, se poate vorbi de ascita idiopatica a dializatului.

Practic, determinarea rolului dezechili­brului osmotic in patogenia ascitei se face prin implantarea” unui cateter peritoneal, cu recoltarea de lichid inainte si dupa 4 ore de dializa. in ambele esantioane, se masoara os-molaritatea. Tipica pentru dezechilibrul os­motic este o diferenta de osmolaritate mai m-ica de 12mOsm/kg intre cele doua lichide.

Tratamentul ascitei la bolnavul dializat difera in functie de etiologie. El se va adresa cauzelor, cu mijloace specifice de tratament. Tratamentul ascitei idiopalice presupune ca­teva modalitati terapeutice.

Modalitati de tratament in ascita idiopatica a dializatului:       

Ultrafiltrarea:

Ultrafiltrarea excesiva nu mobilizeaza lichidul de ascita in masura in care mobili­zeaza edemele sau amelioreaza insuficienta cardiaca congestiva. Ea se poate realiza pe o perioada de cateva saptamani, in asociere cu restrictie hidrica si cresterea numarului de dialize la 6-7 pe saptamana. Prezinta riscul hipotensiunii arteriale.

Ultrafiltrarea cu bicarbonat la temperatu­ra scazuta poate fi utila.

O alta posibilitate terapeutica ar fi inser­tia unui sunt Le Veen, cu drenarea continua a ascitei direct in circulatia venoasa. Necesi­ta aparatura si personal specializat pentru re­alizarea suntului.

Paracenteza evacuatorie:

Paracenteza evacuatorie nu este indica­ta decat daca lichidul este in cantitate foarte mare, deoarece ascita se reface rapid.

Instilatiile locale cu Triamcinolon:

Instilatiile locale cu Triamcinolon nu au dat rezultate satisfacatoare. Rezultate mai bune au fost comunicate de Erhen, Durokova si Herout, probabil datorita unei ultrafiltrari energice, combinata cu evacuarea asci­tei intre dialize, separarea proteinelor din li­chid, apoi dilutia in apa distilata apirogena si perfuzarea la urmatoarea dializa. Daca nici una din incercarile de trata­ment nu a dat rezultate, se poate inlocui he-modializa cu dializa peritoneala.

Dializa peritoneala:

Dializa peritoneala poate fi utilizata ca modalitate temporara sau permanenta de tra­tament al ascitei. Nu se vor scoate mai mult de 500-1000ml in plus pe ciclu dialitic, datorita riscului hipotensiunii arteriale. Folosi­rea solutiilor hipertone de dializa are avanta­jul mobilizarii simultane a edemelor, nu nu­mai a ascitei. De mentionat ca dializa perito­neala agraveaza hipoproteinemia preexisten­ta a pacientului.

 Transplantul renal:

Transplantul renal este cea mai eficien­ta metoda de tratament in ascita idiopatica de dializa, cu succes terapeutic in 100% cazuri.

Etiologia ascitei dializatilor, ca si a pericarditei la acesti bolnavi, ramane inca neelu­cidata. Este foarte posibil ca etiologia aces­tor doua complicatii sa fie comuna, manifes­tarea topografica diferita fiind determinata de reactivitatea organismului.

Articole Similare:

Ultima actualizare: joi, 10 noiembrie, 2011, 10:36

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile necesare sunt marcate *