Prima Pagina » Sanatate A-Z » Gastroenterologie » Boala Refluxului Gastro-Esofagian

Boala Refluxului Gastro-Esofagian

Boala Refluxului Gastro-Esofagian

Refluxul gastro-esofagian (R.G.E.) este un fenomen complex reprezentat de manifestarile clinice sau histopatologice produse de episoade de reflux acid si/sau alcalin. Este deci un sindrom fiziopatologic care traduce tulburari de motilitate si presiune ale sfincterului esofagian inferior (S.E.I.).

Studii manometrice si de pH au stabilit ca episoade de reflux se produc si la persoane normale cu o frecventa de 5-7 %, fiind considerat un reflux fiziologic, care se produce in timpul sau dupa mese, rareori in timpul somnului fara manifestari clinice. Acest fenomen se datoreste relaxarii S.E.I. ca raspuns la deglutitie sau chiar spontan.

Agresivitatea sucului gastric sau bilio-pancreatic asupra mucoasei esofagiene este importanta, determinand leziuni inflamatorii si complicatii severe. Nu trebuie confundat R.G.E. cu esofagita de reflux, pentru ca exista anumite situatii cand aceasta nu se produce, fenomen constatat endoscopic si fara semne clinice.

Cauze

Cauza determinanta a R.G.E. este necunoscuta intr-un numar important de cazuri. Acesta poate fi conditionat de prezenta tulburarilor de motilitate ale jonctiunii eso-cardiale sau de afectiuni ale organelor vecine si in mod special stomacul. Ulcerul gastro-duodenal este deseori incriminat deoarece secretia acida crescuta caracteristica leziunii, reprezinta un factor etiologic important.

Leziunile stenozante gastro-duodenale care determina cresterea presiunii intragastrice favorizeaza refluxul.

Hernia hiatala (H.H.) este considerata de multi autori ca fiind unul din factorii determinanti ai R.G.E.. Relatia patogenica intre hernia hiatala si reflux este imprecisa. Studiindu-se aceasta problema s-a constat ca un numar important de pacienti cu hernie hiatala, nu au reflux si nici esofagita.

Aparitia refluxului in aceste cazuri se datoreste scaderii sau modificarii presiunii S.E.I.. S-a constatat ca mentinerea unei presiuni ridicate la nivelul S.E.I. peste 12 mmHg nu se insoteste de reflux. In general refluxul este indus de cresterea brusca a presiunii abdominale, de marimea H.H. ca si de modificarile de presiune. H.H. creste vulnerabilitatea refluxului cand presiunea este scazuta. Interventiile chirurgicale care se adreseaza jonctiunii eso-cardio-tuberozitare (vagotomie, gastrectomiile, operatia Heller)  sunt insotite de R.G.E. in 30% din cazuri.

Obezii, ca si bolnavii purtatori de sonda nazo-gastrica pot prezenta reflux sau chiar esofagita.

Patogenic, R.G.E. sever cu consecinte esofagiene importante, se produce in cazul in care:

  • S.E.I. prezinta o relaxare tranzitorie in prezenta unei presiuni normale;
  • Reflux spontan, in cazul scaderii presiunii sfincteriene;
  • Cresterea pasagera a presiunii intraabdominale care modifica presiunea de repaus a sfincterului.

Consecintele refluxului sunt conditionate de: cresterea frecventei acestuia, a duratei de actiune si aparitia modificarilor structurale ale mucoasei esofagiene.

Majoritatea episoadelor de reflux se produc in momentul relaxarii tranzitorii a S.E.I., iar daca aceasta creste progresiv in intensitate, devine cel mai important mecanism de producere a R.G.E.. Rolul principal il joaca S.E.I. care constituie o bariera antireflux a jonctiunii eso-cardiale. Este o zona complexa a carei functionalitate este atribuita sfincterului de inalta presiune, pilierului diafragmatic drept, situatiei subdiafragmatice a esofagului, integritatii ligamentului freno-esofagian si mentinerii normale a unghiului Hiss.

Acest mecanism antireflux trebuie sa fie dinamic pentru a face fata numeroaselor circumstante care apar. Fiecare din elementele componente ale acestui complex indeplineste functii specifice.

Refluxul nu se produce daca elementele care mentin continenta gastro-esofagiana sunt integre. In mod normal presiunea de repaus este de 12-20 mmHg mai mare decat cea intragastrica ceea ce impiedica refluxul. Relaxarea produsa de deglutitie permite trecerea fluxului gastric care este repede trimis inapoi datorita aparitiei unor contractii peristaltice tertiare , astfel ca esofagul este liber de orice refluat. Eventualele mici cantitati care raman sunt neutralizate de actiunea salivei. Desi R.G.E. poate aparea ca urmare a numeroase mecanisme, fenomenul dominant este reprezentat de scaderea tonusului sfincterian reprezentat fie de o peristaltica scazuta, fie de o relaxare tranzitorie.

Refluxul determina inflamatia esofagului terminal care declanseaza un cerc vicios al carui rezultat este scaderea presiunii sfincteriene.

Clearance-ul acid esofagian este reprezentat de timpul in care mucoasa esofagiana ramane acidifiata si de capacitatea acestuia de a indeparta materialul refluat. Eficacitatea clearance-ului esofagian depinde de: peristaltica normala, actiunea neutralizanta a salivei si de gravitatie. In cazul in care functionalitatea acestor elemente este perturbata din diverse motive, apar tulburari de motilitate, actiunea salivara scade, gravitatia este absenta, activitatea S.E.I. este modificata iar R.G.E. se accentueaza.

Cresterea presiunii intraabdominale, a volumului stomacului, prezenta distensiei, vor influenta negativ clearance-ul esofagian.

Refluxul duodeno-gastro-esofagian  este determinat de incompetenta pilorului sau absenta acestuia ca urmare a unor interventii chirurgicale (rezectii gastrice, piloroplastie etc.).

Refluxul duodeno-gastro-esofagian implica un refluat al carui pH>7 ce contine bila sau alti constituenti ai sucului duodenal. Refluxul acid si alcalin determina o boala severa deoarece pe langa acid, unele enzime pancreatice (tripsina, lipaza, carboxipeptidaza) sunt activate, actiunea asupra mucoasei esofagului fiind importanta cu determinarea de modificari epiteliale si aparitia esofagitei de reflux. Ingestia de alimente cu pH>7, prezenta obstructiilor esofagiene insotite de staza salivara, accentueaza alcalinitatea si influenteaza negativ functionalitatea sfincteriana.

Semne clinice

Semnele clinice ale bolii de reflux sunt variabile. Exista forme asimptomatice, iar pacientii se prezinta cu una din complicatiile refluxului fara a putea preciza boala si forme simptomatice cu aspect caracteristic: pirozis, regurgitatii, dureri toracice, disfagie.

Pirozisul este definit ca o arsura retrosternala de intensitate variabila situat de obicei pe linia mediana. Bolnavul isi poate preciza cu aproximatie locul unde apare jena. Fenomenul se instaleaza la scurt timp dupa mese cand pacientul se ridica sau se afla in decubit dorsal. Are o evolutie sinuoasa si durata ondulanta. Fenomenul se datoreste stimularii acide a terminatiilor nervoase senzoriale care la nivelul epiteliului esofagian sunt protejate de un invelis impermeabil care sub actiunea fluxului acid isi pierd aceasta proprietate.

Regurgitatia consta in reintoarcerea continutului gastric si/sau esofagian la nivelul faringelui. Se distinge de varsatura prin absenta senzatiei de greata, a efortului de voma si contracturilor abdominale. Daca continutul ajunge la nivelul faringelui, pacientul simte gustul acru sau amar dupa cum acesta este acid sau alcalin.

Durerea toracica poate fi asociata cu pirozisul sau nu. Sediul este in regiunea epigastrica cu iradiere ascendenta urmand directia refluxului. Apare mai frecvent noaptea cand bolnavul doarme, trezindu-l. cresterea brusca a presiunii abdominale ca si consumul unor alimente (dulciuri, miere, ape minerale gazoase etc.) poate declansa acest fenomen. Uneori durerea poate avea aspect de criza anginoasa fara a prezenta modificari EKG.

Disfagia apare in 30% din cazuri ca urmare a instalarii unei stenoze peptice, a disfunctiei peristaltice sau prezentei cancerului esofagian care denota o evolutie avansata a bolii; alteori se instaleaza fara nici un motiv.

Odinofagia este prezenta in esofagita severa cu ulceratii.

Hipersalivatia este un simptom reflex determinat de prezenta R.G.E..

Manifestari respiratorii. Sunt consecinta aspiratiei unor cantitati mici de reflux acid in arborele bronsic determinand fenomene de astm, tuse nocturna, pneumopatii, wheezing, dispnee. Pot aparea fenomene de laringita, faringita, fiind dificil de stabilit relatia care exista intre reflux si aceste manifestari. Semnele mentionate se produc fara existenta de leziuni faringo-esofagiene.

Diagnostic

Examenul radiologic:

Este efectuat de rutina si poate depista tulburari de contentie a complexului eso-cardial. Examenul cu substanta baritata in pozitie Trendelenburg, arata o reintoarcere a acestuia din stomac in esofag, ce poate ajunge pana la bifurcatia traheei sau chiar gura esofagului. Substanta poate fi repede evacuata in stomac ca urmare a aparitiei undelor de contractie peristaltice sau, din contra, sa stagneze o perioada variabila de timp dupa care poate fi evacuata in stomac. Radiografia cu dublu contrast este un examen mult mai fidel. Acest examen este util pentru evaluarea functiei contractile a esofagului si pentru depistarea de inele sau stricturi ale conductului. Pliurile mucoasei sunt ingrosate ca urmare a prezentei procesului inflamator consecutiv refluxului; cardia este beanta iar esofagul hipoton.

Esofagoscopia:

Este metoda cea mai utila, care evidentiaza modificarile mucoasei esofagiene determinate de refluxul acid si/sau alcalin. Stabileste gradul de evolutie a leziunilor mai ales in esofagitele incipiente (grd. I si II), ceea ce examenul baritat nu o poate face. Mucoasa esofagiana este congestiva, friabila, cu mici ulceratii superficiale. In formele avansate acestea devin profunde, longitudinale, de dimensiuni variabile iar peristaltica esofagiana este redusa.

Examenul endoscopic permite: diagnosticul de reflux, cuantifica cantitatea acestuia, determina consecintele asupra mucoasei esofagiene permitand efectuarea de biopsii excluzand sau confirmand diagnosticul de cancer.

Scintigrafia esofagiana:

Permite cuantificarea refluxului, este utila pentru diagnostic si urmareste rezultatele tratamentului chirurgical.

pH – metria:

Monitorizarea pH-ului in esofagul inferior pune in evidenta refluxul, fiind o metoda sensibila. Tehnicile folosite permit masurarea cu acuratete a volumului refluat, a frecventei episoadelor de reflux si timpul de producere.

Diagnosticul diferential

Desi simptomatologia clinica si constatarile endoscopice sunt caracteristice, R.G.E. trebuie diferentiat de alte maladii esofagiene in care refluxul este prezent:

  1. Achalazia – tabloul clinic este dominat de disfagie a carui evolutie este lunga si cu caractere clinice caracteristice. Examenul radiologic pune in evidenta o ingustare a regiunii eso-gastrice cu dilatarea esofagului supraiacent si imposibilitatea relaxarii segmentului stenozat la examenul manometric.
  2. Cancerul esofagian – tabloul clinic este dominat de disfagie si durere; este diferentiat prin examenul radiologic si mai ales prin biopsie endoscopica.
  3. Hernia hiatala – nemanifesta clinic este o descoperire radiologica.
  4. Diverticulul esofagian –  prezinta odinofagie, regurgitatii iar examenul radiologic pune in evidenta punga diverticulara.
  5. Bolile biliare, ulcerul peptic si tulburarile motorii esofagiene pot determina sau sunt consecinta refluxului.
  6. Deosebit de importanta este diferentierea durerii toracice de angina pectorala . Existenta unei boli coronariene este un element care necesita efectuarea unei electrocardiograme inainte  de a incepe explorarea eso-gastrica. Durerea toracica poate fi suspicionata prin caracterul sau ondulant, este insotita de disfagie si de regurgitatii, diferentiind-o de durerea anginoasa. Durerea anginoasa este situata median sau lateral, cu iradiere in brate, declansata de efort cu aspect clinic de gheara care cedeaza la tratament coronarodilatator. Durerea toracica cedeaza la antiacide.

Articole Similare:

Ultima actualizare: miercuri, 27 martie, 2013, 12:40 Afisari: 146

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile necesare sunt marcate *