Prima Pagina » Sanatate A-Z » Gastroenterologie » Bolile Asociate Infectiei cu H. pylori

Bolile Asociate Infectiei cu H. pylori

Bolile Asociate Infectiei cu H. pyloriRolul H. pylori in patologia gastroduodenala este indiscutabil. La adult, ea este implicata in etiologia a circa 90% din cazurile de gastrita cronica, 88-100% din UD, 58-100% din UG si 46-98% din adenocarcinoamele gastrice non-cardiale (CG), precum si o proportie necunoscuta dintre limfoamele gastrice de tip MALT („mucosa associated lymphoid tissue”). Desi exista un consens general in ceea ce priveste localizarea H. pylori la nivelul mucoasei gastrice, bacteria a fost inclusa printre agentii etiologici ai unor boli hepatice si extradigestive. Explicatia ar consta in migrarea unor componente ale bacteriei in afara tractului gastrointestinal si in prezenta unui RI sistemic, capabil sa produca modificari patologice la distanta.

Boli ale tractului gastrointestinal

Gastrita acuta si cronica:

Gastrita acuta si cronica – este prima manifestare caracteristica coplexului de modificari induse de H. pylori. Ea apare de obicei inca din copilarie, si consta mai ales in modificari histologice la nivelul mucoasei gastrice, care au fost descrise anterior. In legatura cu dezvoltarea gastritei trebuie precizate un fapt deosebit de important: afectarea este diferita, in functie de virulenta tulpinii, eficacitatea mecanismelor de aparare ale gazdei, momentul achizitiei infectiei, patologia asociata etc.

Infectia cu H. pylori va fi localizata antral in marea majoritate a cazurilor. Exista insa situatii in care procesul gastritic intereseaza de la inceput intreaga mucoasa gastrica (antrala si parietala):

  • masa celulelor parietale (determinata genetic) este scazuta;
  • sistemul imun este deprimat;
  • malnutritie;
  • prezenta altor boli care induc scaderea aciditatii gastrice;
  • infectii gastrointestinale concomitente;
  • achizitia infectiei la o varsta foarte mica.

In toate aceste cazuri gastrita acuta cu H. pylori se manifesta ca o pangastrita, iar evolutia spre atrofia mucoasei gastrice si malignizare este accelerata.

Ulcerul peptic:

Ulcerul peptic este unanim recunoscut faptul ca infectia cu H. pylori favorizeaza aparitia, virulenta si recurenta ulcerului si ingreuneaza tratamentul. Cum exista mai multe imunotipuri bacteriene cu patogenitate foarte diferita, se considera ca asocierea dintre ulcer si H. pylori nu este obligatorie. Ea depinde de predispozitia genetica, starea de sanatate a organismului, factorii exogeni asociati si mai ales de virulenta tulpinilor infectante.

Aprofundarea mecanismelor de patogenitate ale gastritelor determinate de H. pylori a oferit o explicatie pentru diferenta de secretie acida implicata in ulcerul gastric si in cel duodenal, in conditiile in care infectia se asociaza in mod frecvent cu cele doua patologii.

In cazul ulcerului duodenal localizarea predominanta a gastritei cronice active este zona antrala, in timp ce corpul gastric care contine glandele raspunzatoare de secretia acida ramane neafectat. Inflamatia antrumului influenteaza secretia factorilor responsabili de stimularea secretiei acide, astfel incat aceasta este accentuata, si in combinatie cu duodenita activa realizata prin colonizarea duodenului de catre H. pylori, duce la aparitia ulceratiilor. Asocierea UD – H. pylori a fost pusa sub semnul intrebarii de catre unii autori datorita existentei UD in absenta infectiei. Au fost emise mai multe posibile explicatii:

  • folosirea AINS, antibioticelor sau antiacidelor– cel mai important factor;
  • fumatul – este un cofactor implicat in patogenia UD;
  • rasa – UD fiind mai putin frecvent la rasa alba;
  • alte boli: sindromul Zollinger-Elison, boli sistemice grave;
  • boli proprii ale mucoasei duodenale (boala Crohn, amiloidoza, sarcoidoza, parazitoze, limfom).

Nu pot fi excluse reactiile fals negative – posibile, deoarece nici o metode nu are o sensibilitate de 100%. Existenta UD idiopatic este greu de afirmat, deoarece este dificil de exclus consumul ilicit de AINS si antibiotice sau alte boli rare.

Majoritatea ulcerelor gastrice sunt asociate fie cu infectia cu H. pylori, fie cu consumul de AINS.Ulcerele gastrice asociate infectiei sunt consecinta unei pangastrite active, aparand de obicei in conditii de hipoaciditate. H. pylori distruge celulele epiteliale prin vacuolizare, scade capacitatea lor secretorie de mucus si perturba mecanismele de adezivitate intercelulara. La acestea se adauga leziunile oxidative produse de radicalii liberi si enzimele eliberate de celulele activate ale sistemului imun. Mucoasa se exfoliaza progresiv si devine vulnerabila la agresiunea peptica, aparand eroziuni epiteliale. Ulcerele gastrice H. pylori -pozitive sunt predominant localizate la nivelul micii curburi (locul de confluare intre epiteliul antral si cel corporeal). Acest fenomen nu a fost complet explicat, dar se presupune ca zona de tranzitie poate avea o instabilitate intrinseca.

Studiile endoscopice efectuate au aratat ca dupa eradicarea completa a H. pylori recurenta ulcerului peptic la 12 luni scade de la 60% la 15%.

Cancerul gastric:

Cancerul gastric (adenocarcinomul de tip intestinal) – prima ipoteza privind asocierea H. pylori cu CG a fost emisa de Forman si col., in 1990. In etapa ulterioara, studii efectuate in Columbia, Peru si Mexic – zone cu o frecventa mare a CG – au relevat ca aproape toti pacientii erau infectati. Date mai recente indica cresteri importante (de 9 ori) ale riscului de adenocarcinom gastric de tip intestinal, iar prezenta Ac anti cagA sau vacA este independent asociata cu riscul ce CG la persoanele sub 65 de ani. Asocierea ar putea fi subestimata, pentru ca gastrita cronica atrofica care precede CG ar putea determina eliminarea H. pylori, evoluand ulterior pe cont propriu.

Relatia CG – H. pylori este una indirecta, prin intermediul gastritei atrofice: CG urmeaza gastritei atrofice, rezultat al infectiei cronice cu H. pylori. De remarcat este faptul ca in momentul diagnosticarii CG, este putin probabila persistenta infectiei, avand in vedere ca H. pylori supravietuieste si se multiplica in mod optim intr-un mediu acid.

Ca si in cazul altor leziuni, procesul de carcinogeneza este initiat si mentinut datorita modificarilor locale determinate de raspunsul imun al gazdei. Au fost propuse si demonstrate numeroase mecanisme prin care infectia cronica cu H. pylori poate evolua spre adenocarcinom gastric:

1. Cresterea secretiei de gastrina – care stimuleaza angiogeneza, proliferarea celulelor canceroase, si are proprietati antiapoptotice;

2. Activarea sistemelor enzimatice:

– COX2 are mai multe efecte procancerigene:

  • stimuleaza proliferarea celulara,
  • inhiba apoptoza,
  • induce angiogeneza,
  • are efect mutagenic direct.

– NOSi poate promova carcinogeneza prin:

  • activarea transcriptiei (via NF-kB, AP1),
  • promovarea angiogenezei,
  • lezarea oxidativa a ADN,
  • impiedicarea repararii ADN,
  • disfunctii ale apoptozei,
  • activarea protooncogenelor.

3. Perturbarea mecanismelor reglatoare ale ciclului celular:

  • supresia sau chiar mutatia genei p53, principalul factor de control antineoplazic;
  • reactivarea telomerazei – enzima care asigura imortalitatea celulei tumorale.

4. Productia de NH4+ – care actioneaza ca promotor al carcinogenezei.

5. Scaderea nivelurilor vitaminelor C, E si β-carotenilor din mucoasa gastrica, importanti factori antioxidanti cu rol protector.

Un studiu prospectiv din ultimii ani a demonstrat ca 3% din pacientii adulti infectati cu H. pylori au evoluat spre cancer gastric in decurs de numai 8 ani Riscul a fost crescut la bolnavii cu metaplazie intestinala sau gastrita atrofica. Asocierea dintre CG si H. pylori este astfel sustinuta atat de dovezile epidemiologice (pana la 98% din pacientii cu CG au fost pozitivi) cat si de descoperirea mecanismelor fiziopatologice implicate. Ca urmare, inca din 1994 OMS a declarat H. pylori drept agent carcinogen de ordinul I.

Limfomul gastric:

Conform studiului GASTRO – UPDATE 1998, datele epidemiologice, anatomopatologice si experimentele efectuate pe animale de laborator certifica in unanimitate H. pylori ca agent etiopatogenic in aparitia si dezvoltarea limfomului MALT (mucosa-asociated lymphoid tissue). Conform rezultatelor obtinute pe coloratii HE si Giemsa, precum si prin imunohistologie, pacientii in stadiul EH (afectare limitata la mucoasa si submucoasa) au prezentat o rata a infectarii mai mare decat cei in stadii mai avansate. De asemenea, s-a remarcat ca limfoamele cu grad mic de malignizare prezinta in numar mai mare o asociere cu infectia decat cele cu potential ridicat de malignitate. Tulpinile de H. pylori cagA+ sunt in mod clar asociate cu limfoamele de tip MALT. In unele cazuri, din pacate izolate, autorii au indicat ca eradicarea infectiei poate duce la succese deosebite ale regresiei limfoamelor.

Boli cronice ale sistemului hepatobiliar

Se acumuleaza un numar tot mai mare de argumente privind posibilitatea ca H. pylori sa ajunga la nivelul ficatului si tractului biliar. Nu este insa clar daca bacteria colonizeaza aceste situsuri sau ajunge aici in mod intamplator. Exista unele dovezi privind posibilitatea ca unele componentele ale bacteriei sa penetreze mucoasa si sa ajunga in sange. S-au emis o serie de ipoteze privind calea urmata de microorganism intre mucoasa gastrica si ficat/cai biliare:

  • prin sangele portal;
  • prin sfincterul Oddi;
  • prin anastomozele entero-biliare;
  • prin intermediul monocitelor.

Litiaza biliara:

De mult timp au fost evidentiate bacterii spiralate in bila si mucoasa vezicii biliare, fara a se preciza specia de care apartin. Cercetari mai recente au relevat ca majoritatea pacientilor infectati au prezentat Ac anti H. pylori in bila, iar unii din ei Ag si ADN bacterian. De asemenea, s-a observat ca in medii asemanatoare bilei, H. pylori manifesta o mare aderenta pentru colesterol. Toate aceste cosntatari arata drept posibila prezenta H. pylori la nivelul colecistului sau arborelui biliar.

Avand in vedere ca prezenta Ig sau a unor particule bacteriene in bila constituie un promotor pentru calculi, s-a emis ipoteza ca H. pylori poate fi un cofactor sau un alt factor de risc pentru litiaza biliara. Cu toate acestea, asocierea nu a fost sustinuta si de criteriile epidemiologice, prevalenta infectiei nefiind diferita la cei cu litiaza biliara fata de martor. Rolul H. pylori in patogenia litiazei biliare ramane sa fie stabilit.

Bolile hepatice cronice:

Bolile hepatice cronice (hepatita cronica, ciroza hepatica, carcinomul hepatocelular) – primele evidente ale asocierii lor cu H. pylori au fost de ordin epidemiologic. S-a observat ca prevalenta UD este semnificativ mai mare la pacientii cu ciroza hepatica (7,8%) comparativ cu cei necirotici (2,2%) – fara ca frecventa UD sa se coreleze cu gradul hipertensiunii portale. Exista date contradictorii privind prevalenta infectiei cu H. pylori la pacientii cirotici, cele mai multe studii aratand o crestere a acesteia.

Cercetarile efectuate pe animale de experienta au stabilit ca H. pylori, H. hepaticus si H. bilis pot produce hepatita cronica la soareci, iar H. hepaticus determina malignizarea printr-o toxina care poate fi secretata si de H. pylori. Mai mult, exista rapoarte privind izolarea a diferite specii de Helicobacter (inclusiv H. pylori) din diverse leziuni maligne ale ficatului la om.

Toate aceste date sustin o posibila implicare a infectiei cu specii ale genului Helicobacter in patogenia bolilor hepato-biliare cronice. Ramane de stabilit daca H. pylori poate coloniza epiteliul cailor biliare sau se poate cantona la nivel hepatic, ori identificarea sa la acest nivel reprezinta un factor aleatoriu si tranzitoriu.

Boli extradigestive

Bolile cardiovasculare:

Unele teorii sustin interventia unor agenti biologici in etiopatogenia procesului aterosclerotic. Microorganismele banuite a fi implicate in procesul de ateroscleroza sunt Chlamydia pneumoniae, H. pylori, virusul hepatitei virale A, virusul citomegalic si virusurile herpetice 1 si 2.

Un studiu european efectuat pe un numar foarte mare de cazuri (peste 50.000) a relevat ca ulcerul peptic (gastric sau duodenal) este de 5 ori mai frecvent la pacientii cu stenoza arterei coronare stangi intre 40 si 59 de ani si de 6 ori mai frecvent la cei cu stenoza pe arterele iliaca sau femurala. Aceste date se adauga unora mai vechi care aratau ca 85% din arterele gastrice ale celor operati pentru UD prin tehnica Bilroth II au avut stenoze semnificative similare cu cele aterosclerotice.

La o evaluare ulterioara, s-a constatat ca prevalenta tulpinilor cagA+ ale H. pylori a fost semnificativ statistic mai mare la cei cu boala cardiaca ischemica si cu IMA, asocierea fiind independenta de prezenta altor factori de risc. Mai mult, asocierea H. pylori cagA+ cu ateroscleroza a fost demonstrata printr-un studiu prospectiv, fara a lua in calcul si alti factori de risc. De asemenea, desi prevalenta infectiei cu H. pylori nu se coreleaza cu nivelurile TA sau lipidelor serice, frecventa tulpinilor cagA+ este mai mare la pacientii cu boli cardiovasculare decat la pacientii din lotul de control, iar scorul tulburarilor ECG este semnificativ mai mare la pacientii infectati.

Toate aceste date epidemiologice au impus efectuarea de studii moleculare care sa ateste interventia H. pylori in procesul de aterogeneza. Rezultatele au fost relativ edificatoare. Astfel, desi genomul H. pylori nu a fost detectat in placa aterosclerotica (spre deosebire de cel al C. pneumoniae), s-a observat ca unele Ag ale miofibroblastilor din placa reactioneaza incrucisat cu Ag ale bacteriei, ceea ce evoca un posibil rol activator/destabilizator al infectiei cu H. pylori asupra placii aterosclerotice. Mecanismele posibile constau in:

  • scaderea refacerii normale a tesuturilor subintimale;
  • actiunea ca factor suplimentar de agresiune asupra peretelui vascular;
  • accelerarea procesului de formare a placii aterosclerotice prin activarea monocitelor si cresterea mediatorilor proinflamatori, in cadrul raspunsului inflamator sistemic;
  • prezenta Ac anti hsp 60 („heat shock proteins”) care reactioneaza incrucisat cu Ag din placa;
  • scaderea nivelului de molecule antioxidante din plasma;
  • hiperhomocisteinemia datorata scaderii absorbtiei de vitamina B12.

Implicarea H. pylori in patogeneza bolilor cardiovasculare este inca pusa sub semnul intrebarii, ramanand a fi demonstrata ulterior. Exista totusi o certitudine – aceea ca rolul major in aceasta posibila implicare il au tulpinile care poseda gena cagA.

Bolile autoimune:

Mecanismele interventiei H. pylori in bolile autoimune pot fi:

  • declansarea unei boli subclinice;
  • accelerarea progresiei unei boli anterioare;
  • producerea de autoanticorpi (anti Lex, hsp 60, Na+/K+-ATP-aza);
  • activarea si intretinerea unui RI inflamator sistemic.

Asocierea are la baza mai ales criterii epidemiologice, iar in unele cazuri chiar terapeutice (un studiu raporteaza ca 19% din pacientii cu sindrom Raynaud s-au vindecat prin eradicarea infectiei, fiind de asemenea implicate tulpinile de tip I (cagA-pozitive si vacA-secretante).

Boli respiratorii:

H. pylori a fost considerata implicata in patogenia unor boli respiratorii, fara ca rolul sau sa fie suficient demonstrat. Retine totusi atentia un raport in care H. pylori a fost identificata in 28 din 32 de cazuri in stomacul, traheea si plamanii unor copii decedati prin SIDS (sudden infant death syndrome).

Articole Similare:

Ultima actualizare: luni, 26 noiembrie, 2012, 17:04

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile necesare sunt marcate *