Prima Pagina » Sanatate A-Z » Chirurgie Generala » Cancerul Esofagian

Cancerul Esofagian

Cancerul Esofagian

Cancerul esofagian reprezinta 7% din totalitatea cancerelor digestive si 2% din cancere in general. Se intalneste mai frecvent la sexul masculin intre 50-60 ani si se situeaza pe locul patru dupa cancerul de plaman, colon si stomac. Evolueaza mult timp asimptomatic, aparitia semnelor clinice ale sindromului esofagian fiind tardiva, reprezentand un stadiu putin accesibil tratamentului chirurgical.

Progresele incontestabile tehnice, endoscopice ca si utilizarea din ce in ce mai frecventa a radio- si chimioterapiei, au permis in unele cazuri rezultate terapeutice nesperate. Cu toate acestea tratamentul nu a reusit sa influenteze prognosticul si supravietuirea.

Singura metoda pentru imbunatatirea supravietuirii o reprezinta diagnosticul precoce, care se impune mai ales in zonele endemice (Asia, Africa, S.U.A. etc). Frecventa scazuta a acestei localizari tumorale in zonele ne-endemice, constituie un obstacol in definitivarea unor metode de screening.

Epidemiologie

Studiul frecventei tumorilor esofagiene maligne, distributia geografica, evolutia in timp, au permis orientarea etiologica si luarea unor masuri de prevenire a bolii.

Incidenta maxima a cancerului esofagian este variabila de la o regiune la alta, de la o tara la alta si o etnie la alta. Este frecvent intalnit in China, Iran, litoralul Marii Caspice, Afganistan, in aria numita “centura asiatica a cancerului esofagian”. Este de asemena frecvent in Transkey – Africa de Sud, Scotia, Franta si S.U.A.. In zonelede incidenta maxima (Marea Caspica) este afectat mai ales sexul feminin: 263/100000 locuitori.

Etiologie

Cauza determinanta este necunoscuta, dar studiile epidemiologice efectuate in timp si spatiu au aratat ca exista variatii de sex si rasa, ceea ce sugereaza existenta unor factori etiologici multipli, de mediu, de comportament sau genetici, variabili de la o zona la alta . Exista astfel o stransa legatura intre ingestia unor substante prezente in alimentele solide sau lichide (apa, alcool, tutun, nitrozamine, hipovitaminoze), care pot genera aparitia cancerului.

Se descriu factori favorizanti exogeni si endogeni.

Factorii exogeni:

Alcoolul – rolul acestuia a fost sugerat de catre Craver in 1930 si confirmat apoi prin numeroase studii. Exista etiologic o relatie doza – efect intre consumul de alcool si riscul aparitiei cancerului. Acest risc este descris pentru toate tipurile de bauturi alcoolice, dar nu s-a putut preciza care dintre ele ar crea aceasta susceptibilitate. Mecanismele prin care alcoolul ar determina cancerul este ipotetic; se sugereaza ca acesta actioneaza prin intermediul metabolitului sau esential – acetaldehida – care este un carcinogen. Prin actiunea sa de solvent, aceasta faciliteaza patrunderea la nivelul mucoasei esofagiene a altor carcinogene.

Tutunul este un factor de risc independent. Riscul este cu atat mai mare cu cat cantitatea consumata este mai mare. Benamouzieg arata ca in Transkey consumul in pipe artizanale se asociaza cu un risc de cancer de 20 de ori mai mare decat in populatia obisnuita. Acest risc pare a fi legat de prezenta nitrozaminelor in produsii de combustie a tutunului si in special N-nitroso-nornicotina, N-nitroso-anabasina etc. Aceste substante sunt puternic cancerigene, determinand experimental cancer esofagian la sobolan, hamster.

Asocierea alcool-tutun – studiile epidemiologice au demonstrat ca asocierea acestor doua toxice creste incidenta cancerului esofagian fara a se putea preciza mecanismul. Se presupune ca alcoolul determina modificari ale mucoasei esofagiene rezultand o susceptibilitate la actiunea substantelor cancerigene pe care tutunul le aduce. Acest mecanism este sugerat de frecventa cancerului esofagian in Europa si S.U.A. unde 90% dintre pacientii cu cancer esofagian sunt consumatori de alcool si tutun. Ca urmare, este posibil a se preveni aceasta boala printr-o politica sanitara corecta. In zonele cu maxima incidenta, in Asia Centrala si Orientala, aceste toxice joaca un rol minor in etiologie.

Factorii nutritionali:

La populatiile afectate de cancer esofagian s-a constatat o scadere importanta a nivelului vitaminelor A, B, C si mai ales a riboflavinei. Lipsa acesteia determina alterari ale epiteliului scuamos transformandu-l intr-o stare precanceroasa si creste in acelasi timp susceptibilitatea la carcinogene.

Nitrozaminele sunt substante puternic cancerigene fapt dovedit experimental. Substante ca N-nitroso-dietilamina sau N-nitroso-dimetilamina sunt cele ce determina cancerul esofagian experimental. Consumul excesiv de alimente bogate in nitriti, care se transforma in nitrozamine, (peste afumat, conserve artizanale), unele substante folosite pentru conservarea laptelui determina o concentratie crescuta a acestor compusi influentand rata de aparitie a cancerului esofagian.

Virusul papilomului esofagian uman a fost recunoscut ca agent etiologic al leziunilor papilare scuamo-proliferative, fiind posibil prezent in dezvoltarea unor leziuni canceroase.

Factorii endogeni:

Tylosisul sau keratodermita palmo-plantara ereditara este o afectiunne transmisa autosomal. Afectiunea este foarte rara dar cei afectati de aceasta boala fac cancer esofagian in proportie de 100%. Asocierea tylozei cu cancerul esofagian este cunoscuta sub numele de sindromul Howel-Evans si a fost descris prima data in regiunea Liverpool.

Maladia celiaca – riscul de aparitie al cancerului esofagian este de 12 ori mai mare decat la populatia obisnuita, prin lipsa vitaminelor B12, A, C, K si a zincului, fierului si acidului folic.

Leziunile precanceroase:

Esofagita cronica este caracterizata prin prezenta unui infiltrat inflamator al mucoasei si submucoasei, cu modificari vasculare si polimorfisme celulare; constituie un risc important mai ales in formele endemice (China, Iran, Africa de Sud).

Staza esofagiana – reprezinta un risc crescut pentru aparitia cancerului esofagian ca urmare a iritatiei permanente a endoteliului de catre lichidele stagnante; acesta se transforma displazic sub actiunea unor substante cancerigene.

Conditii precanceroase:

Sindromul Plummer-Vinson, achalazia, esofagita caustica, diverticulul Zenker si esofagul Barrett sunt stari care faciliteaza dezvoltarea cancerului de esofag.

Anatomie patologica

Cancerul epidermoid:

Cancerul epidermoid reprezinta cea mai frecventa forma de tumora maligna a esofagului – 90% si 70% din totalitatea cancerelor digestive. Se intalneste cu predilectie la sexul masculin intre 50 si 60 ani.

Factorii etiologici sunt cei cunoscuti, cu o mentiune pentru cancerul produs pe endobrahiesofag, a carui evolutie este asimptomatica si grava. Examenul clinic, dar mai ales endoscopic, a permis in numeroase cazuri un diagnostic mai precoce si a identificat formele superficiale de cancer epidermoid, care beneficiaza de un tratament chirurgical eficace.

Este un cancer radio- si chimio- sensibil, ceea ce permite reducerea importanta a volumului tumoral sperandu-se intr-o cura chirurgicala. Biopsia experimentala arata ca aceste tratamente preoperatorii trebuie facute corect si impreuna, deoarece se potenteaza, avand efect benefic.

Anatomic, intr-un numar important de cazuri examenul constata o tumora care practic este inoperabila. In 58% din observatii tumora este sub 5 cm, intre 5-10 cm se intalneste la 39% din subiecti, iar tumorile peste 10 cm sunt rare (10%). Tumora poate fi localizata pe un perete sau sa devina circumferentiala. Posibilitatea localizarilor multiple este mult mai frecventa decat se cunostea. Asocierea cancerului esofagian cu tumori cervico-faciale este un fapt dovedit si bilantul preoperator trebuie sa aiba in vedere acest fenomen. Din punct de vedere anatomic, caile aero-digestive superioare si esofagul constituie o unitate histologica a mucoasei, iar tumopra cea mai frecventa este cancerul epidermoid; asocierea cancerului O.R.L. si esofagian poate sa se prezinte sub forma cancerelor multiple care pot fi separate intre ele prin mucoasa de aspect normal. Aparitia in timp a acestor tumori poate fi sincrona, metacrona, sau simultane. Studii multicentrice privitor la aceasta asociere a cancerului evalueaza o frecventa de 6-23%.

Macroscopic se descriu:

  1. Forma ulcero-vegetanta – cea mai frecventa (60%); apare ca o masa conopidiforma cu suprafata neregulata, care prezinta in zona centrala o ulceratie necrotica, hemoragica la atingere, care infiltreaza peretele si pe care il poate depasi.
  2. Forma ulcerata (20%), are aspectul unui crater cu fundul necrotic, deseori circumferential . Akiyama considera ca exista doua forme distincte:
  3. ulceratii regulate cu marginile tumorii netede si ridicate – sunt forme rar intalnite, cu prognostic mai bun;
  4. forme ulcerative neregulate, cu limite greu de precizat, cu metastaze ganglionare timpurii si cu o rata de supravietuire mica.
    1. Forma infiltrativa, stenozanta, (10%) se prezinta ca o infiltratie difuza a peretelui, frecvent circumferential, care ingroasa peretele si determina stenoza prin diminuare lumenului esofagian.
    2. Forma ulcero-infiltrativa asociaza caracteristicle celor doua tipuri mentionate.
    3. Forma superficiala – sunt leziuni ce nu depasesc submucoasa si corespund tumorilor denumite “carcinom precoce” sau “early cancer”. In clasificarea TNM sunt stadializate Tis (in situ). Volant  considera leziunile displazice (clasic considerate ca stari precanceroase), ca fiind neoplazii intra-epiteliale. Au in general, un prognostic bun, desi chiar si in acest stadiu timpuriu (tumora limitata la mucoasa si submucoasa) pot exista metastaze ganglionare. Studii amanuntite efectuate de autorii japonezi au stabilit ca frecventa acestora este de numai 2,5%. Identificarea lor endoscopica este dificila si de aceea este necesar a se folosi coloranti vitali.

Endoscopic se descriu cinci forme:

–   subnormal – mucoasa este plana, iar la coloratia cu Lugol apare o fisura suspecta;

–   neregulat – mucoasa si-a pierdut aspectul normal iar leziunea apare fie usor supradenivelata sau subdenivelata; la coloratie apare ca o leziune inflamatorie;

–   venos – mica zona neregulata cu alternante de noduli si zone denivelate;

–   polipoida – se prezinta ca o masa polipoida sesila sau pediculata, prezentand mici eroziuni.

Microscopic:

In functie de gradul de diferentiere (grading tumoral) se descriu trei tipuri: bine diferentiat, mediu si putin diferentiat. Exista unele forme “indiferente”, cu celule mari care pot fi confundate cu adenocarcinomul.

Din punct de vedere al epiteliului de origine exista:

  • epiteliomul malpighian spino-celular, situat in 2/3 superioara a esofagului, metastazant dar chimio- si radiosensibil;
  • epiteliomul bazocelular, se intalneste mai rar, dar cu o evolutie mult mai favorabila.

Adenocarcinomul esofagian si al jonctiunii eso-gastrice:

Constituie 2,5-15% din totalitatea cancerelor esofagiene, iar frecventa lor este in crestere. Aceasta localizare a neoplaziei poate fi divizata tinand cont de localizare in:

  • adenocarcinomul dezvoltat pe endo-brahiesofag (esofag Barrett);
  • adenocarcinomul cardiei, cu punct de plecare eso-gastric;
  • adenocarcinomul primitiv provenind din glandele mucoasei esofagiene.

Adenocarcinomul dezvoltat pe esofagul Barrett:

Apare ca urmare a unui proces de metaplazie prin care epiteliul epidermoid stratificat este inlocuit cu un epiteliu anormal de tip cilindric. Histologic, endo-brahiesofagul rezulta printr-o combinatie a patru tipuri de epitelii cilindrice: epiteliu de tip gastric fundic, jonctional, cardial si un epiteliu rezultat dintr-o metaplazie intestinala incompleta.

In practica se considera ca esofagul Barrett este o complicatie a refluxului gastro-esofagian. Prezenta acestuia determina leziuni ale mucoasei, care in timp duc la inlocuirea tesutului modificat prin metaplazie. Studiile au demonstrat ca celulele cilindrice provin din stratul bazal al endoteliului epidermoid ca si din glandele esofagiene submucoase. Mecanismul prin care se produce acest fenomen de metaplazie nu este cunoscut. Studiile experimentale au demonstrat aparitia focarelor de metaplazie glandulara a celulelor muco-secretante ale mucoasei esofagiene distruse de refluxul gastro-esofagian cronic.

Adenocarcinomul esofagian se localizeaza cu predilectie in 1/3 inferioara si se poate prezenta sub doua aspecte: invaziv – care afecteaza toate straturile esofagului si superficial – limitat la mucoasa si submucoasa.

  1. Adenocarcinomul invaziv – poate fi polipoid (vegetant) – 18%, ulcerativ – 72% si infiltrativ – 10%. Dimensiunile tumorii sunt variabile depasind uneori 10-15 cm. Histologic se pot constata aspecte asemanatoare cu cancerul gastric. Frecvent adenocarcinoamele sunt bine sau moderat diferentiate. Pot fi cancere mucoase, adenoscuamoase etc. sau structuri mixte cu aspecte histologice variabile.
  2. Adenocarcinomul superficial este limitat la mucoasa si submucoasa fiind considerat de unii autori ca o displazie severa. De altfel, este dificil a diferentia displazia de un cancer superficial. Este necesara biopsia multipla pentru a preciza diagnosticul. Dimensiunile tumorii sunt reduse (1-3cm). Clasificarea acestor forme superficiale se aseamana cu cancerul gastric care dupa experienta autorilor japonezi poate fi:
  • tip   I – polipoid (observat in 1/4 cazuri);
  • tip  II – divizat in: IIa – supradenivelat, IIb – plan si IIc – elevat;
  • tip III – ulcerat (forma cea mai rara).

Adenocarcinomul jonctiunii eso-gastrice si al cardiei:

Cardia este caracterizata prin prezenta de glande mucoase de un tip particular; limita superioara se situeaza la 1 cm de deasupra orificiului gastric, iar cea inferioara la 2 cm de jonctiune.

Munich considera cancerele jonctiunii eso-gastrice ca fiind tumorile localizate la 5 cm deasupra si dedesubtul cardiei si se clasifica in:

  • adenocarcinoame tip I – centrul tumorii este situat intre 1-5 cm deasupra cardiei. Cancerul se dezvolta de regula pe un endo-brahiesofag;
  • tipul II – tumora situata intre 1 cm deasupra si 2 cm sub cardie, egal extinsa pe cele doua organe (este cancerul cardiei care se dezvolta din mucoasa proprie);
  • tip III – leziunea este situata intre 2-5 cm sub cardia. Este de regula un carcinom al stomacului care infiltreaza submucoasa cardiei.

Frecventa acestor localizari neoplazice a crescut in ultima decada, fiind evaluata la cca. 7,4% din totalitatea cancerelor gastrice. Se intalneste mai ales la sexul masculin, intre 60-70 ani, dar si la varste intre 35-40 ani.

Aspectul anatomo-patologic frecvent intalnit este forma ulcerata cu margini infiltrate, extins atat la esofagul inferior cat si pe stomac. Clasic se descriu trei forme macroscopice:

  • vegetanta (polipoida) – 16-18%;
  • ulcerata – 60%;
  • infiltrativa cu aspect de linita plastica -2,5%.

Adenocarcinoamele jonctiunii eso-gastrice au acelasi aspect histologic ca si cele dezvoltate pe endo-brahiesofag. In majoritate acestea sunt bine diferentiate, fara a exclude existenta formelor slab diferentiate sau mixte. Sunt descoperite de regula intr-un stadiu avansat local (75% din cazuri), cand tumora este extinsa la toate straturile anatomice si uneori invadeaza tesuturile periesofagiene. In 80% din cazuri prezinta si metastaze ganglionare. Tumorile jonctiunii eso-gastrice si ale cardiei au de regula un volum mare in raport cu suprafata redusa a acesteia. Se sugereaza un mecanism de carcinogeneza diferit de alte localizari si lipsit intotdeauna de prezenta displaziilor epiteliale.

Adenocarcinoamele superficiale ale cardiei, reprezinta 6,5% din numarul total de cancere ale jonctiunii eso-gastrice. Depistarea acestor forme este dificila. Tumorile sunt de tip I si II din clasificarea japoneza a cancerului superficial. Studiile histologice au demonstrat prezenta in 44% din cazuri a displaziei epiteliale in jurul leziunii. Prin pozitia si dificultatea de diagnostic si tratament , tumorile cardiei au un prognostic mult mai defavorabil decat cancerele dezvoltate pe stomac sau esofag. Un numar important de tumori eso-gastrice sunt inoperabile in momentul descoperirii; aceasta explica supravietuirea scurta la 5 ani, de numai 9 pana la maxim 40% la pacientii operati.

Adenocarcinomul primitiv al esofagului inferior:

Se dezvolta din glandele esofagiene submucoase; clinic, endoscopic si radiologic sunt luate in consideratie numai tumorile care se dezvolta in absenta esofagului Barrett. Caracterele macro- si microscopice sunt similare cu a celorlalte adenocarcinoame esofagiene.

Extensia cancerului esofagian

Propagarea cancerului esofagian are loc prin:

  • extensie locala – tumora invadeaza mucoasa axial atat in sens cranial cat si caudal pe o distanta (teoretica) de aproximativ 5 cm si circumferential interesand toate straturile esofagului si apoi invadand organele vecine (bronhii, plamani, aorta, pericard etc.). Invazia de vecinatate este facilitata de lipsa seroasei;
  • extensia limfatica este importanta si depinde de localizarea tumorii. Neoplasmele cervicale dau metastaze in ganglionii cervicali, paraesofagieni, mediastinali si traheo-bronsici dar si spre ganglionii supraclaviculari. Localizarile inferioare dreneaza limfa in ganglionii paraesofagieni, celiaci, splenici etc.;
  • diseminarea hematogena a neoplaziei afecteaza cu predilectie plamanii si ficatul.

Articole Similare:

Ultima actualizare: joi, 28 martie, 2013, 11:30 Afisari: 94

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile necesare sunt marcate *