Prima Pagina » Sanatate A-Z » Gastroenterologie » Cancerul Gastric

Cancerul Gastric

Cancerul GastricCancerul gastric reprezinta pentru Romania o problema importanta, avand in vedere frecventa lui inca mare. Neoplasmul gastric reprezinta in lume o cauza importanta de mortalitate prin cancer.

Epidemiologie

Frecventa acestui cancer difera destul de mult dupa ariile geografice, fiind in legatura directa cu obiceiurile alimentare (in Japonia frecventa este deosebit de mare). In Europa, este mai frecvent in zonele nordice, tot in legatura cu obiceiurile alimentare (conservarea alimentelor). Acest cancer este de 2-3 ori mai frecvent la barbat decat la femeie, iar frecventa creste cu varsta (varsta medie la diagnostic este de peste 60 de ani).  Apare rareori sub varsta de 45 de ani. Frecventa acestui cancer a inceput sa scada in ultimul deceniu, odata cu eradicarea tot mai frecventa a HP.

Etiopatogenie

In ultimul timp a fost tot mai bine stabilita relatia dintre infectia cu Helicobacter Pilory (HP) si cancerul gastric. OMS considera HP ca “oncogen de rangul I” . Faptul ca de peste un deceniu s-a trecut la eradicarea acestei infectii a facut ca in lume tendinta in ultimul timp sa fie de scadere a incidentei acestui cancer (lucru mai vizibil in tarile avansate socio-economic).

Factori de risc

Factorii de risc pentru cancer gastric sunt reprezentati de:

  • obiceiurile alimentare : continutul crescut de nitr ozamine din alimentele conservate prin sare si fum, sunt factori favorizanti pentru neoplasm gastric; in schimb, alimentatia bogata in fructe si legume cu continut de vitamine C si A, protejeaza stomacul.
  • factorul genetic: existenta unei predispozitii familiale pentru acest tip de neoplasm.
  • standardul economico-social scazut poate fi un factor favorizant, probabil prin alimentatie, infectie HP etc.
  • infectia cu Helicobacter Pylori  este tot mai mult demonstrata ca participand la etiopatogeneza neoplasmului gastric. HP a fost incadrat de OMS, drept carcinogen de ordinul I, recunoscandu-i-se astfel implicarea in etiopatogenia acestui neoplasm. Interventia HP se realizeaza prin nducerea gastritei atrofice cu metaplazie intestinala, ceea ce reprezinta un potential evolutiv spre displazie si neoplazie.

Afectiunile gastrice predispozante pentru cancer gastric sunt:

– gastrita cronica atrofica, in special cu metaplazie intestinala: cel mai adesea in legatura cu infectia HP; pe acest fond apar adesea leziuni displazice, care evolueaza de la displazie usoara la severa (aceasta din urma considerata de fapt un adevarat cancer intra-epitelial).

– polipii adenomatosi gastrici: reprezinta o stare premaligna, mai ales cei cu dimensiuni mai mari (peste 1 cm, iar cei peste 2 centimetri au sanse  mari de malignizare). De aceea, se indica polipectomia endoscopica a acestor polipi in momentul descoperirii lor. Polipii hiperplazici gastrici nu reprezinta o stare premaligna.

– rezectia gastrica: in antecedente (pentru ulcer) reprezinta un factor de risc, in general la mai mult de 15 ani de la rezectie. De obicei, se constata o stomita inflamatorie, cat si leziuni de gastrita a bontului gastric, ce pot degenera malign. De aici necesitatea urmaririi endoscopice a stomacului operat la mai mult de 15 ani de la rezectia chirurgicala.

– gastrita cu pliuri gigante Menetriere: are un risc de aproximativ 15% de a se transforma malign, dar este o afectiune foarte rara.

– ulcerul gastric reprezinta un risc mic de malignizare, cel mai adesea poate fi vorba de confuzie diagnostica endoscopica, unele neoplasme putand avea si ele perioade de epitelizare (cancer ulcerat). Exista obligativitatea ca la fiecare endoscopie sa se biopsieze multiplu fiecare ulcer gastric si de asemenea ca vindecarea ulcerului gastric sa fie verificata endoscopic (cu biopsie din cicatrice). De retinut posibilitatea existentei unor cancere ulcerate, susceptibile de cicatrizare sub tratament medical.

Tablou clinic

Tabloul clinic al cancerului gastric poate fi polimorf, depinzand de cat de avansat este. Simptomele cele mai frecvente sunt: epigastralgia, apetitul capricios ce poate merge pana la inapetenta totala (eventual refuzul complet de a consuma carne), pierderea ponderala progresiva, anemia feripriva. Durerea epigastrica poate sa mimeze simptomele ulcerului, cu durere postprandiala, care cedeaza adesea la pansamente gastrice. Pierderea ponderala poate ajunge in formele avansate pana la casexie neoplazica. Mai rar, poate aparea o hemoragie digestiva (hematemeza si/sau melena), care la endoscopie va permite diagnosticarea unui neoplasm gastric. In formele avansate se poate palpa o masa epigastrica.

Nu rareori neoplasmul gastric poate fi descoperit pornind de la un sindrom anemic, chiar usor sau moderat, cu sau fara simptome dispeptice. Pot aparea sindroame paraneoplazice: flebite migratorii, acantosis nigricans etc. Cancerul gastric precoce este de obicei asimptomatic, sau pot aparea discrete simptome dispeptice. De aceea, descoperirea lui se face cel mai adesea int mplator, cu ocazia unei endoscopii efectuate pentru o simptomatologie epigastrica.

Anatomopatologie

Histologic, cancerul gastric este un adenocarcinom, cu un grad de diferentiere variabila. Cu cat este mai slab diferentiat, cu atat este mai agresiv. Exista unele neoplasme cu aspect histologic de “inel cu pecete” care sunt deosebit de agresive.

Macroscopic: neoplasmul poate avea un aspect protruziv  burjonant, un aspect ulcerat si unul infiltrativ. Aspectul protruziv burjonant, sangerand, este tipic pentru malignitate. Cel ulcerat are in general margini neregulate, infiltrate, dure si trebuie diferentiat endoscopic de ulcerul gastric (prin biopsie endoscopica multipla). Tipul infiltrativ de cancer (limita plastica) realizeaza o infiltrare difuza, intinsa a peretelui gastric, caruia ii confera rigiditate, si trebuie deosebit de limfomul gastric.

Extensia transparietala a cancerului gastric este in general precoce, cu invadarea organelor vecine (corp pancreatic, colon transvers). De asemenea, extensia pe cale limfatica este rapida, cu prinderea teritoriilor de drenaj limfatic gastric si apoi la distanta. Metastazarea se face cel mai frecvent in ficat si plaman. Uneori poate aparea peritonita carcinomatoasa.

Stadializare

Stadializarea TNM (tumora, nodul ganglionar, metastaza) permite stabilirea prognosticului si a atitudinii terapeutice:

-tumora:

  • T1 prinderea mucoasei si submucoasei;
  • T2 prinderea muscularei;
  • T3 prinderea seroasei;
  • T4 prinderea organelor din jur.

-adenopatia:

  • N0 lipsa invaziei ganglionare;
  • N1 prinderea ganglionilor de vecinatate (pana la 3 cm de tumora);
  • N2 prinderea ganglionilor la distanta.

-metastaze:

  • M0 absenta metastazelor;
  • M1 metastaze la distanta.

Diagnostic

Diagnosticul cancerului gastric cel mai adesea porneste de la un sindrom dispeptic, epigastralgie, pierdere ponderala progresiva sau de la un sindrom anemic neelucidat. Prezenta agregarii familiale de cancer gastric sau a unor leziuni precanceroase cunoscute poate atrage atentia.

Examenul obiectiv este de obicei sarac, dar in formele avansate va permite palparea unei mase epigastrice sau/si a unor adenopatii supraclaviculare (semnul Virchow).

Examenele paraclinice:

biologic, se va remarca de obicei o anemie feripriva, moderata sau severa. Exista insa neoplasme gastrice, care pot merge fara anemie (linita plastica).

gastroscopia: este metoda diagnostica de electie. Aceasta permite vizualizarea leziunii, aprecierea caracterelor ei (friabilitate, sangerare) si preluarea de biopsii multiple pentru confirmarea obligatorie a diagnosticului histologic.

Din punct de vedere endoscopic, cancerul gastric avansat poate fi: protruziv, ulcerat sau infiltrativ (uneori tipurile acestea se pot intrica).

Cancerul gastric incipient (superficial – cel care prinde doar mucoasa si submucoasa) se clasifica din punct de vedere endoscopic  (clasificarea japoneza):

  • tipul I – protruziv;
  • tipul II – superficial: II a supradenivelat, II b plan, II c deprimat;
  • tipul III- excavat.

In general diagnosticarea cancerului gastric incipient (superficial) este rara in Europa, unde boala se descopera, in genere, intamplator. In schimb, in Japonia, tara cu endemie mare de neoplasm gastric si unde cautarea endoscopica este activa (screenig in populatie generala peste 40 de ani), descoperirea este relativ frecventa. Bineinteles ca si prognosticul postoperator al cancerului gastric va depinde de stadiul descoperirii bolii.

In cazul cancerului gastric incipient supravietuirea la 5 ani dupa operatie este de 95%.

bariu pasajul gastric este in general o metoda depasita diagnostic, adresandu-se in general neoplasmelor avansate sau cazurilor cu limita plastica (aici ajutorul diagnostic este bun).

Examenul radiologic nu poate diagnostica cazurile incipiente de boala si nu permite preluarea biopsiei. Se prefera endoscopia diagnostica per primam si nu verificarea unui examen radiologic dubios, din cauza riscurilor de scapare diagnostica a radiologiei.

ecografia transabdominala poate evidentia prezenta unor metastaze hepatice sau eventual a unor adenopatii perigastrice. Uneori, efectuarea unei ecografii abdominale intamplatoare poate descoperi o masa epigastrica “in cocarda”, ceea ce poate sugera un neoplasm gastric (verificarea endoscopica ulterioara este obligatorie).

echo-endoscopia permite stadializarea T (tumora) prin aprecierea extensiei parietale gastrice (prinderea straturilor), dar si prezenta ganglionilor locoregionali.

Prognostic

Prognosticul cancerului gastric depinde de extensia TNM, de tipul histologic (slab sau bine diferentiat), de varsta pacientului. Supravietuirea este foarte buna doar in cancerele superficiale (95% la 5 ani). Operabilitatea cu intentie de radicalitate a cancerului gastric se poate realiza doar la 1/3 din cazuri, iar la acestia supravietuirea la 5 ani este de aproximativ25%.

In general prognosticul cancerului gastric ramane rezervat. De aceea, se incearca gasirea unor protocoale de descoperire precoce a cancerului gastric, de indepartare endoscopica a leziunilor precanceroase (polipi gastrici), de urmarire endoscopica periodica a stomacului operat (dupa 15 ani de la rezectie).

O problema mai spinoasa este aceea a infectiei cu Helicobacter Pylori, carcinogen de ordinul I (dupa OMS) pentru neoplasmul gastric. Se pune problema eradicarii acestei bacterii la unele categorii de pacienti (Consensul de la Maastricht), inclusiv la descendentii pacientilor cu neoplasm gastric sau la pacientii cu rezectii gastrice anterioare. Prevalenta foarte mare in populatia generala a infectiei HP, ar duce la costuri foarte mari (de nesuportat pentru sistemul sanitar), daca s-ar incerca eradicarea HP  la intreaga populatie infectata. Dezvoltarea, in viitor, a unui vaccin impotriva HP va rezolva, probabil, multe din problemele legate de cancerul gastric.

Tratament

A. Chirurgical.

Tratamentul de electie si radical al cancerului gastric este chirurgia. Se realizeaza gastrectomia cu limfadenectomie. De obicei, se realizeaza o gastrectomie subtotala sau totala (cu esojejunostomie), depinzand de localizarea si extensia tumorala.

B. Endoscopic.

Cancerele depasite chirurgical pot eventual beneficia de un tratament endoscopic hemostatic cu argon Beamer (APC) sau aplicarea unor proteze endoscopice, in neoplasmele stenozante (cu rol paleativ). De asemeni, se poate practica mucosectomia endoscopica la formele de cancer gastric incipient – “in situ” (ce prind doar mucoasa).  Aceasta consta in injectarea de ser fiziologic sub leziunea neoplazica si transformarea ei intr -un “pseudopolip sesil”, care apoi va fi efectiv polipectomizat. Piesa rezecata endoscopic va fi examinata morfopatologic in totalitate, pentru a se vedea daca rezectia a fost radicala.

C. Chimioterapia.

a) Chimioterapia pre- si postoperatorie

Studii  recente  au sugerat  faptul ca aplicarea  preoperatorie a chimioterapiei  de  inductie, urmata  de  chimio-radioterapie,  determina  un  raspuns  histopatologic  important, conducand la cresterea supravietuirii. Cele mai utilizate scheme de terapie combinata (recunoscute de catre National Comprehensive Cancer Network NCCN) includ pentru neoplasmele gastrice localizate, nerezecabile, ca si chimio-radioterapie preoperatorie, 5-FU/leucovorin sau unul din urmatoarele regimuri: bazate pe 5-FU, cisplatin si irinotecan. Optiunile de chimio-radioterapie postoperatorie includ 5-FU/leucovorin sau 5-FU/cisplatin.

b) Chimioterapia paleativa

Cancerul gastric avansat este incurabil, insa chimioterapia poate avea un efect paleativ la pacientii  simptomatici.  Regimul  chimioterapic  recomandat  in  cancerul  gastric  avansat este chimioterapie combinata, bazata fie pe cisplatin, fie pe 5-FU. Cativa agenti chimioterapici si combinatii ale acestora s-au dovedit eficienti in cancerul gastric.

Articole Similare:

Ultima actualizare: joi, 29 noiembrie, 2012, 10:35

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile necesare sunt marcate *