Prima Pagina » Sanatate A-Z » Neurologie » Comele

Comele

Comele

Definitie

Coma este o stare patologica, caracterizata prin pierderea completa sau partiala a cunostintei, motilitatii si senisbilitatii (functii de relatie), cu conservarea celor mai importante functii vegetative (respiratie, circulatie, termoreglare etc.).

Forme clinice

Dupa profunzimea comei, se deosebesc:

  • coma carus sau coma profunda, in care bolnavul nu reactioneaza la nici un fel de excitant, iar reflexele cornean, osteotendinoase si de deglutitie sunt absente;
  • coma medie este o forma mai usoara: bolnavul raspunde la excitanti mai puternici si prezinta uneori delir si stare de agitatie;
  • obnubilarea este forma cea mai usoara de tulburare a cunostintei; bolnavul este dezorientat si somnolent, executa vag unele ordine si raspunde la intrebari, desi cu dificultate. Posibilitatea protezarii cardio-respiratorii, cu mentinerea functiilor, insotita de moartea cerebrala, permit descrierea stadiului de coma depasita.

Simptome

Leziunile supratentoriale vor fi sugerate de deviatia capului si a globilor oculari de partea leziunii si hemiplegie controlaterala. Leziunea pontina determina hemiplegie de aceeasi parte cu deviatia capului si globilor oculari de partea opusa. In cazul comelor metabolice se intalneste hipotonia musculara generalizata. Rigiditatea de decerebrare apare in toate cazurile. Ea poate sa se instaleze spontan sau sa fie produsa de anumiti stimuli exogeni. Postura de decorticare se manifesta clinic prin adductia bratelor, flexia antebratului, mana in flexie si pronatie, flexia degetelor, membrele inferioare sunt in extensie.

Postura de decerebrare se manifesta clinic prin extensia gatului, contractia maxilarelor, adductia umerilor, extensia membrelor, pronatia pumnului, flexia palmara si plantara a degetelor si rotatia interna a piciorului. In comele metabolice pot aparea miscari involuntare de tip mioclonic, mai ales in comele metabolice cauzate de insuficienta renala, intoxicatia medicamentoasa si hipoxie. In dezechilibrul hidro-electrolitic se intalnesc crampe musculare si sindromul tetanic. In comele usoare pacientul poate sa reactioneze la anumiti stimuli, verbal sau motor. Cu cat coma se adanceste, pacientul reactioneaza din ce in ce mai vag la stimulii externi, iar in coma profunda devine areactiv.

In starile comatoase exista o serie de tulburari respiratorii. In comele usoare, cum sunt cele din depresiile metabolice sau din leziunile bilaterale emisferice, se intalneste o respiratie de tip Cheyne-Stokes: perioade de apnee urmate de o crestere tranzitorie a frecventei respiratorii de aproximativ 30 secunde. Daca starea de coma se adinceste, apare alt tip de respiratie, respectiv hiperventilatia centrala neurogena. Aceasta consta in miscari respiratorii rapide, de 40-70/minut. Miscarile respiratorii sunt profunde, ceea ce determina alcaloza. Respiratia apneustica se intalneste in leziunile pontine inferioare (gen infarct sau compresiuni prin herniere) . In acest caz apar pauze prelungite dupa fiecare inspir. Respiratia “cluster” se intalneste in leziuni bilaterale bulbare superioare, constand in scurte perioade de respiratie urmate de apnee. In coma terminala se intalneste respiratia ataxica, care este o respiratie neregulata, haotica si se produce prin leziuni bulbare inferioare. Cu putin timp inainte de exitus, apare respiratia de tip “grasping”: inspiratie abrupta, urmata de expir, apoi intervine o pauza lunga inaintea inspiratiei urmatoare.

Modificarile diametrului pupilar sunt importante pentru diagnosticul topografic al leziunilor. Pupilele diencefalice apar in leziunile talamice si leziunile bilaterale ale emisferelor cerebrale. Pupilele diencefalice au diametrul mic, sunt reactive la lumina. In leziunile mezencefalice bilaterale se intalnesc pupile cu diametru mediu areactive. In neurolues se intalnesc pupile miotice neregulate. Pupilele pontine au diametrul foarte mic, ca “varful acului” si se intalnesc in leziuni intrinseci sau compresive pontine; nu reactioneaza la lumina. In coma determinata de angajarile supratentoriale apare midriaza unilaterala prin paralizia nervului III. Reflexul fotomotor este in general conservat in comele metabolice. Din punct de vedere al pozitiei globilor oculari, in coma profunda la ridicarea pleoapelor axele globilor oculari sunt paralele. Daca unul din globi este deviat, atunci se suspicioneaza o paralizie de nerv oculomotor. Pot sa apara, de asemenea, si miscari spontane ale globilor oculari la pacientul aflat in stare de coma. Astfel, in leziuni pontine se intalneste deviatia conjugata laterala a globilor oculari de partea opusa leziunii. In leziuni talamice si cerebeloase apare opsoclonusul, adica miscari rapide, ataxice ale globilor oculari, frecvent conjugate in plan vertical sau orizontal.

Reflexele oculocefalice produc deplasarea ochilor la miscari ale capului. Daca se imprima o rotatie a capului initial rapida, apoi lenta dintr-o parte in alta sau flexia si extensia capului, atunci vor apare miscari conjugate ale globilor oculari in directia opusa miscarilor capului. Aceste miscari conjugate se pot declansa prin manevre de rotatie a capului, punandu-se in evidenta fenomenul de “ochi de papusa”. Acest fenomen este rezultatul impulsurilor vestibulare si proprioceptive. Aceste impulsuri sunt inhibate de scoarta cerebrala la persoanele normale, astfel ca aceste reflexe nu se produc. In cazul comatosilor, aparitia acestor reflexe indica o afectare a scoartei cerebrale si o afectare a trunchiului cerebral. In leziunile mai superficiale ale trunchiului cerebral, aceste reflexe sunt mai difuze, mai sterse. Miscarile conjugate la privirea pe orizontala indica o afectare a puntii, iar miscarile conjugate la privirea pe verticala indica leziuni la nivelul mezencefalului. In cazul comelor usoare de etiologie medicamentoasa sau metabolica, ochii se deplaseaza usor de la dreapta la stanga in sens opus miscarii capului. Acest lucru se realizeaza datorita dezinhibarii reflexelor de trunchi cerebral. In coma profunda, reflexele oculocefalice sunt abolite, dar se pot intalni reflexele pupilare.

Reflexul corneean evalueaza integritatea trunchiului cerebral si a nervilor craniei III, IV, V, VI, VII. Corneea se stimuleaza cu ajutorul unei bucati de vata cu care se atinge usor corneea. In mod normal, aceasta actiune duce la inchiderea reflexa a pleoapelor. In cazul comelor de etiologie medicamentoasa, acest reflex este abolit.

Diagnostic

Diagnosticul etiologic are o importanta fundamentala, deoarece in functie de el se stabileste tratamentul. Pentru aceasta sunt necesare o anamneza amanuntita, un examen clinic aprofundat si unele examene paraclinice. Interogatoriul care se adreseaza anturajului bolnavului trebuie sa stabileasca antecedentele bolnavului (boli, tratamente urmate), circumstantele in care s-a produs coma (traumatisme, insolatie, ingestie de alcool sau diferite substante, debutul brusc sau progresiv), examenul clinic nu trebuie sa omita nici un amanunt: astfel, faciesul congestionat sugereaza o coma alcoolica sau o hemoragie cerebrala; rozat – o coma prin CO; icteric – o coma hepatica; asimetria faciala – o hemiplegie; prezenta sangelui si a spumei la gura – epilepsie; bataile frecvente ale pleoapelor -isteria etc.; mirosul aerului expirat este amoniacal-urinos in coma uremica; acetonic (de mere) – in diabet, alcoolic – in coma alcoolica; respiratia este lenta in comele provocate de barbiturice, opiacee, hipertensiunea intracraniana si rapida in coma uremica sau diabetica.

Tensiunea arteriala este ridicata in hemoagia cerebrala si encefalopatia hipertensiva si coborata in comele toxice, infectioase, diabetice etc.

Prezenta unor sindroame neurologice este revelatoare pentru diagnostic: sindromul piramidal (pareze, paralizii, hemiplegii) sugereaza un accident vascular cerebral, sindromul de hipertensiune intracraniana (cefalce, varsaturi, staza papilara) sugereaza o tumoare, un abces sau un hematom cerebral sau o encefalopatie hipertensiva, sindromul meningian (cefalee, varsaturi, redoare a cefei, semnul Kernig, modificari ale lichidului cefalorahidian) indica o meningita sau hemoragie meningiana.

Examenele paraclinice se fac in: sange (uree, glicemie, rezerva alcalina), urina (albu-mina, glucoza, corpi cetonici), lichidul cefalorahidian, in varsaturi etc.

Examenele biochimice vor cerceta in sange electrolitii: Na, K, Ca, Mg; de asemenea se va cerceta glucoza, ureea, creatinina, osmolaritatea, CPK (creatinfosfokinaza care creste in infarctul miocardic acut), gazele arteriale, transaminazele. Examenul de urina este obligatoriu: se va face sumarul de urina si examenul bacteriologic. Alte explorari care se mai fac: examenul hematologic pentru cercetarea echilibrului fluido-coagulant, examenul fundului de ochi, examene radiologice (radiografia pulmonara si radiografia de coloana) .

Ca si examene imagistice, se practica la ora actuala computer tomografia (CT) care poate evidentia existenta unor leziuni structurale. CT se efectueaza in urgenta la pacientul comatos, mai ales cand nu se cunoaste cauza starii de coma. Totusi, anumite leziuni cerebrale nu pot fi evidentiate prin CT: infarctul cerebral recent, leziunile trunchiului cerebral, encefalitele, contuzia cerebrala, tromboza sinusului sagital, hematoame izodense cu parenchimul cerebral. Examinatea cu ajutorul imagisticii prin rezonanta magnetica (IRM) este de ajutor in detectarea leziunilor difuze cerebrale.

Daca se suspicioneaza existenta unui proces infectios, se examineaza lichidul cefalorahidian prin punctie lombara.

Examenele electrofiziologice de importanta majora sunt: ECG (elecroencefalograma), care poate evidentia tulburarile de ritm cardiac sau un infarct miocardic acut, EEG, util in epilepsia cu crize partiale complexe. EEG diferentiaza o coma de o pseudocoma sau un sindrom de dezaferentare. In caz de leziune corticala difuza sau leziune pontina superioara poate sa apara pe EEG o “coma alfa” care se deosebeste de ritmul alfa normal, de veghe, prin aceea ca nu este sensibil la stimularea externa. Coma alfa are un prognostic rezervat.

Rezumand, examenele unui pacient care vine in urgenta in stare de coma de etiologie necunoscuta sunt: asigurarea si stabilizarea ventilatiei si circulatiei, controlul cailor respiratorii, oxigenare, stabilizarea tensiunii arteriale, stabilizarea coloanei vertebrale cervicale, examenul biochimic al sangelui si al urinii, examenul hematologic cu explorarea echilibrului fluido-coagulant, ECG. Ulterior se practica CT, IRM, EEG, examenul lichidului cefalorahidian, hemoculturi, screen-ing toxicologic.

Ca o concluzie:

  • in comele toxice si metabolice, examenele de laborator sunt anormale, CT si IRM nu detecteaza leziuni, EEG prezinta un traseu iritativ.
  • in comele supratentoriale se intalnesc modificari pe CT si IRM. EEG pune in evidenta leziuni focale.
  • in cazul comelor subtentoriale, pe CT si IRM se intalnesc anomalii, dar EEG este in majoritatea cazrilor de aspect normal.

Diagnosticul diferential al comelor impune eliminarea urmatoarelor stari morbide:

a) sincopa – pierderea brusca si de scurta durata a cunostintei, cu abolirea totala a functiilor vegetative vitale (circulatie, respiratie), datorita opririi trecatoare si reversibile a circulatiei cerebrale;

b) lipotimia sau lesinul (forma minora a sincopei), caracterizata prin pierderea incompleta, usoara, a cunostintei, cu mentinerea circulatiei si a respiratiei;

c) colapsul circulator este un sindrom in care functiile vegetative (circulatie, respiratie etc.) sunt mult diminuate si odata cu ele si functiile de relatie, dar cunostinta bolnavului este pastrata.

Diagnosticul pozitiv: bolnavul in stare de coma profunda este imobil, inconstient, cu musculatura relaxata. Nu raspunde la intrebari, nu reactioneaza la excitanti, iar reflexele sunt abolite (tendinoase, cornean, de deglutitie). Bolnavul respira insa, pulsul este prezent, in functiile secretoare in general normale.

Din punct de vedere etiologic se deosebesc mai multe forme de come:

Come neurologice

In comele neurologice se pot intalni urmatoarele forme clinice:

  • Come insotite de hemiplegie: hemoragia, tromboza si embolia cerebrala. Hemoragia cerebrala se caracterizeaza prin debut brutal, coma profunda, hipertensiune arteriala, hipertermie, respiratie stertoroasa, lichid cefalorahidian hemoragie. Tromboza prezinta un debut mai putin brutal, apare de obicei la varstnici este precedata de prodroame; lichidul cefalorahidian este nemodificat. Embolia are un debut brusc si apare la tineri sau adulti cu stenoza mitrala, fibrilatie atriala, infarct miocardic.
  • Come cu sindrom meningian: apare fie intr-o hemoragie meningiana (lichid cefalorahidian hemoragie), fie la un bolnav cu meningita acuta.
  • Coma prin hipertensiune intracraniana se intalneste in tumori sau abcese intrace-rebrale si in encefalopatia hipertensiva (coma cu crize convulsive si hipertensiune arteriala).
  • Coma postepileptica, caracterizata prin incontinenta de urina, semne de muscare a limbii, convulsii tonico-clonice etc.
  • Coma prin traumatism cranian, caracterizata prin hemoragie sau pierderea lichidului cefalorahidian prin nas sau urechi. Este indispensabila precizarea daca coma a fost datorita traumatismului sau daca coma a determinat caderea bolnavului si traumatismul.

Come infectioase

Orice boala infectioasa poate ajunge la coma, desi astazi, datorita antibioticelor, aceasta situatie este mult mai rara. Coma este precedata de starea infectioasa respectiva (septicemii, pneumonii etc.).

Come metabolice

  • Coma uremica apare in cursul nefropatiilor acute sau cronice si se caracterizeaza prin mirosul amoniacal-urinos al aerului expirat, tegumente palide-galbui, respiratie Cheyne-Stokes, cresterea ureei in sange, anemie, albuminurie.
  • Coma hepatica apare fie in cursul unei ciroze, fie in cursul unei hepatite virale, de obicei precedata de o hemoragie sau punctie ascitica. Se insoteste de icter, ascita, respiatie fetida, uneori manifestari hemoragice.
  • Coma diabetica: piele uscata, miros de acetona, respiratie Kiissmaul, hiperglicemie, glicozurie, cetonurie, antecedente sau semne clinice de diabet.
  • Coma hipoglicemica apare de obicei ca urmare a supradozarii de insulina. Este mai putin profunda, progresiva, precedata de transpiratii abundente si tremuraturi, insotita de convulsii, piele umeda si calda. Diagnosticul se bazeaza pe hipoglicemie si cedarea fenomenelor dupa administrarea de solutie glucozata.

Come Toxice

  • Coma alcoolica: facies vultuos, congestionat, hipotensiune arteriala si hipotermie, miros de alcool, alcoolemie crescuta.
  • Coma barbiturica este datorita ingestiei de barbiturice in scopul sinuciderii. Este profunda, calma, cu hipotensiune arteriala si hipotermie, reflexe osteotendinoase abolite, prezenta barbituricelor in urina si in lichidul de spalatura gastrica.
  • Coma prin opiacee apare la toxicomani. Pupilele sunt punctiforme, cu hipotonie musculara accentuata, faciesul palid si areflexie osteotendinoasa.
  • Coma atropinica se insoteste de midriaza, uscaciune a buzelor, tahicardie si hipotensiune arteriala.
  • Coma oxicarbonoasa se insoteste de convulsii, faciesul este rozat, tensiunea arteriala coborata si temperatura crescuta.

Tratament

Tratamentul este etiologic si general. Aceasta din urma se adreseaza tuturor comelor, fara a tine seama de cauza.

Coma este o urgenta medicala, si primul lucru care se se urmareste este mentinerea respiratiei si a circulatiei sangelui. Poate fi necesara intretinerea artificiala a respiratiei sau transfuzii de sange dar si alte proceduri medicale. Personalul de urgenta care preiau initial pacientul ii pot administra glucoza sau antibiotice intravenos, chiar inainte veni rezultatele testelor de sange rezultate, pentru a creste sansele unei persoane care se poate afla in soc diabetic sau are o infectie care ii afecteaza creierul.

Tratamentul variaza, in functie de ceea ce cauzeaza starea de coma. Uneori este nevoie de o interventie chirurgicala pentru a diminua presiunea pe creier din cauza ca acesta s-a umflat. Alte tratamente pot concentra asupra tratarii unei boli subiacente, cum ar fi diabetul zaharat, insuficienta renala sau boli hepatice. Uneori oamenii isi revin complet din starea de coma si isi recapata toate functiile normale. Dar daca leziunile cerebrale sunt severe, persoana poate ramane cu un handicap permanent sau exista posibilitatea sa nu-si mai recapete cunostinta.

Deoarece adeseori asistenta medicala este prima persoana care vine in contact cu bolnavul, este obligata sa cunoasca nu numai simptomele pentru identificarea comelor, dar si masurile terapeutice. Dealtfel, bolnavul in stare de coma necesita un control neincetat din partea asistentei. Aceasta trebuie sa noteze pulsul, temperatura, tensiunea arteriala, volumul urinelor, sa supravegheze respiratia, sa previna obstructia respiratorie prin secretii si varsaturi, sa aseze capul in pozitia cea mai potrivita etc. O atentie deosebita va trebui sa se acorde prevenirii racelii – deoarece coma-tosii se dezvelesc inconstient -, verificarii buiotelor (deoarece bolnavul, fiind insensibil, nu simte arsurile), prevenirii escarelor prin schimbari periodice de pozitie (decubit lateral si ventral), masajul punctelor de contact, igienei locale, care trebuie sa fie riguroasa.

Netezirea pliurilor de la lenjerie sau imbracamintea si igiena bucala, cu inlaturarea mucozitatilor pentru prevenirea obstructiei respiratorii, sunt alte masuri importante. O atentie deosebita trebuie acordata toaletei si schimbarii repetate a bolnavului, deoarece acesta se uda frecvent, datorita tulburarilor sfincteriene. Trebuie combatute retentia urinara si constipatia. De asemenea, comatosilor, in general, nu trebuie sa li se dea de baut, din cauza tulburarilor de deglutitie, care pot antrena pneumonie de deglutitie. Permeabilitatea cailor respiratorii este esentiala. Pentru permebilizarea caii respiratorii se va folosi curatirea gurii si a faringelui cu un tampon de vata imbibat in apa alcalina si, dupa caz, aspiratia prin sonda nazala, bronhoaspiratia, intubatia, traheotomia si, in sfarsit, oxigenoterapia. Foarte importanta este hidratarea bolnavilor, care se face pe cale parenterala, prin perfuzii intravenoase si mai rar subcutanat cu solutii izotonice clorurate sau glucozate. Aportul caloric se asigura fie prin sonda digestiva (risc de varsaturi), fie prin alimentatia pe cale parenterala. Dupa caz, se mai urmaresc: oprirea hemoragiei prin hemostatice si perfuzii de sange; prevenirea complicatiilor septice, prin antibiotice; tratamentul insuficientei respiratorii acute; prevenirea colapsului; spalaturi gastrice in cazul intoxicatiilor recente etc.

De foarte mare importanta este ingrijirea ulterioara a bolnavului comatos. Se vor monitoriza tulburarle respiratorii si ventilatia pentru prevenirea aspiratiilor, infectiei si hipercapniei. Se vor monitoriza si trata variatiile tensionale si se va monitoriza continuu statusul cardiovascular. Aportul nutritiv se face in primele zile pe cale intravenoasa, apoi se poate adapta o sonda nazo-gastrica. Se va mentine igiena corporala a bolnavului comatos. Pentru evitarea tulburarilor urologice se recomanda cateter cu trei cai, din care una cu irigatie continua cu acid acetic 0, 25% pentru acidifierea urinii si evitarea litiazei vezicale, dar care se va clampa pentru 3 – 4 ore pentru asigurarea unei bune tonicitati vezicale. Leziunile oculare se vor preveni prin instilarea de metilceluloza, 1 – 2 picaturi in fiecare ochi.

Evolutie si complicatii

Complicatiile starii de coma pot fi clasificate astfel:

  • complicatii neurologice: inundatie ventriculara sau a spatiului subarahnoidian, hemoragii secundare in trunchi, resangerare, edem cerebelos acut cu angajare, vasospasm;
  • complicatii pulmonare: sindrom de bronhoaspiratie, pneumonii, hipoventilatie;
  • complicatii cardiovasculare: ischemie miocardica, aritmii, tromboze venoase profunde, tromboembolism pulmonar;
  • complicatii urinare: infectii;
  • complicatii trofice: ulcere de decubit, malnutritie, anchiloze. Prezenta altor comorbiditati afecteaza in mod negativ prognosticul.

Evolutia comei este in functie de cauza acesteia si de rapiditatea interventiei medicale. In caz de intoxicatie barbiturica sau comotie cerebrala, recuperarea se face rapid si total. In caz de accident vascular cerebral, recuperarea este partiala. In cazul proceselor expansive intracraniene, evolutia este nefasta, datorita colapsului cardio-vascular si hernierilor.

Prognosticul comelor cu etiologie traumatica este mai bun la tineri, mai ales daca sindromul comatos este superficial. Prognosticul comelor non-traumatice depinde de conditiile de producere, de cauze si starea precomatoasa a bolnavului. Comele metabolice si medicamentoase au un prognostic favorabil, atat timp cat se intervine rapid. Prognosticul ramane rezervat in comele cauzate de procese expansive intracraniene sau accidente vasculare cerebrale.

Articole Similare:

Ultima actualizare: joi, 21 februarie, 2013, 16:05

Un comenentariu la Comele

  1. dan aleexianu 16/05/2014 at 20:51

    Rog daca mai aveti materiale despre come sa mi le forwardati, multumim, Dan

    Răspunde

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile necesare sunt marcate *