Prima Pagina » Sanatate A-Z » Chirurgie Generala » Complicatii Evolutive ale Litiazei Veziculare

Complicatii Evolutive ale Litiazei Veziculare

Complicatii Evolutive ale Litiazei Veziculare

Complicatii mecanice

1. Hidrocolecistul (hidropsul vezicular): reprezinta cea mai frecventa complicatie mecanica a litiazei veziculare si este produs de inclavarea calculilor mijlocii in infundibul, cu excluderea colecistului din parcursul biliar. Bila blocata in colecist se decoloreaza prin resorbtia pigmentilor biliari, iar mucoasa veziculara stimulata de staza secreta mucus, rezultand astfel o bila incolora („bila alba”).

Colecistul creste progresiv in volum, prezentand pereti transparenti, albiciosi, in tensiune; fundul veziculei biliare poate ajunge in fosa iliaca dreapta. Tabloul clinic este foarte caracteristic, dupa o colica biliara prelungita palpandu-se in hipocondrul drept formatiunea tumorala descrisa, dureroasa la palpare si mobila cu respiratia.

Colecist exclus radiologic, echografic colecist destins cu calcul inclavat. Evolutia se face spre remitere spontana (daca spasmul si edemul de la locul inclavarii cedeaza, calculul poate recadea in cavitatea colecistului – „vezicula in acordeon”) sau cel mai adesea spre suprainfec-tare cu transformare in hidropiocolecist sau piocolecist; exista si situatii de obstacol cronic in zona cervicocistica cand, in absenta infectiei, apare asa-numitul „mucocel vezicular” (au loc procese de resorbtie concomitent cu hipersecretie de mucus, rezultand o „peltea” cel mai frecvent alba); exceptional poate evolua la formare de fistula interna sau la perforatie cu coleperitoneu. Tratamentul de electie este colecistectomia, posibil si laparoscopic (dupa evacuarea veziculei prin punctie videoghidata).

2. Migrarea calculilor in CBP: calculii mici pot progresa cu dificultate prin cistic (colici repetate, subintrante, care determina dilatarea cisticului – „cistic violat”), dar se pot inclava in papila ducaind la aparitia sindromului coledocian (durere, febra, icter) fie si minor. Tratamentul chirurgical este complex, necesitand si indepartarea calculilor din CBP.

3. Fistulele biliare interne (sunt cele mai rare complicatii ale litiazei veziculare) (N.B. fistula = comunicare anormala intre 2 organe cavitare sau intre un organ cavitar si exteriorul organismului):

a) Fistule bilio-digestive: se produc de obicei intre colecist si duoden, sau intre colecist si colon; punctul de plecare este reprezentat de ulceratiile de decubit de la nivelul mucoasei fundului colecistului, urmate de perforarea in duoden sau colon favorizata de pericolecistita prealabila care solidarizeaza organele respective; daca calculii nu sunt prea voluminosi, se elimina prin materiile fecale (tamisaj).

Tabloul clinic nu are nimic caracteristic pentru constituirea fistulei; in general fistulizarea e precedata de colici sau fenomene inflamatorii si se insoteste de diaree, hemoragie digestiva sau atenuarea durerilor din hipocondrul drept (prin drenarea larga a colecistului in intestin). Calculii voluminosi (diametru mai mare de 5 cm) se pot inclava la nivelul duodenului producand o ocluzie intestinala inalta (sindrom Bouveret), dar mai ales la nivelul valvulei ileocecale producand ileus biliar (ocluzie intestinala cu tot cortegiul de fenomene fiziopatologice si clinice). Momentul instalarii unei fistule colecisto-colonice este dramatic (episod dureros, febril, cu realizarea unui mic plastron), dupa care simptomatologia se remite pentru un timp, dar refluxul colo-biliar duce la pusee repetate de angiocolita care impun interventia chirurgicala.

Explorari paraclinice: 

  • radiografia simpla poate evidentia pneumobilia;
  • examenul baritat evidentiaza refluxul masei opace in colecist;
  • irigografia evidentiaza opacifierea colecistului in cazul fistulei colecisto-colonice;
  • echografia sesizeaza pneumobilia.

Tratamentul consta in colecistectomie si suturarea orificiului de comunicare de pe intestin (interventie dificila din cauza remanierilor inflamatorii). In cazul ileusului biliar se practica enterotomie la cca 10-15 cm in amonte de obstacol (in plin tesut sanatos) prin care se extrage calculul, cu enterorafie; fistula colecisto-duodenala se rezolva in aceeasi sedinta operatorie numai daca starea generala a pacientului o permite (de cele mai multe ori se amana 2-3 luni). In cazul descoperirii unei fistule colecisto-colonice (extrem de rar se intalneste ileus biliar prin oprirea calculului pe colonul stang) se efectueaza colecistectomie cu colorafie.

b) Fistule bilio-biliare: mecanism de producere asemanator, dar aderentele se realizeaza intre colul vezicular si CBP (cel mai adesea in caz de colecistita cronica sclero-atrofica), ducand la aparitia icterului mecanic; in majoritatea cazurilor este vorba de o descoperire intraoperatorie. Un calcul mare infundibular poate forta cisticul pana la desfiintarea acestuia, ducand la formarea unei „echivalente de fistula”. Pentru a nu produce stenozarea CBP, interventia chirurgicala presupune pastrarea unui guleras din colul veziculei sau a unui lambou vezicular care se sutureaza peste orificiul fistulos coledocian; tratamentul presupune, pe langa colecistectomie, extragerea calculului din CBP si desfiintarea bresei coledociene, cu realizarea obligatorie a unui drenaj biliar extern pe tub Kehr montat printr-o coledocotomie efectuata in tesut sanatos.

4. Pancreatita acuta biliara: survine cel mai adesea in conditiile unei colecistite acute si in cazul microcalculilor sau achenelor care paseaza in repetate randuri defileul oddian. Tratamentul pancreatitei acute presupune si indepartarea spinei biliare.

5. Stenoza oddiana benigna: este o fibrozare a sfincterului lui Oddi consecutiva litiazei biliare cu pasaj oddian repetat. Litiaza veziculara se insoteste mai rar de stenoza oddiana (1 stenoza la 10-15 litiaze) in comparatie cu litiaza coledociana (1 stenoza la 5-10 litiaze). Simptomatologia este nespecifica, pe fondul unui sindrom dispeptic biliar survenind colici biliare; cand stenoza este mai stransa, poate apare sindromul coledocian, simuland o litiaza a CBP.

Complicatii infectioase

1. Colecistita acuta: este una din cele mai frecvente complicatii ale litiazei veziculare (12 % din litiaze); in 10% din cazuri este alitiazica (o forma particulara de colecistita acuta nelitiazica este „colecistita acuta postoperatorie”, determinata de staza biliara postoperatorie, dezechilibrul hidroelectrolitic postoperator, refluxul pancreatic in CBP, cresterea vascozitatii bilei prin socul operator si efectul secundar al anestezicelor, operatiile efectuate in vecinatatea colecistului).

Anatomopatologic se disting 3 etape evolutive:

  • colecistita catarala: perete edematiat, intens hiperemic, cu luciul seroasei pastrat;
  • colecistita flegmonoasa: perete mult ingrosat, cartonos, cu luciul seroasei pierdut; microscopic exista infiltratie leucocitara marcata si chiar microabcese parietale;
  • colecistita gangrenoasa: viabilitatea peretelui e mult alterata („frunza vesteda”); se produce migrarea transparietala a germenilor si constituirea peritonitei chiar in absenta perforatiei.

In formele flegmonoasa si gangrenoasa este adeseori prezent plastronul subhepatic (evolutia de la stadiul cataral la cel gangrenos este mai lenta decat in apendicita acuta). Perforatia are loc de obicei la nivelul fundului, determinand abcedarea blocului subhepatic.

Etiopatogenic se considera ca microbii din intestin pot ajunge la colecist printr-o bacteriemie portala tranzitorie sau prin ascensionare pe cale biliara in conditii de staza; sunt importante solutiile de continuitate ale mucoasei colecistului generate fie de refluxul sucului pancreatic in colecist, fie mecanic prin ulceratiile de decubit date de calculi.

Leziunile ischemice date de hipertensiunea intraveziculara din hidrops joaca de asemenea un rol.

Tabloul clinic:

  • prezinta un episod dureros prelungit (2-3 zile);
  • febra (38,5-39ºC);
  • leucocitoza (20000/mm3) si cresterea VSH;
  • prezenta blocului subhepatic usureaza diagnosticul. Formularea completa a diagnosticului ramane privilegiul operatorului. Dintre explorarile paraclinice doar echografia este importanta, aratand prezenta calculilor si ingrosarea peretilor colecistului (colecistografia e contraindicata).

Diagnostic diferential:

  • ulcerul duodenal perforat;
  • apendicita acuta sub-hepatica;
  • abcesul hepatic;
  • pancreatita acuta;
  • infarctul miocardic de perete posterior.

Forme clinice:

  • piocolecist (empiem vezicular): reprezinta 5 % din colecistitele acute;
  • colecistopancreatita acuta: durere in bara, stare generala alterata; amilaze crescute;
  • colecistita acuta emfizematoasa: forma severa realizata prin grefarea unor germeni anaerobi (clostridium, streptococi anaerobi); apare mai ales la diabetici si evolueaza spre stare septica grava; radiografia simpla si echografia arata pneumobilie; perforatie colecistica in 40% din cazuri; mortalitate foarte mare.

Evolutia se poate face spre regresie sub antibioticoterapie (ramane colecistita cronica sechelara cu pericolecistita si tendinta la reacutizare), sau spre perforatie cu aparitie de peritonita biliara (daca se produce in primele 48 de ore, mai ales la varstnici; mortalitate 40%) sau fistulizare in duoden sau colon.

Tratament:

  • colecistita acuta este considerata o „urgenta intarziata”;
  • presupunand o prima etapa de tratament medical (repaus fizic si alimentar, antispastice, antialgice, punga cu gheata local, antibiotice cu concentrare buna biliara – ampicilina, cefalosporine – asociate cu gentamicina), in cazul in care mana nu este fortata (se urmaresc dimensiunile plastronului subcostal, febra si leucocitoza);
  • interventia se practica la 5-10 zile de la debut (e preferata colecistectomia anterograda, care expune mai putin la lezarea accidentala a CBP);
  • daca cei trei parametri de mai sus se agraveaza, se intervine de urgenta si se dreneaza abcesul, colecistectomia urmand a fi practicata dupa 6-8 saptamani. Unii chirurgi opereaza colecistita acuta „la cald” (intre 24-72 ore de la debut), pe considerentul ca aderentele pericolecistice nu sunt inca constituite si astfel colecistectomia e mai facila.

2. Colecistita cronica (considerata o complicatie a litiazei veziculare): exista o forma hiperplazica (sclero-hipertrofica) si o forma sclero-atrofica (adesea asociaza un proces distrofic de tip adenomiomatozic sau colesterolotic).

3. Peritonita biliara

4. Abcesul subhepatic.

Complicatii degenerative

  • La vechii litiazici se produce degenerarea maligna a peretelui vezicular in 8-10% din cazuri;
  • 8090% din cancerele de colecist apar pe un teren litiazic, rezultand rolul de spina iritativa al litiazei;
  • Varsta predilecta este de peste 60 de ani (vechi purtatori de calculi).
  • Histopatologic este un adenocarcinom deosebit de agresiv, care se complica cu icter prin compresiune. Diagnosticul e pus cel mai adesea intraoperator. Rezultatele postoperatorii sunt descurajante.

Articole Similare:

Ultima actualizare: vineri, 29 martie, 2013, 12:33 Afisari: 157

Un comenentariu la Complicatii Evolutive ale Litiazei Veziculare

  1. cucu estera 28/04/2013 at 00:12

    am facut oecografie si mi-au gasit pietre de cca 2,9cm, ficatul cu dimensiuni mai mari, margini rotunjite si ecostructura omogena, cai biliare interhepatice nu sunt dilatate, cai biliare extrahepatice si portiunea cefalica a pancreasului nu sunt vizibile, corpul pancreatic cred ca e mai mare cu cca 11cm, , cwirsung nu e dilatat, nu doresc sa ma operez, ce as pute sa fac?

    Răspunde

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile necesare sunt marcate *