Prima Pagina » Sanatate A-Z » Gastroenterologie » Diagnosticul Diferential al Bolii Crohn

Diagnosticul Diferential al Bolii Crohn

Diagnosticul bolii Crohn (BC), ca si al colitei ulcerative (CU) se bazeaza pe acumularea datelor oferite de examenul fizic, istoricul, probele de laborator si imagistica, dar mai ales pe examenul endoscopic si anatomopatologic. Cu toate acestea diagnosticul nu este intotdeauna facil, astfel ca, in functie de toate datele prezentate trebuiesc excluse alte cauze ce se exprima aproape identic din punct de vedere clinic sau paraclinic.

Tabloul clinic in boala Crohn este polimorf, conditionat de factori cum sunt topografia leziunilor, intensitatea manifestarilor inflamatorii sau asocierea unor complicatii intestinale (stenoze, fistule) sau extraintestinale care confera practic fiecarui caz in parte un aspect cu totul particular1. De aceea suspiciunea clinica trebuie sa fie formulata, iar diagnosticul de boala Crohn sa intre in discutie cand avem in fata un pacient care prezinta dureri abdominale sau diaree in contextul unui sindrom inflamator biologic, pacienti tineri febrili, cu acuze algice sau formatiuni palpabile abdominale cu caractere inflamatorii, scadere ponderala, stenoze, fistule digestive sau modificari perianale.

Diareea, cel mai constant simptom, este in mod tipic moderata ca intensitate cu 5-6 scaune in medie /zi, asociind inconstant tenesme sau rectoragii. Atunci cand acestea din urma sunt prezente, diagnosticul se orienteaza mai mult spre rectocolita ulcerhemoragica1,2. Trebuiesc excluse infectiile enterale (coproculturi, examen coproparazitologic, context epidemiologic: colectivitati afectate, calatorii in zone endemice), unele medicamente (antibiotice, AINS, catarctice, saruri de aur, sau de aluminiu, prostaglandine, etc), unde excluderea medicamentului incriminat va fi urmata de ameliorarea tranzitului, diverse sindroame de malabsorbtie (asocierea unui deficit nutritional important, carente vitaminice, deficit de fier, etc), dar si afectiuni functionale cum este sindromul de intestin iritabil cu predominanta diareei unde caracterul diurn al diareei si suprapunerea unor factori psihosociali orienteaza diagnosticul.

Durerile abdominale fac parte din tabloul clinic obisnuit al bolii si sunt in mod caracteristic prezente in cadranul abdominal inferior drept, dar daca este implicat si colonul pot fi difuze3. Sunt mai constante, intense si mai extinse decat la pacientii cu colita ulcerativa, pot avea caracter colicativ, iar in conditiile in care intensitatea lor este mare si apar brusc, acompaniate de semne generale, excluderea unui abdomen acut chirurgical, cel mai frecvent o apendicita acuta, este dificila. De multe ori se practica laparotomia, ocazie cu care se pune diagnosticul de boala Crohn.

Malnutritia si malabsorbtia, cu scadere ponderala consecutiva, sunt obisnuite la pacientii cu BC, fiind conditionate de o serie de factori, printre care, trebuie precizata importanta reducerii voluntare a aportului nutritional de teama exacerbarii durerilor abdominale1,3. Vor intra in discutie boala celiaca si alte cauze de malabsorbtie, in care contextul clinic, biopsia jejunala si raspunsul nutritional la terapia specifica vor clarifica diagnosticul. Ne vom gandi de asemenea in contextul unui pacient malnutrit, febril, cu stare generala modificata la boli sistemice si imunodeficiente, excluzand chiar si virusul HIV unde tabloul clinic descris asociind diaree, nu este unul neobisnuit. Febra, in absenta complicatiilor, este joasa.

Anemia este prezenta la peste 30% din pacienti si are multiple cauze, dar in primul rand este feripriva, cauzata de pierderi cronice, oculte1,5. Hemoragiile clinic manifeste, rectoragiile sunt rare in BC, spre deosebire de CU unde sunt tipice. Vor fi excluse alte cauze de pierdere oculta de sange, asociind eventual si deficit de vitamina B12 in BC cu afectare ileala. Circa 10-15% din pacienti nu prezinta semne sau simptome abdominale, nici dureri si nici diaree sau mase palpabile, dar se prezinta pentru afectare perianala (fisuri anale, fistule rectovaginale, rectovezicale, abcese prolaps rectal, etc) sau manifestari diverse extraintestinale (articulare, oculare, hepato-biliare, hematologice), cazuri in care diagnosticul este extrem de dificil.

De asemenea de la inceput ca in aproximativ 10% din cazuri nu se poate face diagnosticul diferential cu rectocolita ulcerohemoragica, din considerente atat clinice dar si endoscopice si chiar anatomopatologice, cazurile fiind caracterizate ca si colite nedeterminate. Tipic pacientii sunt tineri, prezentand de cateva zile / saptamani dureri in cadranul abdominal inferior drept, diaree moderata, nocturna si diurna, inapetenta, deficit ponderal si febra usoara. In faza acuta a bolii trebuiesc excluse gastroenteritele acute virale, apendicita, sau colitele infectioase implicand germeni ca Salmonella, Yersinia enterocolitis, sau Shigella. Atunci cand boala Crohn se prezinta ca o afectiune cronica, recurenta, va trebui exclusa prezenta Giardiei, Entameoba histolytica, dar vor intra de asemenea in discutie tuberculoza intestinala, infectiile fungice sau colita pseudomembranoasa. Daca inflamatia se reduce la colon / rect, afectiuni ca rectocolita ulcerohemoragica, colita ischemica, diverticulita si chiar cancerul rectocolonic, pot simula boala Crohn.

Boli infectioase

Shigellozele. Afecteaza predominant colonul sigmoid, caracterul autolimitant constituind un argument important pentru diagnosticul diferential. Tabloul clinic este cel al unei toxinfectii alimentare, cu particularitati epidemiologice usor de evidentiat. Din punct de vedere clinic se deosebeste de boala Crohn prin aspectul de deshidratare, prin alterarea importanta a starii generale, asociind hipotensiune arteriala si  tahicardie. Sindromul coprologic este particular: eliminari reduse de scaun, uneori doar mucozitati si sange, asemanatoare unei “flegme” rectale. Coproculturile repetate sunt obligatorii si decisive in diagnosticul diferential.

Salmonelozele. Sunt mai severe in exprimarea clinica. Endotoxinele cu efect enterotoxic, neurotoxic si leucopenizant, alaturi de efectele exotoxinelor amplifica tabloul unei gastroenterocolite acute asociind manifestari sistemice importante: frisoane, febra, cefalee, deshidratare severa, hipotensiune. Prezenta in salmoneloze a unor manifestari de tip artrita sau osteomielita complica diagnosticul diferential, mai ales pentru cazurile de boala Crohn cu manifestari extradigestive. Coproculturile repetate, hemoculturile sau uroculturile, transeaza diagnosticul.

Virozele digestive (Coxakie, ECHO, Citomegalovirus). Evolueaza in context epidemiologic sugestiv sau la imunodeprimati, exprimandu-se clinic si cu disfagie, cefalee marcata (cu sau fara semne de iritatie meningeala sau meningita), mialgii difuze, exantem, eventual paralizii.

Amibiaza (Entamoeba histolytica). Evolueaza in mod obisnuit cu episoade de diaree intermitenta, simptomatica timp de luni sau ani, dar si ca o diaree acuta complicata cu rectoragii, perforatie si peritonita. Diagnosticul diferential este realizat colonoscopic si morfologic (afectare predominant cecala si de colon ascendent) care releva multiple ulcere mici, cu mucoasa normala intre ele. Prin rectosigmoidoscopie se recolteaza produse patologice din ulceratii pentru evidentierea trofozoizilor. Coproculturile reprezinta al doilea procedeu important pentru diagnosticul diferential. Pacientii, in majoritatea lor au in istoric calatorii in tarile tropicale.

Tuberculoza intestinala

Atat pentru forma primara cat si pentru cea secundara este caracteristica afectarea predominanta a intestinului subtire (in mod particular regiunea ileocecala), si mai rar regiunea cecoascendentului. Sindromul de impregnare bacilara (transpiratii nocturne, subfebrilitate, scadere ponderala) este greu de diferentiat de tabloul clinic al bolii Crohn. Radiologic, in tuberculoza domina ulceratiile circumferentiale si stenozele pe distante scurte, fata de boala Crohn unde ulceratiile sunt predominant liniare iar stenozele se intind pe distante lungi. Refluxul baritat la nivelul valvulei ileocecale arata incompeteta acesteia prin afectarea tuberculoasa de ambele parti, spre deosebire de boala Crohn unde este afectat doar segmentul ileal. Calcificarile ganglionilor mezenterici si leziunile pulmonare active sustin diagnosticul de tuberculoza. Endoscopic in tuberculoza nu se evidentiaza semnul „pietrelor de pavaj”, care este frecvent intalnit in boala Crohn. Morfologic, granulomul cazeos evidentiat la nivelul peretelui intestinal (de obicei intraoperator) sau la nivelul ganglionilor abdominali transeaza diagnosticul diferential, asemanator examenului bacteriologic direct sau prin insamantare pe mediul Lowenstein.

Limfogranulomatoza venereum

Este o afectiune cu transmitere sexuala. Diagnosticul diferential se impune cu boala Crohn prin prezenta sindromului diareic asociat sau nu cu rectoragii, abcese perianale sau fistule rectovaginale. Rectoscopia obiectiveaza o mucoasa ulcerata, granulara sau doar edematiata. Prezenta adenopatiilor inghinale si / sau generalizate, dar mai ales testele serologice specifice pentru Chlamidya trachomatis transeaza diagnosticul.

Tumori intestinale

Formele pseudotumorale ale bolii Crohn pot creea capcane diagnostice atat in etapa clinica cat si in cea intraoperatorie, doar argumentele morfopatologice putand aduce clarificarea diagnosticului. Tumorile intestinale (inclusiv formele rare de limfoame care de obicei afecteaza regiunea cecala) pot avea drept corespondent radiologic stenoze sau fistule. In circa 7% din formele pseudotumorale de boala Crohn, diagnosticul preoperator a sustinut fals o tumora intestinala.

Boli sistemice

Boala Behcet. Aproximativ 50% din cazuri prezinta leziuni digestive localizate de obicei la nivelul segmentului ileocecal. Colonoscopia releva ulcere ale mucoasei cecale, de obicei profunde, bioptic relevandu-se leziuni vasculitice mici, uneori cu tromboze, modificari care sunt absente in boala Crohn. Ulceratiile sunt foarte asemanatoare cu cele din boala Crohn, marginile fiind insa mai regulate, cu mucoasa din jur de aspect normal.

Granulomatoza Wegener, ca si limfoadenopatia angioimunoblastica, reprezinta cazuri foarte rare de participare inflamatorie colonica. Contextul clinic si paraclinic extracolonic le diferentiaza de boala Crohn.

Tipuri particulare de colita

Colita colagenica. Spre deosebire de boala Crohn, mucoasa colonica are pattern normal, dar biopsiile, mai ales de la nivelul colonului drept, vor releva limfocite in numar crescut in lamina propria si epiteliul superficial, si in mod particular, o banda ingrosata (60 – 70 μm) de colagen, subepiteliala, la nivelul careia se pot evidentia un numar crescut de fibroblasti.

De mentionat ca studiile de microscopie electronica au confirmat ca lamina bazala a epiteliului este normala, leziunea fiind exprimata doar de banda de colagen depozitata sub epiteliu.5,9

Colita limfocitara. Afecteaza intreg colonul, si aici mucoasa colnica avand pattern macroscopic normal. Definitorie pentru colita limfocitara este prezenta limfocitelor si plasmocitelor la nivel intraepitelial. Sunt prezente si eozinofile in numar crescut, ca si neutrofile in proportii variabile. Au fost descrise cazuri de evolutie a colitei limfocitare catre aspect de colita colagenica.

Colita pseudomembranoasa. Este nu numai o conditie clinicopatologica corelata cu antibioterapia cu spectru larg, ci si o colita descrisa la pacientii cu boala Hirschsprung, leucemie, sau chiar dupa colonoscopii laborioase. Pseudomembranele sunt prezente la examinarea cu rectoscopul, in majoritatea cazurilor ele reprezentand un element caracteristic de diagnostic diferential cu boala Crohn. In absenta membranelor, pledeaza pentru colita pseudomembranoasa prezenta necrozei epiteliale focale din spatiile interglandulare, sau a exsudatului eozinofic cu fibrina si polinucleare la nivelul laminei propria, care frecvent erupe catre lumenul intestinal.

Colita ischemica. Afecteaza in proportie de 70% din cazuri colonul stang. Este caracteristica pacientilor peste 50 de ani, fiind de obicei autolimitanta dupa 1 – 2 saptamani. Dupa acest interval se dezvolta tabloul unei colite ischemice segmentare sau apar complicatii: stricturi, gangrene, fistule, perforatii. Colonoscopia trebuie efectuata cat mai precoce (in primele 48 de ore) pentru a se evidentia nodulii hemoragici din submucoasa, care dispar dupa 3 – 5 zile, aspectul nefiind intalnit in boala Crohn. Doar biopsia releva elemente de diferentiere in favoarea etiologiei ischemice (macrofage cu depozite de fier si fibroza submucoasei).

Colitele secundare unor agenti farmacologici

Diareea secundara antibioterapiei. Are ca etiologie Candida, Staphylococus aureus, Clostridium difficile, Yersinia, Proteus sau Pseudomonas aeruginosa. Tabloul clinic este sever, cu dezechilibre hidroelectrolitice majore si sindrom coprologic exprimat prin scaune apoase asociate sau nu cu pseudomembrane (Clostridium difficile). Corelatia cu antibioterapia recenta si coproculturile pozitive reprezinta markerii diagnosticului diferential. De mentionat posibilitatea suprapunerii unei suprainfectii bacteriene, virale sau fungice la un pacient cu boala Crohn.

Colite secundare drogurilor sau agentilor chimici. Consumul de contraceptive a reprezentat cauza unor colite cu aspect clinic si morfologic asemanator bolii Crohn, insa intreruperea consumului a remis simptomatologia. Tratamentul cu metotrexat sau saruri de aur a determinat rare cazuri de colita cu tablou clinic si endoscopic asemanator bolii Crohn. Definitorii pentru diagnosticul diferential au fost aspectele morfologice blande, nonulcerative, cu evidentierea de eozinofile in lamina propria. Leziunile induse de consumul de antiinflamatoare nonsteroidiene pot mima boala Crohn, iar intreruperea administrarii lor va induce vindecarea.

Enterocolita radica. Se impune efectuarea diagnosticului diferential datorita tabloului clinic asemanator cu al bolii Crohn. Simptomatologia poate avea expresie clinica chiar la luni/ani dupa finalizarea radioterapiei. Rectosigmoidoscopia releva edem al mucoasei si un pattern vascular modificat. Complicatiile de tipul fistulelor, perforatiilor sau stenozelor pot mima foarte bine boala Crohn.

Diverticuloza colonica

Aduce probleme de diagnostic diferential atunci cand boala Crohn complica o diverticuloza de colon stang.19 Ambele afectiuni se pot complica in evolutie cu abcese sau fistule. Aspectul colonoscopic, biopsiile si raspunsul la tratament orienteaza diagnosticul.

Articole Similare:

Ultima actualizare: miercuri, 1 februarie, 2012, 23:57

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile necesare sunt marcate *