Prima Pagina » Sanatate A-Z » Oncologie » Diagnosticul Cancerelor Tiroidiene

Diagnosticul Cancerelor Tiroidiene

Semne clinice

In general, cancerul tiroidian este descoperit intamplator, cu ocazia unui examen endocrinologic pentru gusa. In 2/3 din cazuri, se constata unul sau mai multi noduli vizibili si/sau palpabili la examenul clinic. Asociat nodulului, pot exista adenopatii cervicale si semne de compresiune mediastinala. Rareori diagnosticul se stabileste in urma descoperirii unei metastaze, sau a unei mase tumorale tiroidiene masive, sugestive pentru un cancer tiroidian nediferentiat.

Semnele de suspiciune ale unei cresteri maligne sunt urmatoarele:

  • cresterea in termen scurt;
  • gusa micronodulara, mai ales in regiunile neendemice;
  • hemoragia intr-un nodul preexistent;
  • induratia si imobilizarea unei gusi preexistente;
  • tesutul tiroidian ectopic;
  • gusa dupa radioterapie in regiunea cervicala.

Antecedentele personale patologice endocrinologice pot fi grupate astfel:

  • tiroidiene: multi bolnavi cu cancer tiroidian au antecedente patologice tiroidiene;
  • in afara tiroidei: care daca sunt asociate cu o hipertrofie tiroidiana pot fi semnificative pentru cancerul tiroidian medular, dezvoltat in cadrul unei poliendocrinopatii;
  • radioterapia cervico-mediastinala in copilarie: este un important agent patogenic ce trebuie cautat anamnestic sistematic.

Semne clinice subiective: 

–  Durerea: constituie un semn relevant doar pentru cancerul tiroidian medular.

–  Vocea bitonala (raguseala): reprezinta un important semn de boala semnificand invazia nervului recurent de procesul tumoral.

–  Disfagia reprezinta o  manifestare tardiva a cancerului tiroidian, avand semnificatia invaziei neoplazice a structurilor de vecinatate. 

Semne clinice obiective:

Examenul local obiectiv este foarte important, de caracterele clinice ale formatiunii tiroidiene depinzand atitudinea terapeutica.

Se va stabili:

  • localizarea;
  • dimensiunile;
  • consistenta solida sau fluctuenta, elemente care se apreciaza static precum si dinamic in timpul deglutitiei.

In caz de suspiciune a unui cancer tiroidian, trebuie insistat asupra explorarii clinice a ariilor ganglionare regionale cervicale bilateral. Probabilitatea diagnosticului variaza intre 10-75%.

Explorari paraclinice

Explorari de bilant:

Constau in dozarea T.S.H.-ului, testul P.B.I., examenul O.R.L. si radiografia cervico-toracica.

Dozarea TSH-ului, confirma eutiroidia clinica. Aceeasi normalitate a functiei tiroidiene, este relevata si de determinarea nivelului seric al tiroxinei (T4), care, desi nu are nici o valoare in diferentierea nodulilor tiroidieni benigni si maligni, este o explorare de prima importanta in supravegherea bolnavilor operati.

Testul PBI si determinarea metabolismului bazal sunt mai rar utilizate astazi.

Examenul ORL este necesar pentru evidentierea unei eventuale paralizii recurentiale preoperatorii prin compresiune sau invazie tumorala.

Radiografia cervico-toracica, simpla sau cu administrarea unui index opac poate obiectiva evolutia retrosternala a unei hipertrofii sau tumori tiroidiene, precum si o deviatie traheala si/sau esofagiana, prin compresiunea procesului tumoral asupra axului aero-digestiv.

Radiografia toracica poate evidentia o eventuala metastaza pulmonara, adesea dificil de obiectivat prin alte mijloace.

Explorari diagnostice:

a. Scintigrama tiroidiana:

Diagnosticul de cancer tiroidian se bazeaza pe constatarea scintigrafica a doua elemente aparent contradictorii:

  • defect de fixare la nivelul tumorii primitive sau
  • fixare ectopica la nivelul tumorilor secundare.

De fapt, fixarea la nivelul tesutului tumoral metastatic, este exceptionala in stadiul de diagnostic preoperator. Ea nu apare decat dupa tiroidectomie, necesitand satisfacerea a doua conditii: disparitia cvasi-completa a tesutului sanatos in competitie cu tesutul tumoral si stimularea cu TSH datorata hipotiroidiei induse postoperator. 

Pentru realizarea scintigramei tiroidiene se utilizeaza pe larg Iodul 131, care are insa dezavantajul unei iradieri apreciabile – 80 razi/50 miliCurie. S-a incercat inlocuirea lui cu Technetiu 99m, mult mai putin radiotoxic (0,2 razi/1 mCi), dar acest trasor este fiziologic incomplet si prezinta doua inconveniente: calitatea mediocra a contrastului si posibila discordanta cu iodul radioactiv.

Trasorul ideal este considerat iodul 123, putin radiotoxic (4 razi/100 mCi), dar care prezinta dezavantajul ca este scump si dificil de procurat.

Cancerul tiroidian medular este greu de obiectivat scintigrafic, trasorii clasici 131I sau 99mTc confirmand doar absenta fixarii la nivelul tumorii. In 1984, Ohta H. a prezentat un nou trasor – 99mTc(V) acid dimercaptosuccinic (D.M.S.A.) – care da o imagine pozitiva a carcinomului tiroidian medular, atat a tumorii primare, cat si a localizarilor secundare.

Exista un mare numar de cazuri in care diagnosticul de nodul rece nu se impune in urma examenului scintigrafic, adesea imaginea obtinuta prezentand o deformare minima. In aceste cazuri, diagnosticul este posibil doar prin compararea atenta a datelor clinice cu imaginea scintigrafica si prin efectuarea si a scintigramei de profil (Chiricuta). Cazurile dificile sunt reprezentate de noduli mici polari sau marginali.

b. Ecografia tiroidiana:

Ecografia a devenit tehnica cea mai sensibila pentru bilantul topografic, al tumorilor tiroidiene. Desi nu poate afirma malignitatea sau benignitatea unei leziuni tiroidiene, ecografia permite totusi o cartografiere ideala a tiroidei nodulare. Aceasta performanta atrage dupa sine si un revers al medaliei care vine sa amplifice dificultatile strategiei terapeutice. Generalizarea explorarii ecografice creste detectia nodulilor tiroidieni, deci si a numarului de cazuri la care se pune problema unei conduite terapeutice.

Este important sa cunoastem care sunt valoarea si limitele acestei explorari pentru diagnosticul de malignitate in patologia tiroidiana.

Ecografia permite detectia si analiza structurala (solida sau lichida) a nodulilor tiroidieni. Pentru a fi completa, cartografierea ecografica trebuie sa includa si un studiu sistematic al ariilor ganglionare cervicale, aceasta necesitand transductori in timp real si utilizarea frecventelor inalte, pentru a avea maximum de sensibilitate.

Indicatiile actuale ale explorarii ecografice tiroidiene sunt:

  • cautarea numarului de noduli tiroidieni, pentru adaptarea strategiei terapeutice;
  • cautarea unui cancer primitiv si/sau eventuala lui depistare in caz de iradiere cervicala in antecedente;
  • ecografia, ca mijloc de ghidaj al punctiei bioptice cu ac fin, permite ameliorarea frecventei diagnosticului de cancer tiroidian stabilit preoperator.

Corelatia dintre ecografie si palparea chirurgicala este de 93,3%, ca urmare, datele obtinute ne permit sa stabilim amploarea gestului chirurgical.

c. Punctia citologica cu ac fin:

Punctia cu ac fin (P.C.A.F.) s-a dovedit inca de la introducerea ei in practica, in 1967 de catre Persson, ca este un act diagnostic simplu, si relativ fiabil (in anumite conditii) putand fi practicata la orice pacient cu modificari ale glandei tiroide.

Analiza datelor din literatura de specialitate, privind confruntarile cito-histologice la diferiti autori, releva pentru tumorile maligne tiroidiene o concordanta in diagnosticul de malignitate care variaza intre 81% (Cornillot) si 94% (Franzen). Procentajul de rezultate fals benigne la aceiasi autori variaza intre 5,9 si 18,8%. In ceea ce priveste confruntarea cito-histologica a tumorilor benigne, nivelul de concordanta, variaza intre 90% (Zajdela) si 100% (Löwhagen). Metoda P.C.A.F. s-a perfectionat continuu, fapt demonstrat de analiza seriilor de bolnavi explorati de cercetatorii de la Karolinska Hospital din Stockholm, unde pe statistica lui Franzen, indicele de concordanta cito-histologic pentru tumorile benigne a fost de 95,5% in 1966, pentru ca pe statistica lui lui Löwhagen din 1975, acest indice sa fie de 100%.

PCAF poate fi propusa ca procedeu de diagnostic preoperator al nodulilor tiroidieni precum si in tumorile maligne inoperabile. Conditia de validitate a acestei metode consta in respectarea riguroasa a regulilor tehnice ale P.C.A.F.:

  • cum se face punctia,
  • cum se etaleaza produsul citologic,
  • cum se face analiza citologica.

d. Biopsia  extemporanee:

Elementele clinice, semnele fizice, criteriile functionale, biologice sau izotopice si semnele evolutive permit, in anumite cazuri, evocarea probabilitatii unei tumori maligne. Nici unul din aceste criterii nu este absolut valabil.

Citologia prin punctie permite suspectarea sau afirmarea malignitatii, cu mentiunea ca in toate studiile de specialitate publicate, exista un procent deloc neglijabil de rezultate fals pozitive sau fals negative.

Datorita motivelor expuse, diagnosticul preoperator de cancer tiroidian este adesea dificil sau chiar imposibil. Indicatia de exereza a unei tumori tiroidiene localizate este deci absoluta, interesand practic toti nodulii reci scintigrafic. Examenul histologic extemporaneu ramane si este perfect justificat in mod cvasi-sistematic in timpul operatiilor pentru o tumora tiroidiana.

Examenul histologic extemporaneu permite:

  1. confirmarea malignitatii presupuse sau afirmate de clinician sau prin citopunctie;
  2. relevarea unei tumori maligne nebanuite;
  3. precizarea tipului histologic al unei tumori, volumului sau, limitelor si invaziei tumorale;
  4. relevarea originii tiroidiene a unor metastaze ganglionare latero-cervicale fara tumora tiroidiana palpabila. 

Analiza rezultatelor examenului extemporaneu pe o serie de 2697 noduli reci, publicata de E. Martin si J. Andre-Bougaran (1986), releva ca examenul este foarte fiabil in recunoasterea nodulilor benigni si ca malignitatea nodulilor decelabili macroscopic poate fi apreciata la aproximativ 80% din cazuri. In acelasi sens, H. Raspaldo, J. Santini, F. Ettore si F. Demard (1991), pe o serie de 1680 examene extemporanee a pieselor de tiroidectomie, afirma ca specificitatea metodei pentru diagnosticul de cancer este de100% iar sensibilitatea este de numai 70,5%. Erorile de interpretare, dupa unii autori, s-ar datora dificultatilor de a gasi la examenul extemporaneu criteriile de malignitate. Experienta anatomopatologului este esentiala si asigura fiabilitatea metodei, al carei scop este de a permite realizarea intr-un singur timp a tratamentului chirurgical optim.

Sensibilitatea diagnostica in cautarea malignitatii poate fi marita prin:

  • ameliorarea calitatii cupelor obtinute la criostat;
  • prelevarea si examinarea de sectiuni mari in suprafata;
  • practicarea mai multor niveluri de sectiune;
  • studiul minutios al nodulilor mici.

Anatomopatologul, trebuie sa fie prudent si foarte riguros in interpretarea examenului pentru a evita pe cat posibil falsele diagnostice de malignitate.

e. Tomografia computerizata:

Tomografia computerizata (CT) reprezinta o metoda neinvaziva si extrem de valoroasa pentru aprecierea preoperatorie a relatiilor anatomice ale tiroidei tumorale cu traheea si esofagul, artera carotida, vena jugulara interna, a numarului de noduli tiroidieni, a eventualei invazii tumorale, in depistarea adenopatiilor, precum si a metastazelor la distanta.

Ca si ecografia, CT este superioara palparii clinice a tiroidei pentru detectarea tumorii primare, precum si pentru depistarea adenopatiilor. In ce priveste punctia biopsie cu ac fin, CT s-a dovedit mai eficace decat ecografia in alegerea locului pentru biopsie. Dupa cum rezulta din datele din literatura (S. Takashima, S. Morimoto si colab.) CT poate modifica si atitudinea terapeutica in cazurile cu extensie intratoracica sau cu invazie traheo-esofagiana a tumorii tiroidiene.

f. Markerii tumorali:

Exceptand cancerul tiroidian medular, pentru care este cunoscuta importanta cresterii titrului seric al calcitoninei (Ct) si al antigenului carcino embrionar, la ora actuala pentru celelalte tipuri de cancer tiroidian nu s-au descris astfel de markeri. Tireoglobulina poate servi ca marker pentru supravegherea postoperatorie a cancerului tiroidian diferentiat.

Articole Similare:

Ultima actualizare: marți, 9 aprilie, 2013, 12:07 Afisari: 9

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile necesare sunt marcate *