Prima Pagina » Sanatate A-Z » Gastroenterologie » Diagnosticul Cancerului de Esofag

Diagnosticul Cancerului de Esofag

Diagnosticul Cancerului de Esofag

Diagnostic pozitiv

Pacientii care se plang de tulburari esofagiene vor trebui suspectati si urmariti prin examen clinic, radiologic, endoscopic, C.T. etc.

Examenul clinic:

Are valoare doar in stabilirea semnelor de alarma (disfagie, durere) si pentru a constata raguseala (disfonia), semnele respiratorii sau extensia metastazelor hepatice. Cancerul esofagian nu este accesibil examenului clinic decat in regiunea cervicala cand se poate palpa tumora, adenopatiile cervicale si supraclaviculare.

Investigatiile paraclinice:

Explorarile paraclinice cu care se incepe explorarea sunt obligatorii ca in oricare alta localizare a neoplaziei. Se urmareste a se stabili: functia hepatica, fosfataza alcalina al carei nivel indica de obicei prezenta metastazelor hepatice si osoase, gradul de anemie, determinarea antigenului carcino-embrionar. Acesta reprezinta un marker in evaluarea tratamentului aplicat, cu valoare in depistarea recurentelor. Se va explora obligatoriu functia cardiaca, respiratorie, renala, nutritionala, avand in vedere amploarea interventiei.

Evaluarea radiologica cuprinde:

–  Radiografia toracica – obligatorie pentru a evidentia prezenta sau nu a metastazelor pulmonare, adenopatiile mediastinale iar in 50% pot apare anomalii esofagiene. Pe radiografia de profil se poate constata in regiunea prevertebrala a aerului si lichidelor, ca urmare a obstructiei esofagiene prin tumora.

–  Esofagograma baritata: furnizeaza informatii despre localizarea si lungimea tumorii primare; imaginile radiologice obtinute sunt variabile in raport cu localizarea si forma anatomo-patologica a tumorii:

  • stenoza excentrica – in cancerul infiltrativ;
  • imagine lacunara – in formele vegetante;
  • nisa de marime variabila in cancerul ulcerat.

Pentru obtinerea unor imagini semnificative se va utiliza radio-cinematografia si examenul cu dublu contrast.

Indiferent  de metoda utilizata examenul radiologic nu poate preciza leziunile precoce si superficiale ale cancerului esofagian in 40-50% din cazuri.

Endoscopia:

Este utilizata in scop diagnostic la toti pacientii care prezinta tulburari esofagiene (jena in deglutitie, dureri retrosternale etc.) precum si pentru evaluarea preoperatorie. Endoscopia poate evidentia leziuni esofagiene pe care radiologia nu le identifica: formele superficiale de cancer.

Examinarea directa a leziunilor, prelevarea de biopsii si alte produse pentru examenul citologic permite stabilirea intinderii tumorii, a naturii sale histologice si o evaluare corecta pentru actul operator.

Masurarea endoscopica a distantei de la arcada dentara la tumora are importanta pentru planul terapeutic. Cancerul esofagian se prezinta sub forma: vegetanta, ulcerata si infiltrativ, care sangera aproape de regula la atingerea cu endoscopul. Daca endoscopul trece de tumora examinarea cardiei si stomacului este obligatorie. Rezultatele negative ale biopsiei si citologiei esofagiene nu pot infirma diagnosticul de cancer.

Ultrasonografia endoscopica (U.S.E.):

Este o metoda recunoscuta pentru diagnosticul dar mai ales pentru posibilitatea stadializarii TNM in cancerul esofagian. Este o metoda cu aplicabilitate numai in centrele medicale bine uitilate. Metoda este utila pentru a stabili invazia intramusculara si de a detecta metastazele in ganglionii regionali. Ultrasonografia nu poate diferentia un ganglion inflamator de unul metastatic, deoarece din punct de vedere ecogenic au aceeasi structura. Ganglionii sunt usor der recunoscut, pot fi de dimensiuni normale sau mariti de volum. Se considera ca ganglionii cu diametrul de peste 6-8 mm sunt sigur metastatici in peste 25-30% din cazuri. Acuratetea globala a metodei pentru diagnosticul de tumora este de 89% in comparatie cu computer tomografia de numai 59%. Existenta stenozelor esofagiene impiedica pasajul endoscopului in 26% din cazuri astfel incat rezultatele obtinute sunt incomplete. In aceste cazuri computer tomografia este metoda cea mai utilizata pentru evidentierea modificarilor patologice ale esofagului si ganglionilor celiaci in 82% din cazuri, in compratie cu echografia endoluminala de 68%.

Ultrasonografia endoscopica ne ajuta sa impartim bolnavii, din punct de vedere terapeutic, in trei grupe:

  1. rezecabilitate locala, la care demarcarea intramurala a leziunii este neta, fara invazie adventiceala si ganglionara;
  2. rezecabilitate paleativa, cand ganglionii regionali sunt invadati;
  3. nerezecabili, cand tumora invadeaza adventicea sau organele de vecinatate (adenopatii de regula prezente). Prin aceasta metoda se raporteaza corect rezecabilitatea locala in cinci din sase cazuri de cancer esofagian.

Singura problema care i se imputa metodei este imposibilitatea de a diferentia ganglionii invadati metastatic de cei inflamatori.

Computer tomografia (C.T.):

Desi utila, C.T. nu este capabila de a stabili extinderea intramurala a cancerului si nu poate evidentia metastazele ganglionare. Numeroase studii au confirmat relativa acuratete a C.T. in determinarea invaziei tumorale parietale la fel ca si endoscopia standard.

C.T. poate stabili lungimea tumorii raporturile pe care acfeasta le are cu organele vecine. Absenta oricarui spatiu de separare intre tumora si trahee, bronsii, aorta, cord etc. contraindica orice act chirurgical.

Stadializarea ganglionilor mediastinali si celiaci este dificil de efectuat prin C.T., deoarece aceasta nu poate evidentia decat ganglionii cu un diametru mai mare de 1 cm si nu furnizeaza date despre structura acestora. Ganglionii mediastinali pot avea o marime normala si sa fie metastatici, cum de altfel pot fi mariti prin existeta unor procese inflamatorii sau dupa chimioterapie. Evaluarea mediastinului este posibila numai in 60% din cazuri, iar pentru ganglionii celiaci in numai 37% din cazuri. Eficienta C.T. este maxima in cancerul scuamos al esofagului toracic si mai putin in celelalte localizari, mai ales cervical si abdominal. Totusi C.T, permite clasificarea pacientilor in trei grupe in vederea actului chirurgical:

  1. tumora potential rezecabila;
  2. tumora nerezecabila (metastaze la distanta sau invazie mediastinala);
  3. nedeterminata – sunt pacientii cu tumori la care stadializarea este posibila numai pe cale chirurgicala. 

Tomografia cu emisie de pozitroni (P.E.T.) evidentiaza regiunile esofagiene cu hipermetabolism corespunzatoare leziunii tumorale; metoda este mai sensibila decat C.T., in ceea ce priveste stadializarea pre- si post-terapeutica. Deasemeni pe baza prelucrarii datelor de metabolism a “substantei de contrast” (fluorodeoxiglucoza), P.E.T. permite diferentierea dintre tumorile maligne si benigne.

Bronhoscopia:

Aproximativ 50% din cancerele situate pe sofagul mijlociu si superior prezinta semne de invazie al arborelui  traheo-bronsic. Edemul mucoasei, sangerarea la atingere cu bronhoscopul sunt semne sigure de invazie. Prezenta modificarilor traheo-bronsice contraindica orice interventie chirurgicala daca biopsiile efectuate sunt pozitive.

Rezonanta Magnetica Nucleara (R.M.N. sau M.R.I.):

Este utila pentru evaluare si stadializare; se obtin aceleasi date ca si in C.T. dar cu o rezolutie superioara.

Alte modalitati de explorare:

Mediastinoscopia este utilizata in localizarile superioare ale cancerului, in special pentru studiul metastazelor ganglionare si invazia tumorala mediastinala.

Biopsia percutana, mini-laparotomia si laparoscopia utilizate pentru explorarea subdiafragmatica, sunt utile pentru a exclude interventiile inutile in cazurile depasite.

Scintigrafia cu P32, este utila pentru evidentierea metastazelor la distanta.

Diagnostic diferential

Cancerul esofagian va fi diferentiat de stenozele esofagiene benigne, cicatriceale, achalazia, stenozele din R.G.E.; examenul clinic minutios, radiologia si endoscopia cu biopsie stabilesc diagnosticul.

Diagnosticul precoce

In tarile cu o prevalenta mare a cancerului esofagian (China, Iran, Asia Centrala, unele regiuni din America de Sud), surprinderea cancerului esofagian in stadiu precoce („early esophageal cancer”), a devenit o preocupare de prim ordin.

In 1976, autorii japonezi definesc cancerul esofagian precoce ca fiind tumora ce nu depaseste submucoasa si nu prezinta metastaze. Numeroasele studii ce au urmat arata insa o diferenta semnificativa a ratei supravietuirii la 5 ani dupa tratament, intre cazurile cu tumori ce nu au depasit lamina propria (Tis si T1a dupa UICC-TNM) si cele care prezentau invazia submucoasei chiar daca nu o depaseau (T1b). Astfel, in cazurile cu tumora localizata strict la mucoasa, supravietuirea la 5 ani de la tratament, ajunge la peste 95%. Dimpotriva, invazia submucoasei se asociaza cu o diminuare a ratei supravietuirii la 5 ani, ajungand doar pana la 76% din cauza invaziei ganglionare precoce.

Definitia actuala propusa pentru cancerul esofagian precoce se refera numai la tumorile in stadiul Tis si T1a, invazia submucoasei fiind considerata deja un stadiu avansat al neoplaziei!

Pentru screening-ul populational sunt necesare metode simple si ieftine, dar care concomitent sa ofere cat mai putine rezultate fals-pozitive sau fals-negative. In prezent se utilizeaza trei tehnici: detectarea hemoragiilor oculte esofagiene, citologia exfoliativa, endoscopia. 

Detectarea hemoragiilor oculte esofagiene si gastrice:

Metoda a fost pusa la punct de Qin si consta in inghitirea unei margele de 8x6x6 mm, a carei culoare se modifica in functie de cantitatea de sange cu care intra in contact. Daca rezultatul este ++ sau +++ si se mentine dupa repetarea testului, se impune efectuarea endoscopiei pentru a depista sursa sangerarii. Aceasta metoda are avantajul major al pretului foarte mic (0,04$), fiind larg utilizata in screening-ul de masa.

Citologia exfoliativa:

Principiul metodei consta in introducerea unui dispozitiv expandabil in stomac, prin a carui retragere se colecteaza celulele exfoliabile care apoi sunt analizate microscopic. Dispozitivul utilizat este fie un balon gonflabil (Shen), fie un burete comprimat intr-o capsula care se va dizolva in stomac.

Citologia exfoliativa a stabilit diagnosticul la 87,5% din pacientii confirmati cu cancer esofagian, iar asocierea lavajului a crescut specificitatea la 90%. Completarea cu endoscopia ridica performanta diagnostica la 100%. Rezultatele in functie de metoda folosita sunt contradictorii. Explorarea este eficienta doar daca pacientii  sunt urmariti pe intervale lungi de timp (pana la 15 ani).

Endoscopia cu biopsie:

Este metoda de electie pentru depistarea cancerului esofagian precoce, avand insa dezavantajul costului ridicat. Din acest motiv, chiar in tarile dezvoltate (cu rare exceptii precum Japonia), utilizarea ei se face dupa prealabila selectie a unor grupe de risc.

Fiabilitatea acestei explorari creste daca dupa lavajul esofagului se coloreaza mucoasa cu solutie Lugol. Principiul este acelasi ca pentru testul Schiller folosit in diagnosticul cancerului de col uterin: solutia Lugol este fixata de glicogenul prezent in celulele normale, tesuturile inflamatorii cronice, displazice sau neoplazice fiind afixatoare. Se preleveaza cate 2-3 biopsii din zonele afixatoare si 2-3 probe din zona adiacenta pana la 2 cm. Daca solutia Lugol a fost fixata pe intreaga suprafata, unii autori preleveaza de principiu biopsii din 1/3 medie a esofagului.

Screening-ul:

Cheia succesului terapeutic in cancerul esofagian este tocmai diagnosticarea sa intr-o faza cat mai incipienta. Programele de screening populational necesita angajarea activa a tuturor esaloanelor implicate in asistenta medicala. Initierea programelor, metodele folosite si selectia pacientilor depind in principal de puterea economica si de prevalenta bolii in populatia generala.

Articole Similare:

Ultima actualizare: joi, 28 martie, 2013, 12:31 Afisari: 45

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile necesare sunt marcate *