Prima Pagina » Sanatate A-Z » Chirurgie Generala » Diverticulul de Pulsiune Faringo-Esofagian (Zenker)

Diverticulul de Pulsiune Faringo-Esofagian (Zenker)

Diverticulul de Pulsiune Faringo-Esofagian (Zenker)

Este cea mai comuna forma de diverticul . Apare mai frecvent la sexul masculin intre 30-50 ani (70%) (Orringer). A fost descris de Ludlow in 1764 si apoi de Zenker care ii stabileste cadrul morfologic.

Este un fals diverticul de pulsiune care se produce intr-o zona slaba situata pe linia mediana si inferioara a fetei posterioare a faringelui, intre fibrele oblice ale muschiului constrictor inferior si cele transversale ale muschiului cricofaringian. Intre acesti doi muschi exista o zona de 2-3 cm numita triunghiul Killian  a carui perete este format din mucoasa esofagiana si un tesut fibros).

Etiopatogenie

Frecventa diverticulului este de 3% . Mecanismul de producere este complex, cu implicarea modificarilor de tonus si de presiune esofagiana. Cercetarile manometrice la bolnavii cu diverticul Zenker au constatat prezenta tulburarilor de sincronizare intre mecanismul de deglutitie si contractia SES indiferent de marimea sacului. Hunt  constata ca presiunea SES la pacientii cu diverticul Zenker este aproape dubla fata de normal si considera ca este determinata de existenta unui spasm al muschiului cricofaringian. Ellis sustine insa, ca aceasta incoordonare intre faringe si activitatea  muschiului cricofaringian in timpul deglutitiei se datoreaza contractiei premature a SES.

Bolusul alimentar exercita presiune la nivelul faringelui, iar mucoasa si submucoasa esofagiana herniaza prin punctul slab anatomic deasupra muschiului cricofaringian. Evolutiv, diverticulul  creste in dimensiuni si diseca spatiul prevertebral ajungand pana in mediastin.

Anatomie patologica

Peretele diverticulului este format in majoritatea cazurilor din mucoasa si submucoasa. Patura musculara este bine reprezentata la nivelul orificiului de comunicare, ceea ce permite o sutura buna.

Dimensiunile sunt variabile, de la marimea unei nuci pana la cea a unui pumn. Se dezvolta la inceput posterior, iar pe masura ce creste, impinge esofagul si chiar traheea, determinand disfagie si dispnee, cazuri in care devine vizibil pe peretele lateral al gatului si in regiunea supraclaviculara dreapta sau stanga. Orificiul de comunicare cu esofagul are o directie orizontala  sau semilunara, astfel incat la orice deglutitie alimentele patrund in punga diverticulara, determinand cresterea in volum a acesteia si procese de fermentatie cu aparitia leziunilor de inflamatie cronica la nivelul mucoasei, cu ulceratii si proliferari papilifere evolutive.

Se disting urmatoarele forme anatomo-clinice:

  1.  punctul herniar – sac la nivelul orificiului;
  2.  punga de marime mijlocie situata posterior si care nu determina fenomene de compresiune;
  3. punga de dimensiuni mari, cu retentie importanta ce coboara pana in mediastin, cu aparitia pe partile laterale ale gatului, determinand fenomene de compresiune. Este in continuarea esofagului, astfel ca o sonda introdusa in hipofaringe, patrunde direct in sac.

Tablou clinic

In stadiul initial (I) diverticulul este mut clinic si reprezinta o descoperire radiologica, la examinarea efectuata pentru o suferinta esofagiana. Evolutia indelungata este insotita de un tablou clinic necaracteristic: senzatie de arsura, tuse seaca, salivatie, senzatie de corp strain in gat.

In formele cu punga mijlocie se instaleaza disfagia de intensitate variabila. Instalarea ei este cu atat mai precoce cu cat punga este mai mica si se umple mai repede cu alimentele ingerate. In pungile mari, datorita volumului crescut, fenomenul nu apare decat dupa umplerea acesteia, moment in care se instaleaza si disfagia din cauza compresiunii esofagiene. Bombeaza la baza gatului, iar alimentele nu se evacueaza niciodata complet si se descompun din cauza stagnarii indelungate.

Regurgitatia alimentelor este un semn caracteristic diverticulilor. Aceasta poate fi imediata , cand alimentele inghitite sunt eliminate sau tardiva cand acestea sunt evacuate dupa 2-3 zile. Uneori alimentele revin in gura, sunt mestecate si inghitite  ajungand din nou in punga, fiind practic rumegate. Cand diverticulul este mare (de gradul III) alimentele stagneaza, devine suparator iar bolnavul isi evacueaza cu mana continutul. Datorita fermentatiei bolnavul are o halena neplacuta cea ce este deranjant atat pentru el cat si pentru anturaj.

Pot aparea fenomene de compresiune pe organele vecine: trahee si nevii recurenti determinand tuse, dispnee si voce ragusita. Compresiunea simpaticului cervical poate determina sindrom Claude-Bernard-Horner (mioza, ptoza pleoapei superioare, enoftalmie, roseata pielii).

Punga diverticulara are un dublu continut: aer si alimente explicand zgomotele hidroaerice.

Diagnosticul

Se bazeaza pe anamneza – disfagie si regurgitatii – si examenul radiologic care stabileste de regula diagnosticul. Acesta trebuie efectuat à jeun, substanta de contrast ajungand din esofag direct in punga diverticulara, cu aparitia unei imagini rotunde bine delimitate situata retro-esofagian sau lateral si intotdeauna dedesubtul orificiului de comunicare cu esofagul. Evacuarea partiala a pungii determina o  imagine hidro-aerica.

Endoscopia nu este utilizata din cauza riscului crescut de perforatie. Va fi folosita numai in caz de suspiciune a carcinomului.

Complicatii

  • Infectii pulmonare cronice (abcese pulmonare, bronhopneumonii de aspiratie);
  • Hemoragiile, perforatiile ca si carcinomul diverticular sunt rare.

Tratament

In formele anatomice reduse (stadiul I) masurile igieno-dietetice sunt suficiente. In formele mijlocii si mari, interventia chirurgicala devine formala: cervicotomie cu diverticulectomie si miotomia SES; se poate practica pe cale clasica (deschisa), sutura realizandu-se manual sau cu ajutorul unui stapler ori prin abord minim invaziv. Diverticulectomia pe cale endoscopica utilizand pense de sutura mecanica speciale se poate realiza in diverticulii sub 2 cm.

Articole Similare:

Ultima actualizare: miercuri, 27 martie, 2013, 15:26 Afisari: 35

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile necesare sunt marcate *