Prima Pagina » Sanatate A-Z » Gastroenterologie » Esofagitele Postcaustice

Esofagitele Postcaustice

Esofagitele PostcausticeIngestia voluntara sau involuntara de solutii puternic alcaline sau acide, determina o arsura chimica extensiva a tractului digestiv superior (esofag, stomac, chiar intestin) denumita esofagita coroziva, a carei evolutie este imprevizibila.

Cauze

Substantele caustice ajung in esofag ca urmare a ingestiei voluntare in scop de sinucidere la adult (status emotional sau psihotic), dar mai ales involuntar, in special la copii (35%). Extinderea si severitatea leziunilor, laringo-faringo-esofagiene ca si cele gastrice depind de: natura, concentratia, cantitatea si durata de actiune a causticului. Persoanele cu tulburari de motilitate esofagiana, fac forme de esofagita grava datorita persistentei substantei in esofag prin deficit de evacuare.

Cele mai frecvente solutii caustice ce se intalnesc in practica sunt: in 71% solutii alcaline puternice (hidroxid de sodiu sau de potasiu, carbonat de calciu, amoniacul si in ultima vreme, unii detergenti – metasilicat de sodiu),  solutii acide (acid sulfuric, clorhidric, azotic, fosforic etc.) si alte substante (clorura de mercur, iod, benzina, saruri de argint etc.). agresivitatea cea mai mare o au substantele alcaline si acide care sunt folosite in gospodarie pentru curatenie sau la fabricarea sapunurilor si la unele mestesuguri artizanale.

Anatomie patologica

Ingestia substantelor alcaline intereseaza in special esofagul, la nivelul caruia produc o necroza de lichefiere, manifestata prin disolutia proteinelor si colagenului, saponificarea grasimilor, deshidratarea tesuturilor, tromboza vasculara. Edemul, formarea de vezicule si ulceratii sunt aspecte obisnuite constatate endoscopic. Arsurile profunde intereseaza peretele esofagian sau gastric si pot produce perforatii in mediastin, pleura si peritoneu, cu consecinte grave, iar uneori, (foarte rar) apar fistule aorto-enterice care sunt mortale.

Solutiile acide traverseaza rapid esofagul care ramane indemn in 80% din cazuri, deoarece epiteliul squamos prezinta o relativa rezistenta la contactul cu causticul. Ajungand la nivelul stomacului, substantele determina spasmul piloric cu staza consecutiva si aparitia de fenomene distructive antrale, avand aspect de gastrita severa ce poate evolua in urmatoarele 48 de ore catre perforatii in peritoneu. La acest nivel actiunea de neutralizare a acidului dispare. La esofag solutiile acide determina o necroza de coagulare cu formare de escara superficiala care impiedica patrunderea in staturile profunde. Substantele acide sunt neutralizate de pH-ul alcalin al salivei. De obicei lichidele caustice se opresc mai intai la nivelul stramtorii superioare, cricoidiene, unde stagneaza un timp deoarece se produce o contractura spastica. Daca lichidele au trecut de acest obstacol se vor opri la nivelul stramtorii inferioare (S.E.I.) datorita inchiderii reflexe a cardiei. Portiunea de esofag situat deasupra acesteia va avea leziunile cele mai importante datorita persistentei mai lungi de timp a causticului.

Ingestia de substante caustice solide adera la nivelul mucoasei faringiene si 1/3 superioare a esofagului, determinand arsuri profunde, insotite de dureri toracice intense. Evolutia anatomica a arsurilor chimice esofagiene parcurge urmatoarele faze:

  1. stadiul de necroza acuta, care dureaza 12-14 zile, caracterizat prin edem, hiperemie si zone de necroza a mucoasei esofagiene cu eliminare de sfaceluri. In cazuri grave, sunt eliminate lambouri de mucoasa esofagiana si/sau gastrica;
  2. stadiul de granulatie, 15  – 30 zile, incepe cu eliminarea sfacelurilor mucoase si aparitia unui bogat tesut de granulatie si vase de neoformatie, proces care este deosebit de intens. Procesul de granulare incepe la 5-6 zile de la ingestia causticului.
  3. stadiul de cicatrizare incepe in a 4-a saptamana de la accident si dureaza aproximativ 3-6 luni. Din punct de vedere clinic fenomenele dispar si totul pare  ca reintra in normal. Este faza de „liniste inselatoare”. Apar benzi fibroase care determina stenozarea conductului, mai evident la nivelul celor trei stramtori ale esofagului (cricoidiana, bronho-aortica, si diafragmatica), unde contactul cu substanta caustica este mai indelungat.

Semne clinice

Tabloul clinic este in functie de tipul causticului ingerat, de cantitatea  si durata de actiune, care se suprapune pe modificarile anatomo-patologice, astfel:

–  faza acuta dureaza aproximativ 10 zile. Semnele clinice se instaleaza brutal cu: disfagie totala, durere vie retrosternala accentuata de tentativele frecvente de deglutitie, sialoree, regurgitatii sanguinolente ce contin portiuni de mucoasa esofagiana, dispnee datorita edemului laringian, febra. Din cauza deshidratarii si fenomenelor toxice prin resorbtie din focarul esofagian, se instaleaza o stare de soc hipovolemic si toxic, care necesita tratament de urgenta.

–  faza de remisiune („acalmie inselatoare”), se caracterizeaza prin diminuarea progresiva a fenomenelor acute. Disfagia diminua treptat, durerea dispare iar starea generala se amelioreaza vizibil; totul pare sa reintre in normal. Aceasta stare dureaza 6 luni, pana la un an, perioada care corespunde cicatrizarii leziunilor si care explica reaparitia unor fenomene care anunta stenoza.

–  faza de stenoza, este dominata de reinstalarea sindromului esofagian. Disfagia (semnul caracteristic) devine persistenta si progresiva. La inceput este prezenta la ingestia de alimente solide, apoi si pentru lichide, pentru a deveni totala. Durerea este rareori prezenta, in schimb starea generala se degradeaza progresiv, ca urmare a denutritiei, prin lipsa de alimentare. Se instaleaza socul cronic astfel ca rezistenta si mai ales imunitatea la diverse afectiuni inflamatorii este mult diminuata.

Diagnostic

Explorari paraclinice 

Endoscopia:

Este metoda care permite evaluarea, severitatii , a intinderii si profunzimii leziunilor. Examenul se efectueaza in primele 24 de ore de la accident si numai dupa ce s-a practicat o resuscitare eficienta pentru combaterea fenomenelor de soc. Constatarile endoscopice in faza acuta, pot fi clasificate in trei grade:

  • gradul I: leziuni esofagiene superficiale ce constau in hiperemie si edem, cu descuamari ale mucoasei;
  • gradul II: leziuni partiale ale mucoasei si stratului muscular, cu prezenta hemoragiilor, exsudatului, ulceratiilor, pseudomembranelor si aparitia tesutului de granulatie, daca examenul  este efectuat tardiv;
  • gradul III: leziuni profunde ale esofagului si stomacului, cu extensie in tesuturile adiacente; sunt prezente ulceratii profunde, iar lumenul esofagian poate fi obstruat prin edem si formeaza escare care pot evolua catre perforatie.

Examenul endoscopic efectuat in faza acuta nu este lipsit de riscuri. Se pot produce perforatii mai ales la copii, a caror cooperare este dificila. Datele obtinute prin acest examen sunt utile in vederea stabilirii unui tratament corect.

Examenul radiologic:

Radiografia cu substanta de contrast (bariu, Gastrografin) nu se va efectua inainte de 2-3 saptamani. In faza acuta, radiografia toracica poate furniza unele informatii asupra perforatiilor mediastinale (emfizem mediastinal si cervical) sau peritoneale (pneumoperitoneu).

Tardiv examenul radiologic evidentiaza prezenta stenozelor cicatriceale, precizeaza numarul, sediul si diametrul lor. Stenozele pot fi circulare sau asimetrice. Atat examenul radiologic dar mai ales cel endoscopic precizeaza eventuala prezenta a carcinomului.

Diagnostic pozitiv

Diagnosticul trebuie precizat cat mai repede in vederea instituirii unui tratament adecvat. Stabilirea lui se bazeaza pe datele anamnestice care trebuie sa fie efectuate minutios, obtinand date atat de la bolnav cat si de la insotitori si pe examenul clinic. Acesta va preciza ingestia si felul causticului, cantitatea ingerata si timpul scurs de la accident.

Examenul obiectiv constata prezenta sau nu a leziunilor oro-faringiene, existenta manifestarilor respiratorii, mediastinale sau abdominale. Poate sa apara stridor, wheezing sau raluri care sunt dependente de gradul de aspiratie al toxicului sau a leziunilor hipofaringelui.

Complicatii

Stenoza esofagiana este rezultatul procesului de fibrozare a leziunilor profunde care determina ingustarea lumenului, cu dilatarea proximala a esofagului. Efectuarea unui tratament precoce, prin dilatatii in stenozele moderate, rezolva cu succes majoritatea cazurilor, fara a se mai inregistra recurente. Numarul acestei complicatii s-a redus sub 10% .

Carcinomul reprezinta 1-7% din totalitatea cancerelor si recunoaste drept etiologie prezenta esofagitei caustice prin ingestia de substante alcaline puternice (soda caustica). Acesta se dezvolta pe stenoza la un mare interval de timp de la accident (20-40 ani). Are o evolutie lenta ceea ce ii confera un caracter mai favorabil.

Perforatia apare in cazurile grave sau ca urmare a unor manevre de explorare. Aceasta se poate produce in mediastin (mediastinite), pleura (empiem), peritoneu (peritonite) sau in arborele bronsic, determinand fistule eso-bronsice cu evolutie nefavorabila.

Tratament

 Deoarece causticele puternice se fixeaza rapid pe tesuturi, acestea determina leziuni ireversibile, astfel incat tentativa de a neutraliza actiunea toxicului este ineficienta si tardiva. Cu toate acestea se mai practica inca acest tratament, administrandu-se solutii acide cand toxicul este alcalin (suc de lamaie, otet diluat etc.) si invers, cand solutia este acida se recomanda ingestia de lapte, solutii alcaline etc.

Atitudinea terapeutica corecta trebuie sa previna complicatiile esofagitei corozive acute, in caz contrar se pot produce dezastre.

Tratamentul de urgenta are drept scop:

  1. Combaterea starii de soc: se va asigura libertatea cailor aeriene superioare, la nevoie se va practica traheostomia. Se interzice orice alimentatie orala; se va efectua reechilibrarea hidro-electrolitica, utilizand seruri, transfuzii cu sange, plasma si substituienti, aplicandu-se aceleasi principii ca in orice arsura. Hipovolemia prezenta este secundara stazei mediastinale si eso-gastrice, a resorbtiei toxinelor din focar si lipsei de aport prin imposibilitatea de alimentare. Nu vor lipsi din terapia de desocare sedativele, antalgicele etc.
  2. Corticoterapia prin actiunea s-a antiinflamatorie, diminua durerea si edemul si are efecte favorabile asupra leziunilor esofagiene, permitand realimentarea. Se administreaza prednison 60-80 mg/zi timp de 6-8 saptamani la adult, iar la copil 1mg  /  kgc  /  zi.
  3. Antibioterapia este indicata datorita prezentei de regula a suprainfectiei la nivelul ulceratiilor caustice. Ea incepe imediat dupa accident si se continua timp de 3-4 saptamani (ampicilina, cefalosporine etc.).
  4. Utilizarea drogurilor anticolagenice ca β-aminopropionitril, colchicina si penicilamina este inca in studiu in patologia umana.
  5. In esofagitele de gradul I, terapia nu va fi agresiva; pacientul va fi urmarit in spital si la domiciliu administrandu-se cortizon si antibiotice.
  6. In leziunile de gradul II si III se va introduce endoscopic un stend (tub de silastic) prin esofag pana in stomac asociat cu o jejunostomie de alimentare. Tubul va fi lasat pe loc timp de 3 saptamani timp in care se va efectua o esofagograma. Daca  bariul trece liber pe langa sonda, aceasta se va scoate, iar daca nu, se va lasa inca o saptamana dupa care se va repeta esofagograma. Acest tratament este eficace in arsura esofagiana de gradul II. Daca apare totusi stenoza, se va incepe tratamentul dilatator.

Tratamentul dilatator:

Eficienta si aplicarea acestuia este inca controversata. Dupa unii autori dilatatia este eficienta in stenozele limitate si recente ale esofagului mai ales la copii. Altii considera ca aplicarea de regula a metodei favorizeaza dezvoltarea tesutului cicatriceal si reprezinta un pericol de perforatie.

Dilatatiile incep in saptamana a doua dupa accident cand epitelizarea este in plina formare si vor continua atat timp cat este necesar, tinand cont de starea functionala si locala a bolnavului.

Dilatatia se poate efectua cu bujii de diferite dimensiuni, dar exista pericolul perforatiei fiind o metoda oarba. Se pot utiliza bujii de plastic tip Savary  – Guillard. La copii, cu stenoze izolate sau persistente se poate folosi un cateter cu balon gonflabil tip Gruntzing, preluat din tehnica angioplastiei. Pozitionarea acestuia se face sub control endoscopic si fluoroscopic, balonasul fiind umplut cu substanta de contrast. Sonda de dilatatie va fi dirijata in asa fel incat sa nu intereseze numai zona cicatriceala, care se poate rupe.

Dilatatia endoscopica cu balon ghidat este o tehnica recenta care foloseste un endoscop flexibil cu screening fluoroscopic sub anestezie generala. Endoscopia identifica si rezolva incertitudinile de diagnostic; pacientul care suporta aceste dilatatii are o stare generala buna, durerea este mult atenuata in comparatie cu metodele oarbe si isi poate relua alimentatia.

Dilatatia prin fir continuu trecut prin cavitatea bucala, esofag, stomac si gastrostomie; acest procedeu este aplicat in stenozele intinse cu interesarea in totalitate a conductului digestiv sau stenoze multiple. Prezenta unor astfel de stenoze impune dilatatii precoce prin trecerea unui fir sau cateter subtire in stomac, care va permite introducerea ulterioara a unor bujii prin gastrostomie, ce foloseste in acelasi timp, si pentru alimentatie. Sunt utilizate bujii Tucker trecute prin gastrostomie si ghidate de firul trecut prin esofag. Metoda nu trebuie absolutizata.

Stenozele limitate la 1-2 cm lungime care nu raspund la dilatatie, vor beneficia de injectarea locala, sub control endoscopic de steroizi. Dupa instilare se vor relua dilatatiile, rezultatele fiind incurajatoare.

Tratamentul chirurgical:

In faza acuta este dictat de evolutia grava a leziunilor, de profunzimea lor, de imposibilitatea realimentarii sau aparitia complicatiilor perforative sau hemoragice. Existenta acestor complicatii, a sepsisului, impun instituirea unor masuri chirurgicale radicale (esofagectomia) ca fiind singurele metode de salvare a pacientilor.

Esofagectomia transhiatala fara toracotomie cu jejunostomie de alimentare este metoda de ales. Pentru refacerea continuitatii digestive se va folosi stomacul sau colonul, tinand cont de starea anatomica a acestora. Utilizarea stomacului este de preferat, daca conditiile anatomice o permit; cand acesta prezinta leziuni importante – necroza intinsa sau stenoza – gastrectomia partiala sau totala se impune, iar refacerea se va face cu intestin subtire sau colon.

Metodele conservatoare, reparare, diversiune sau drenaj pentru aceste stari morbide au indicatii mai restranse din cauza mortalitatii si morbiditatii ridicate, in comparatie cu esofagectomia, care, pe langa suprimarea cauzei permite si realuarea precoce a alimentatiei. Gastrostomia sau jejunostomia de alimentare  poate pune in repaus o leziune esofagiana cu conditia asocierii intotdeauna a unui drenaj al sepsisului pleural sau mediastinal. Aceste interventii paleative se vor aplica la pacientii cu stare generala precara la care o esofagectomie iar pune viata in pericol.

Articole Similare:

Ultima actualizare: miercuri, 27 martie, 2013, 14:47 Afisari: 37

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile necesare sunt marcate *