Prima Pagina » Sanatate A-Z » Reumatologie » Evolutia Cronica a Poliartritei Reumatoide

Evolutia Cronica a Poliartritei Reumatoide

Poliartrita Reumatoida Evolutia cronica a poliartritei reumatoide, cu potentialul ei invalidant, implica o evaluare permanenta, pentru aprecierea consecintelor imbolnavirii si a recuperarii. Stabilirea formelor clinico-evolutive si a stadiilor de boala, a perioadelor active si de remisiune, a gradului de activitate articulara si sistemica, a factorilor de risc, prognosticului si complicatiilor, necesita multiple investigatii si instrumente de lucru, in examinari repetate. Prognosticul, triplu evaluat, pentru munca, sanatate si viata, orienteaza asupra posibilitatilor evolutive ale bolii. Diagnosticul precoce si de certitudine al poliartritei reumatoide declanseaza monitorizarea evolutiei, prognosticului si tratamentului pentru oprirea procesului inflamator si a consecintelor acestuia, in scopul ameliorarii calitatii vietii pacientului reumatoid si a familiei acestuia.

Descriere:

Boala cu evolutie cronica, variabila si heterogena, frecvent progresiva si invalidanta, poliartrita reumatoida are ca trasatura caracteristica, pe langa variate manifestari sistemice, sinovita inflamatorie persistenta, simetrica, la nivelul articulatiilor periferice, al carei potential distructiv, prin producerea de leziuni cartilaginoase si eroziuni osoase, conduce la deformari articulare si confera individualitate bolii.

La debutul bolii evolutia este dificil de prevazut, aprecierile fiind mai mult statistice sau orientate dupa determinarea genotipului bolnavului.

Unii pacienti dezvolta doar o forma usoara de boala, cu interesare minima articulara (oligoarticulara), de scurta durata, in timp ce altii fac forme poliarticulare cu evolutie lent progresiva spre deformari articulare importante, iar majoritatea fac forme intermediare.

In decursul timpului, evolutia poliartrita reumatoida poate imbraca 3 forme principale: monociclica (20%), policiclica (70%), progresiva (10%).

Consecinte:

  • scaderea sau functia anormala anatomica, fiziologica sau psihologica;
  • inabilitatea, cu deficit al performantei functionale, la nivel individual;
  • handicapul, cu modificarea posibilitatilor de interactiune cu alte persoane, la nivel social.

Debutul bolii este acut, treptat sau insidios; desi, initial, boala poate fi episodica sau chiar autolimitata, caracterul afectiunii este progresiv, fapt sugerat de persistenta unor indicatori biologici si indici paraclinici de activitate in perioadele de aparenta remisiune clinica, precum si de cresterea duratei si frecventei perioadelor de acutizare.

Tipul de debut al bolii nu are valoare predictiva pentru dezvoltarea invaliditatii, 15% din pacientii cu PR pot prezenta un proces inflamator cu durata scurta, care se remite fara deformari majore, iar 20% din ei, dupa 10-12 ani pot sa nu prezinte invaliditate sau deformari.

Pentru instalarea invaliditatii au valoare predictiva urmatoarele caracteristici: varsta mai inaintata; sexul feminin, rasa alba; interesare articulara severa, evidentiata radiologic; prezenta nodulilor reumatoizi; titruri crescute de factor reumatoid.

Evolutia poliartritei reumatoide este stadiala conform formulei “AIDA” (stadiul I- Algic, stadiul II – Inflamator, stadiul III – Deformant, stadiul IV – Anchilozant), utilizandu-se criteriile Steinbrocker pentru aprecierea intensitatii si evolutivitatii fenomenelor articulare (tabelul I).

Dupa intervalul de timp in care se instaleaza anchiloza invalidanta, se disting forme lent si rapid progresive (cu modificari tipice inca din primii ani de evolutie) si intre ele o multitudine de variante individuale si circumstantiale. Alterari semnificative se produc in primii ani de evolutie, iar modificari radiologice apar la majoritatea bolnavilor in 2-3 ani de la inceputul bolii (70%). Progresiunea cea mai mare a deformarilor articulare se realizeaza pe parcursul primilor 6 ani de boala (si mai important in primul an, apoi al 2-lea si in al 3-lea) si mult mai incet ulterior. Chiar daca rata progresiunii distrugerii articulare scade in timp, invaliditatea functionala care apare precoce in evolutia bolii, continua sa progreseze in acelasi ritm. PR cu manifestari sistemice, din cauza vasculitei diseminate, are o evolutie rapida, similara cu cea din lupusul eritematos.

Pe parcursul evolutiei poliartritei reumatoide sunt importante in evaluare atat perioadele de activitate ale bolii, cat si remisiunile.

Puseurile de activitate inflamatorie pot debuta fara o cauza aparenta sau sunt declansate de o multitudine de factori: efort fizic, infectii, traume fizice si psihice, expunerea la frig si umezeala, variatii meteorologice, intreruperea brutala a tratamentului cu antiinflamatorii (in special corticoterapia, dar si AINS).

Fazele active ale bolii dureaza intervale de timp variabile, avand aspect acut sau subacut. Ele se manifesta atat clinic (alterarea starii generale, fenomene inflamatorii articulare, manifestari sistemice), cat si biologic.

Gradul de activitate rezulta dintr-o serie de parametrii clinici (durere, redoare matinala, astenie, sensibilitate, tumefiere, grad de mobilitate si abilitate segmentara) si paraclinici. Pe baza duratei si a intensitatii procesului inflamator, exprimat prin manifestari locale sau sistemice, poliartrita reumatoida poate inregistra conventional, forme usoare, medii si severe.

Pentru orientarea corecta a gradului de activitate si a severitatii poliartritei reumatoide este necesara o evaluare complexa a bolnavului, cuprinzand:

1. Examenul articular: simptome si semne de afectiune articulara activa: durere de tip inflamator (numar de articulatii dureroase); apreciere cantitativa a durerii (ex. scala analoga vizuala); tumefactii articulare (numar de articulatii tumefiate, index articular); redoare matinala (cantitativ); astenia.

2. Aprecierea statusului functional: chestionare de sanatate (ex. HAQ); teste functionale (forta de prehensiune, timp de ambulatie etc).

3. Evaluarea statusului mecanic articular: pierderea mobilitatii; instabilitate articulara; dezaxare articulara; deformare articulara.

4. Prezenta manifestarilor extraarticulare.

5. Evaluarea globala a bolii (pacient/medic).

6. Prezenta coafectarilor morbide.

7. Aprecierea gradului de activitate a bolii (reactanti de faza acuta, factori reumatoizi).

8. Evaluarea functiei hepatice, renale, hematologice.

9. Evaluarea radiologica.

Dintre testele de laborator, cele care urmeaza mai fidel fluctuatiile evolutive ale PR, sunt acelea care traduc inflamatia nespecifica (VSH, fibrinogen, proteina C reactiva, α2-globulina).

Un nou puseu evolutiv implica agravarea bolii, cu extinderea leziunilor articulare sau cresterea severitatii manifestarilor articulare si sistemice.

Aprecierea activitatii poliartritei reumatoide se poate realiza dupa un scor, calculat maxim la 30, iar gradul de activitate (prin impartire la 10) poate fi: inactiv = 0; minim = 1; moderat = 2; sever = 3.

Remisiunile pot dura saptamani, luni sau ani. Ele apar fie spontan, fie induse in circumstante fiziologice (sarcina), patologice (icter hepatic si obstructiv – prin cresterea sistemica a 17-hidroxisteroizilor) sau terapeutice (terapia remisiva). Desi se apreciaza uneori ca vindecari clinice pentru unele forme oligoarticulare, este mai corect de apreciat in aceste situatii o evolutie favorabila a PR, cu stabilizari clinice, observandu-se ca boala se poate manifesta din nou, chiar dupa o perioada indelungata de ani de remisiune.

Remisiunea se defineste prin absenta, cel putin 2 luni consecutiv, a urmatoarelor manifestari: artralgii; dureri de tip inflamator si simptome de inflamatie sinoviala; redoare matinala.

In cursul evolutiei poliartritei reumatoide, pot sa apara o serie de complicatii, si anume: complicatii ale bolii – locale (artrita septica, ruptura sinovialei sau a tendoanelor, escare); complicatii generale (consecinte ale determinarilor sistemice si viscerale, amiloidoza, septicemia); complicatii ale tratamentului de lunga durata (reactii adverse medicamentoase).

Complicatii:

  • articulare (artropatii invalidante, subluxatia atlanto-axoidiana);
  • juxtaarticulare (rupturi teno-ligamentare);
  • cutaneo-subcutanate (noduli fistulizati, ulcere cutanate);
  • musculare (amiotrofii, impotenta functionala);
  • neurologice (neurocompresii – sindromul de tunel carpian sau tarsian; mononevrita multiplex, cu manifestari paretice; neuropatia vegetativa);
  • respiratorii (pleurezii, plamanul reumatoid multinodular, alveolita fibroasa, infectii iterative, bronsita; bronsiectazii).
  • cardiovasculare (cardiomiopatia reumatoida cu insuficienta cardiaca, pericardita, valvulopatie; coronarita reumatoida, sindrom Raynaud sever, artrita vaselor medii si mari);
  • renale (vasculita glomerulara, amiloidoza, nefropatia medicamentoasa – saruri de aur, D-penicilamina, ciclosporina, antiinflamatorii nesteroidiene);
  • digestive (gastroduodenite, ulcere gastroduodenale, ulceratii intestinale, perforatii si hemoragii digestive);
  • hematologice (anemii si leucopenii severe, trombocitoze reactive, tromboembolii,manifestari hemoragice prin hipocoagulabilitate);
  • oculare (episclerita periodica fugace, scleromalacia perforanta, keratite, retinopatii).

Aspect evolutiv:

– Poliartrita Reumatoida benigna (tipul I)

– Poliartrita Reumatoida agresiva (tipul II)

Prognosticul in poliartrita reumatoida este triplu evaluat, ca: prognostic de munca, sub aspect functional; prognostic de sanatate, orientat anatomo-functional si biologic; prognostic de viata, apreciat prin determinarile extraarticulare, sistemice.

Factori care influenteaza nefavorabil prognosticul poliartritei reumatoide: debutul insidios; varsta inaintata sau foarte tanara, sexul feminin, afectarea mai multor articulatii, prezenta nodulilor reumatoizi, persistenta inflamatiei active, afectarea precoce a articulatiilor mari, markeri genetici: HLA DR4 / DR1 pozitiv, anemia, VSH crescut continuu, proteina C reactiva pozitiva, markeri citokinici proinflamatori crescuti si antiinflamatori scazuti, titru inalt al factorului reumatoid, afectarea extraarticulara, vasculita, prezenta radiologica de eroziuni osoase si disparitia cartilajului, starea generala alterata, depresia, handicapul functional initial, nivelul scazut de instruire si socio-economic

Factori favorabili in prognosticul PR: sexul masculin, sarcina, mobilitatea pastrata, absenta eroziunilor in primii 3 ani de evolutie, starea generala buna, instituirea unei terapii precoce, alegerea medicatiei in raport cu stadiul bolii si cu particularitatile clinice si biologice ale bolnavului, durata prelungita (luni, ani) a tratamentului sub monitorizare, control clinic si paraclinic periodic, complianta la tratament.

In fazele initiale ale bolii, se poate stabili un scor aritmetic predictiv de evolutie pentru o perioada de 5 ani, valoarea maxima a scorului fiind 8, prin evaluarea cu cate 2 puncte a prezentei factorului reumatoid sau a inflamatiei la mai mult de 2 articulatii ale extremitatii membrului superior, si cu cate 1 punct prezenta fenomenului Raynaud, alterarea starii generale, rasa alba, sexul feminin. Un scor cu valoarea 0-2 arata absenta ulterioara a tumefierilor, valoarea de 3-5 indica inflamatii prezente in viitor si scorul de 6-8 orienteaza asupra aparitiei eroziunilor.

Capacitatea functionala in poliartrita reumatoida depinde de activitatea inflamatorie a bolii si de alterarile morfologice (deformari, anchiloze).

Pe un numar restrans de articulatii, functia acestora se apreciaza prin teste simple de activitate (ex. forta de prehensiune, timpul de ambulatie, s.a.).

Capacitatea functionala:

Capacitatea functionala se stabileste prin mai multe metode:

  • indexul de mobilitate este reprezentat de suma deficitului goniometric in toate directiile de miscare permise in articulatiile periferice;
  • incadrarea in clasele functionale Steinbrocker;
  • posibilitatea de a executa un numar de miscari comandate sau cotidiene.

Prognosticul de munca este apreciat prin criteriile clasificarii functionale a lui Steinbrocker, si anume: stadiul 1 (capacitatea functionala nu este afectata); stadiul 2 (capacitatea functionala posibil normala, dar cu eforturi dureroase si de miscare pentru invingerea redorii); stadiul 3 (capacitatea functionala este limitata), stadiul 4 ( capacitatea functionala este pierduta, fiind necesar un ajutor pentru ingrijirile personale).

Prognosticul de sanatate in PR este afectat, evaluarea realizandu-se prin mai multe metode: calcularea indexului functional Lee (apreciaza permisivitatea miscarilor in activitati generale),si unii coeficienti (articular, de evolutivitate si de invaliditate).

Indexul functional Lee se bazeaza pe o serie de intrebari, al caror raspuns se noteaza cu 0, cand miscarea se face fara nici o dificultate, cu 1 cand se realizeaza cu dificultate si cu 2 cand miscarea este imposibila. Suma realizata reprezinta indexul functional.

Coeficientul de invaliditate:

Coeficientul de invaliditate se calculeaza dintr-un total general a 5 parametrii, divizat prin 5 pentru un coeficient ales:

  • 0 – Normal
  • 1 – Durere si oboseala intermitenta, o meserie usoara posibila
  • 2 – Redoare marcata, orice profesie imposibila
  • 3 – Cativa pasi in casa, foarte invalid
  • 4 – Nu poate parasi patul.

Elementele esentiale pentru aprecierea evolutiei bolii si eficientei terapeutice sunt: numarul articulatiilor dureroase la palpare; numarul articulatiilor tumefiate; aprecierea globala a pacientului asupra activitatii bolii; aprecierea medicului asupra activitatii bolii; reactantii de faza acuta; evaluarea functionala; evaluarea radiologica.

Pentru evaluarea articulatiilor afectate reumatoid se realizeaza indexuri sau scoruri articulare, raportate dupa numarul si aspectul articulatiilor modificate prin boala (dureros sau inflamator): indexul de activitate articulara 68; indexul de activitate articulara 28; indexul de activitate articulara 36; indexul Ritchie.

Urmarirea evolutiei si a eficientei terapeutice:

  • Criteriile Paulus – ameliorarea a 4 din urmatoarele: numarul articulatiilor sensibile si tumefiate; redoarea matinala; aprecierea pacientului asupra activitatii bolii; aprecierea medicului asupra activitatii bolii; VSH.
  • Criteriile ACR – evolutia pozitiva a indicilor articulari si ameliorarea a 3 dintre urmatoarele: aprecierea pacientului; aprecierea medicului; VSH; scala durerilor; chestionar functional.

Ameliorarea la 20%, 50% sau 70% din nivelul parametrilor exprima criteriile de succes ACR (20, 50 sau 70).

Suma si durata puseurilor evolutive au importanta in prognosticul poliartritei reumatoide. A fost stabilit un set de 8 variabile exprimand criterii de evaluare a activitatii poliartritei reumatoide (recomandari ARA), din care 6 exprima procesul patologic, unul aspectul functional si unul pe cel radiologic.

Prognosticul vital este dependent de evolutivitatea extraarticulara a poliartritei reumatoide si, desi se afirma ca “poliartrita reumatoida nu omoara, dar handicapeaza pentru toata viata”, speranta de viata a poliartriticilor este redusa cu 3 pana la 18 ani. Acest fapt este determinat atat de poliartrita reumatoida, cat si de aparitia unor complicatii ale bolii, tratamentului de lunga durata sau comorbiditatilor (boli cardiovasculare, neoplazii, infectii, boli renale, respiratorii, gastrointestinale, ale SNC, diverse accidente). Rata mortalitatii se dubleaza la cei suferinzi de poliartrita reumatoida, in special la femei si peste 40 de ani.

In evaluarea globala a evolutiei poliartritei reumatoide, o metoda utila de apreciere a calitatii vietii si a gradului functional articular precum si a modificarilor sensibile ale tabloului clinic, o constituie chestionarul de evaluare a sanatatii, HAQ (Health Assessment Questionaire).

Pentru aprecierea globala a gradului bolii, a fost realizat un scor de severitate a bolii numit PISA (Persistent, Inflammatory, Symmetrical Arthritis): Persistent – durata a bolii mai mare de 6 saptamani; Inflamator – prezenta semnelor de inflamatie articulara (rubor, calor, dolor, tumor); Simetric – afectarea bilaterala, simetrica a articulatiilor matacarpo-falangiene si/sau metatarso-falangiene ± articulatiile interfalangiene proximale; Artrita.

Un scor PISA egal sau mai mare decat 3 implica severitate mare si impune terapie imediata cu medicatie remisiva agresiva.

Alte scoruri utilizate prin norme internationale alaturi de HAQ sunt:

  • DAS sau DAS 28 (Disease Activity Score) deriva din utilizarea unei nomograme care include urmatoarele masuratori: indexul articular Ritchie; numararea articulatiilor tumefiate; VSH; scorul de sanatate general. Un scor DAS > 2,8 indica o boala activa ce necesita tratament remisiv.
  • RADAI (Rheumatoid Arthritis Disease Activity Index), este un index al activitatii de boala care combina activitatea prezenta si antecedenta, durerea, redoarea matinala, si numarul articulatiilor afectate. Este realizat printr-un un chestionar scurt, care prezinta modificarile de boala in observatii pe termen lung.
  • Scoruri radiologice: Sharp (scorul eroziunilor si ingustarilor spatiilor articulare) si Larsen (utilizarea filmelor standardizate pentru ilustrarea bolii distructive progresive).

Monitorizarea evolutiei, complicatiilor si prognosticului poliartritei reumatoide are ca scop: controlul activitatii bolii; reducerea durerii si a simptomelor de inflamatie sinoviala; incetinirea evolutiei leziunilor articulare; mentinerea capacitatii functionale de gestica uzuala si munca; inducerea remisiunilor si prelungirea duratei acestora; mentinerea calitatii vietii.

Supravegherea activitatii si evolutie:

  • in perioada initiala a bolii, in puseu evolutiv sau in formele active persistente – este necesar control la fiecare 4-6 saptamani, pana la temperarea bolii.
  • in perioada de remisiune, examinarea se face la 6 luni.

Se solicita:

La fiecare consultatie – semne subiective si obiective de boala activa: durere articulara; redoare articulara; semne inflamatorii articulare; deficit functional; astenie.

Periodic – evaluarea progresiei bolii: clinic – aparitia deformarilor articulare, a pierderii de mobilitate, a instabilitatii; laborator – reactanti de faza acuta; radiologic – progresiunea leziunilor Rx; osteodensitometric – scor T, scor Z.

Alti parametrii pentru aprecierea raspunsului la tratament: numarul articulatiilor dureroase si tumefiate; evaluarea durerii; evaluarea statusului functional; evaluarea globala efectuata de medic si pacient.

Norme internationale:DAS sau DAS 28 la fiecare 3 luni; RADAI – la fiecare 3 luni, usor, sensibil, semnificativ; HAQ la fiecare 6 sau 12 luni – contributia activitatii bolii si a distructiilor la scorul HAQ depinde de stadiul si de vechimea bolii; Radiografii – la intervale de 1, 2 sau 3 ani – utilizate in cadrul metodelor Sharp si Larsen-Dale – apreciaza progresiunea distrugerilor ireversibile.

Evolutie:

Evolutia in poliartrita reumatoida este importanta si pentru evaluarea costurilor bolii, sociale si personale, ce constau in:

  • costuri directe (ingrijirea in spital si ambulatoriu);
  • costuri indirecte (incapacitatea de munca a bolnavului cu PR si neplata zilelor de munca ale celor ce il ingrijesc);
  • costuri personale (potential redus de castig, scurtarea sperantei de viata, costuri in termenii durerii si ai handicapului);
  • costuri psihosociale (deteriorarea in calitatea vietii pacientilor, precum si a familiilor si a prietenilor lor).

Diagnosticul precoce si de certitudine intr-o boala cronica, progresiva si invalidanta necesita o permanenta monitorizare a evolutiei, prognosticului si tratamentului, cu scopul opririi sau intarzierii progresiei procesului inflamator si a consecintelor acestuia, pentru ameliorarea calitatii vietii pacientilor cu poliartrita reumatoida.

Articole Similare:

Ultima actualizare: luni, 3 septembrie, 2012, 11:43

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile necesare sunt marcate *