Prima Pagina » Sanatate A-Z » Endocrinologie » Explorarea Functionala a Corticosuprarenalei

Explorarea Functionala a Corticosuprarenalei

Corticosuprarenala

Determinari plasmatice specifice sunt folosite atat pentru cortizol cit si pentru androgenii secretati din CSR, in paralel dozarea ACTH plasmatic (vezi si capitolul hipofiza) poate aduce informatii suplimentare despre axul hipotalamo-hipofizo-CSR.

Cortizolul plasmatic total (care reprezinta atat fractiunea libera cat si cea legata) poate fi masurat RIA sau HPLC (High performance liquid chromatography), insa utilitatea diagnostica a unei singure valori a concentratiei cortizolului plasmatic este restransa, datorita secretiei episodice si bioritmului secretiei CSR, cu exceptia unei valori extrem de reduse care sugereaza insuficienta corticosuprarenalina.

Cortizolul plasmatic, determinat RIA, se situeaza intre 5-25 μg/dL, la ora 8 dimineata iar la ora 10 seara sub 3 μg/dL. In conditii de stres, boli acute, traumatisme, cresterea estrogenilor din circulatie (sarcina, contraceptive orale), depresie, alcoolism, afectiuni renale, cortizolul plasmatic matinal poate fi crescut. Recoltarea cortizolului la miezul noptii se face la pacientul dormind sau la pacientul treaz, cu cateter intravenos pus inainte de culcare si spitalizare minim 48 ore. O valoare a cortizolului seric mai mare de 5 μg/dl (140 nmol/l) la pacientul dormind sau mai mare de 7,5 μg/dl (207 nmol/l) la pacientul treaz caracterizeaza sindromul Cushing.

Determinarea cortizolul salivar se poate face prin metode RIA si exprima fractiunea libera a cortizolului. Concentratiile acestuia prezinta aceleasi variatii diurne, cu valori normale de 5,6 μg/mL (15,4 nmol/L) la 8 dimineata si de aproximativ 1 μg/mL (2.8 nmol/L) la ora 24. O valoare de peste 2 μg/mL (la doua determinari diferite) a cortizolului salivar intre orele 23 si 24 s-a dovedit a fi un test cu sensibilitate de 100% si specificitate ridicata pentru identificarea pacientiilor cu sindrom Cushing. La ora actuala exista chituri folosite in ambulator, saliva recoltata noaptea poate fi pastrata la temperatura camerei citeva zile.

O alta metoda utila de diagnostic al excesului de cortizol este determinarea cortizolului liber urinar, din urina colectata in 24 de ore. Dozarea implica metode RIA, HPLC sau spectrometria de masa. Valorile normale, determinate RIA, ale cortizolului liber urinar sunt intre 20 si 90 μg/24 h (50-250 nmol/24 h). Valori care depasesc de doua-trei ori limita superioara a normalului sunt sugestive ptr sindromul Cushing. Metoda nu poate fi folosita in diagnosticul insuficientei CSR, o excretie redusa de cortizol in urina poate fi regasita la persoane sanatoase.

Folosita des in trecut, dozarea 17-hidroxicorticosteroizilor (17-OHCS), prin metoda colorimetrica Silver Porter, se utilizeaza destul de rar astazi. Valorile normale sunt: 3,5-5,5 mg/24 ore la femei si 5-7,5 mg/24 ore la barbati. 17-OHCS cresc in sindromul Cushing si prezinta valori scazute in ICSR, numeroase medicamente (spironolactona, fenitoina, fenobarbital etc) pot interfera cu aceasta metoda, fiind necesara intreruperea lor cu cel putin o saptamana inainte de colectarea urinei in scop diagnostic.

Testele de supresie cu Dexametazona (DXM) sunt urmatoarele:

1. Testul “overnight”, utilizat ca test screening, pentru evidentierea hipercortizolismului nesupresibil, indiferent de cauza: dozarea cortizolului plasmatic la ora 8,00 dimineata dupa administrarea Dexametazonei 1 mg cu o seara inainte. In sindromul Cushing, valorile cortizolului sunt peste 5 μg/dL (absenta inhibitiei). In 2008, Endocrine Society, recomanda coborarea pragului de interpretare a valorilor cortizolului in acest test la 1,8 Mg/dL si folosirea a doua teste diferite pentru excluderea sindromului Cushing (de exemplu cortizolul salivar la miezul noptii sau cortizolul liber urinar).

2. Testul de supresie cu DXM 2 mg/zi X 2, cu dozarea cortizolului plasmatic. Se administreaza 0,5 mg DXM la 6 ore, timp de 2 zile. Un raspuns normal presupune: scaderea valorii cortizolemiei plasmatice (a doua zi dupa ultima doza de DXM) sub 5 μg/dL (sau 1,8 μg/dL dupa noile criterii). Absenta inhibitiei, se evidentiaza in toate formele de sindrom Cushing.

3. Testul de supresie cu DXM 8 mg/zi X 2 zile (administrarea a 2 mg DXM la 6 ore) sau DXM 8 mg “overnight” (DXM se administreaza in doza unica de 8 mg la ora 23) – se foloseste pentru a diferentia boala Cushing de secretia ectopica de ACTH. In adenomul secretant de ACTH punctul de setare al feed-back-ului cortizol-ACTH este modificat, ceea ce determina pastrarea supresabilitatii ACTH in aceste forme, insa la doze mult mai mari de glucocorticoizi (test pozitiv- concentratia cortizolului plasmatic, a 17 OHCS si cortizolului liber urinar scad cu peste 50% fata de valoarea bazala). In formele ectopice, la fel ca in sindromul Cushing de cauza adrenala, secretia este autonoma si nu va fi influentata de dozele mari administrate (test negativ). Din pacate exista exceptii de la aceasta regula si acest test trebuie interpretat cu precautie.

Testele de evaluare a rezervei hipofizo-adrenale sunt folosite in scopul determinarii capacitatii axului hipofizo-suprarenalian de a raspunde la stres:

1. Testul de stimulare rapida cu ACTH este folosit atat pentru diagnosticul insuficientei corticosuprarenaliene (ICSR) primare cat si a celei secundare. Se administreaza Cortrosyn 250 μg, 5 μg sau 1 μg IV sau IM la orice ora, chiar postprandial, dozarea cortizolului plasmatic se face inainte de test (bazal) si la 30 si respectiv 60 de minute dupa injectare. Valoare normala a cortizolului plasmatic dupa stimulare este de peste 18-20 μg/dL. Administrarea unei doze reduse de ACTH sintetic, de numai 1 μg, desi inca controversata, tinde sa fie considerata cel mai sensibil test de identificare a ICSR, in special la pacientii postcorticoterapie de lunga durata.

2. Testul de stimulare cu ACTH depot – Cortrosyn depot 1mg IM, cu determinarea cortizolului plasmatic inainte si la 24 de ore dupa administrare. Nivelul cortizolului plasmatic trebuie sa se dubleze la 24 de ore. Proba se poate desfasura si pe parcursul a 2 sau 5 zile in scopul diferentierii formelor secundare, in care cortizolul plasmatic creste progresiv fata de cele primare (lipsa de raspuns).

3. Testul la Metyrapon (750 mg la 4 ore in decurs de 24 de ore). Metyraponul blocheaza sinteza cortizolului prin inhibarea enzimei 11 beta hidroxilaza, efectul fiind de stimulare a secretiei de ACTH si de crestere a nivelelor plasmatice de 11 deoxicortizol. Testul se foloseste in caz de suspiciune a unei secretii inadecvate de ACTH. Raspunsul normal implica o valoare a cortizolului seric sub 7μg/dL (172 nmol/L), o valoare a ACTH plasmatic peste 100μg/mL si a 11-deoxicortizol > 10 μg/dL (289 nmol/L) la ora 8, a doua zi dupa administrare. Testul se poate folosi si in sindromul Cushing.

4. Testul de hipoglicemie indusa de insulina. Hipoglicemia determina un raspuns central cu eliberarea CRH si consecutiv a ACTH si cortizolului. Se administreaza 0.05-0.15 U/kg insulina IV cu dozarea glicemiei si cortizolului plamatic la -30, 0, 30, 60, 90 min. Raspunsul normal presupune o crestere a cortizolului plasmatic >18 pg/dL daca glicemia scade sub 50 mg/dL.Raspunsul ACTH la stresul indus de hipoglicemie este de peste 100 μg/mL.

5. Testul de stimulare la CRH. Administrarea acestuia intravenos se insoteste de cresterea exagerata a ACTH la 45 de minute dupa injectare in ICSR primara, dar raspunsul este absent in caz de insuficienta hipofizara. Testul se foloseste si in diagnosticul bolii Cushing si se poate efectua dupa testul la DXM: cresterea ACTH cu 40-50% si a cortizolului cu 15-20% pledeaza pentru boala Cushing.

Masurarea androgenilor suprarenalieni se foloseste in diagnosticul hiperplaziilor congenitale ale CSR (prin deficite enzimatice), in tumorile CSR si in evaluarea hirsutismului la femei. La adulti, concentratia DHEA seric este de 0.2 -1.3 μg/dL (7 – 31 nmol/L) iar a DHEA sulfat poate ajunge la 470 μg/dL (12 pmol/L). Ambele sunt mult crescute in adenomul sau carcinomul CSR secretant de androgeni si in urmatoarele deficite enzimatice insotite de hiperplazia CSR:

  • 21 hidroxilaza;
  • 11β-hidroxilaza;
  • 3β-hidroxisteroid dehidrogenaza.

In schimb, deficitele de SCC, 17α-Hidroxilaza/17,20 liaza se insotesc de nivele scazute sau chiar nedetectabile al androgenilor iar in deficitul de aldosteron sintetaza valorile sunt normale.

La barbati, masurarea testosteronului plasmatic nu are o importanta semnificativa pentru estimarea functiei CSR, deoarece ce mai mare parte a acestui hormon provine din testicul. La femei in schimb, aproximativ 2/3 din testosteronul circulant deriva din precursorii secretati la nivel adrenal. Testosteronul plasmatic total:

  • in perioada prepubertara are valori cuprinse intre 5- 20 μg/dL (0.17 -0.7 nmol/L);
  • la barbati: 300-1000 μg/dL (10 – 35 nmol/L);
  • la femei: 20-70 μg/dL (0.7- 2.6 nmol/L).

Testosteronul plasmatic are valori ridicare in adenoame sau carcinoame CSR secretante de testosteron si in deficitele de 21 hidroxilaza si 11β-hidroxilaza; valorile testosteronului sunt normale in mutatiile CYP11B2 iar in deficitele 3β-hidroxisteroid dehidrogenaza sau 17α- hidroxilaza sunt foarte mici sau nedetectabile (inclusiv la barbati).

Desi se foloseste rar azi, excretia urinara a 17-cetosteroizilor poate estima secretia androgenilor adrenali. Valorile normale sunt de 8-10 mg/24h la femei si de 12-15 mg/24h la barbati. Valori ridicate se suprapun peste cele descrise la determinarea DHEA si DHEA-S. Dozarea lor, desi influentata de numeroase medicamente (spironolactona, acid nalidixic, penicilina etc), poate fi folosita pentru monitorizarea efectului terapiei de substitutie cu glucocorticoizi in hiperplazia CSR, alaturi de 17 – hidroxiprogesteron. Cea mai frecventa forma de hiperplazie adrenala congenitala, deficitul de 21- hidroxilaza, se confirma paraclinic prin dozarea 17-OH progesteronului care la copii trebuie sa fie sub 82 μg/dL (2.5 nmol/L) iar la femei sub 200 μg/dL (6 nmol/L).

Evaluarea sistemului renina-angiotensina-aldosteron a dobandit o importanta din ce in ce mai mare in algoritmul de diagnostic al pacientului hipertensiv, hiperaldosteroidismul primar fiind considerat o cauza mai frecventa de HTA decat se estima in trecut.

Renina poate fi masurata in functie de activitatea sa enzimatica (activitatea reninei plasmatice – ARP) cu valori normale intre 1,5-2,5 ng/mL/h sau in functie de masa sa (concentratia reninei active) cu valori normale cuprinse intre 8 to 35 mU/L. Exista numerosi factori ce pot influenta aceste nivele:

  • aportul de sodiu – renina este supresata de dieta hipersodata;
  • varsta- exista o scadere progresiva odata cu inaintarea in varsta;
  • ritmul circadian – cea mai mare valoare a reninei este dimineata;
  • postura – la ridicarea in orostatism are loc eliberarea de renina;
  • medicamente: spironolactona, blocatele canalelor de Ca, inhibitorii enzimei de conversie cresc nivelele plasmatice ale reninei plasmatice, beta-blocantele, AINS, clonidina, alfametildopa scad renina.
  • In faza luteala si pe perioada sarcinii, renina are nivele mai crescute.

Masurarea aldosteronului seric se face cu metode RIA, folosind anticorpi cu specificitate inalta, pentru evitarea rezultatelor fals negative. Concentratiile normale sunt intre 7-15 ng/dL, in cazul unui aport sodat normal. La fel ca in cazul reninei factorii ce pot influenta nivelele serice al aldosteronului sunt aportul de sodiu, ritmul circadian, sarcina si postura.

Excretie urinara de aldosteron are valori normale intre 5 – 19 mcg (14 – 53 nmol)/ 24 ore. Spironolactona trebuie intrerupa cu 6 saptamini, restul medicatiei antihipertensive cu 2-4 saptamani.

Articole Similare:

Ultima actualizare: vineri, 15 martie, 2013, 15:50 Afisari: 63

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile necesare sunt marcate *