Prima Pagina » Sanatate A-Z » Medicina Interna » Foaia de Observatie Clinica

Foaia de Observatie Clinica

La baza examinarii bolnavului sta foaia de observatie clinica, care, dupa modul cum e intocmita, ilustreaza concret calitatea asistentei medicale. Dar pentru aceasta, foaia de observatie trebuie sa fie redactata corect si complet si sa permita, in orice imprejurare, stabilirea diagnosticului, ea fiind un document de o deosebita valoare din punctele de vedere clinic, stiintific si juridic.

O foaie de observatie se compune din patru parti: date generale, anamneza, care cuprinde istoricul bolii, antecedentele personale si eredocolaterale; starea prezenta, care cuprinde, in ordine, datele furnizate de inspectia generala a bolnavului, simptomele de ordin general, simptomele functionale si semnele fizice ale diferitelor organe si aparate, obtinute prin metodele de investigatie clinica, radiologica si de laborator; evolutia bolii, tratamentul si epicriza.

Redactarea foii de observatie

Observatiile trebuie redactate in termeni clari, simpli si precisi, in redactare trebuind sa se pastreze o ordine riguroasa. Date generale: nume, sex, profesiune, locul nasterii si domiciliul, data spitalizarii (anul, luna, ziua), numarul patului si al salonului. Date anamnestice: simptomele majore care au determinat internarea (durere, dispnee, hemoptizie etc.); antecedentele personale si eredocolaterale; informatii referitoare la conditiile de viata si munca; istoricul bolii.

Starea prezenta: trebuie sa cuprinda:

  • datele furnizate de inspectia generala a bolnavului, simptomatologia generala, examenul tegumentelor (culoare, eruptii si hemoragii cutanate, tulburari trofice, edeme etc.), al sistemului osteoarticular, al sistemului ganglionar-limfatic, temperatura;
  • examenul pe aparate si organe (simptome functionale si fizice); ordinea folosita este de obicei: aparatele respirator, cardiovascular, digestiv, urogenital, glandele endocrine, sistemul nervos;
  • examene de laborator.

Evolutia bolii: se noteaza zilnic (in bolile acute) si la 2 – 3 zile (in cele cronice) evolutia simptomelor initiale, aparitia eventuala a unor simptome noi, efectele terapiei administrate etc.

Tratamentul aplicat se noteaza zilnic.

Pe prima pagina a foii de observatie se mentioneaza diagnosticul (de trimitere, la internare si la externare). Foaia de observatie se termina prin epicriza, care este un rezumat sintetic cuprinzand: date generale privind istoricul si simptomatologia cazului; diagnosticul; tratamentele aplicate si rezultatele obtinute; modul de rezolvare a cazului (vindecat, ameliorat, transferat, decedat). In caz de exitus (deces) se mentioneaza rezultatele necropsiei (examenul anatomopatologic post-mortem, macroscopic si histologic).

Foaia de observatie trebuie pastrata cu multa atentie, in foarte buna stare (daca e posibil, in plicuri speciale sau coperti cartonate), nefiind accesibila persoanelor straine (pentru pastrarea secretului profesional). Ea nu trebuie sa fie la indemana bolnavului, susceptibil de a se nelinisti de ceea ce citeste, fara sa inteleaga. Tot pentru menajarea moralului bolnavului, acesta nu trebui sa-si cunoasca diagnosticul, mai ales cand prognosticul e grav sau fatal.

Interogatoriul

Pentru obtinerea informatiilor referitoare la datele generale si la anamneza se foloseste metoda interogatoriului – dialogul intre medic si bolnav. Un interogatoriu eficient necesita suficiente cunostinte medicale, discernamant clinic, cunoasterea psihologiei bolnavului, tact si rabdare. Deoarece in acest dialog se face apel la memoria bolnavului, totalitatea datelor si simptomelor culese cu ajutorul interogatoriului poarta denumirea de anamneza (de la gr. anamnesis = amintire).

Datele generale pot furniza indicatii pretioase pentru orientarea diagnostica. Astfel, in ceea ce priveste etatea, unele boli apar la o varsta mai inaintata (ateroscleroza, emfizemul pulmonar, cordul pulmonar cronic), unele la adulti (hipertensiunea arteriala esentiala, boala Basedow), altele la copii (reumatismul articular acut, cardiopatiile congenitale, bolile infectocontagioase). Si sexul poate avea importanta. Unele boli apar mai frecvent la barbati (boala Addison, ateroscleroza), altele la femei (stenoza mitrala, litiaza biliara).

Ocupatia bolnavului, prin ea insasi, poate orienta diagnosticul. Dupa cum indica si denumirea lor, grupul mare al bolilor profesionale este direct legat de profesiune: intoxicatii cu Pb, cu benzen etc.; veterinarii si macelarii pot contracta boli de la animale (chistul hidatic, bruceloza), iar morarii si minerii pot face boli datorita pulberilor (pneumo-conioze). incordarile psihice datorate unor conditii de disconfort familial, neadaptarea intr-un anumit loc de munca, daca actioneaza in timp asupra unui teren receptiv, pot explica multe boli (hipertensiunea areriala etc.).

Si locul de nastere, si domiciliul pot da unele indicii. Astfel, reumatismul apare mai frecvent in regiunile cu climat umed si rece; gusa endemica, in regiunile cu ape sarace in iod.

Anamneza

Luarea unei anamneze corecte si constiincioase reprezinta primul pas pentru diagnosticul oricarei boli, iar in unele cazuri informatiile culese constituie baza diagnosticului (angina pectorala, ulcerul gastroduodenal). in acest scop va trebui castigata increderea bolnavului, deoarece interogatoriul nu trebuie sa fie protocolar si sec.

Pe cat posibil trebuie precizate in timp debutul probabil al afectiunii si debutul cert fixat de medic (de exemplu, cand s-au descoperit sufluri, aritmii, hipertensiune arteriala). Adeseori bolnavul de insuficienta cardiaca situeaza debutul afectiunii sale in perioada cand apar simptome avansate de boala (ortopnee, hepatomegalie, edeme etc.), dar ignora perioada de timp in care avea numai o usoara dificultate de respiratie la urcatul unei scari.

Intereseaza si modul de debut. Unele boli debuteaza brusc (pneumonia lobara, peri-tonita acuta), altele insidios, lent (cancerul, tuberculoza).

Evolutia bolii

De o deosebita importanta este si evolutia bolii. Cel mai adesea, istoricul siferintei relatat de bolnav nu are decat o valoare orientativa. De aceea trebuie puse intrebari ajutatoare, pentru a preciza:

  • natura exacta a simptomelor enumerate; bolnavii ignora aproape totdeauna semnificatia exacta a termenilor medicali: frecvent o dispnee cardiaca e numita astm, o diaree, dizenterie, iar o claudicatie intermitenta (durere in gamba aparuta la mers si datorata ingustarii arterelor), sciatica.
  • caracterul tulburarilor: o durere, de exemplu, se caracterizeaza prin circumstantele de aparitie si disparitie (repaus, ingestie de alimente si medicamente), orar si durata, sediu, iradieri.
  • existenta altor tulburari functionale; de exemplu, in cursul unei crize dureroase abdominale, prezenta unor tulburari urinare poate impune diagnosticul de colica nefretica.
  • obiceiurile alimentare, dietele urmate, genul de viata (surmenaj fizic sau intelectual, griji familiale sau profesionale), examenele medicale anterioare si tratamentele deja aplicate.
  • antecedentele personale, intelegand prin aceasta trecutul bolnavului de la nastere pana la boala actuala.

Trebuie precizata existenta bolilor infectioase sau a eventualelor intoxicatii. Reumatismul articular, luesul, tuberculoza, chiar infectiile de focar pot explica aparitia unor boli organice ale inimii. Bronsitele cronice, astmul bronsic, emfizemul si pneumoconiozele pot fi cauza unui cord pulmonar cronic, diabetul, hipercoles-terolemia, obezitatea, tabagismul, sedentarismul sunt factori de risc pentru ateroscleroza. La femei sunt importante tulburarile din sfera genitala: ciclul catamenial, nasterile, avorturile. Conditiile de viata si de munca trebuie de asemenea precizate.

Antecedentele eredocolaterale

Antecedentele eredocolaterale, cu alte cuvinte informatiile despre sanatatea si bolile parintilor, bunicilor, stramosilor, copiilor si rudelor apropiate, incheie interogatoriul. Longevitatea parintilor si a stramosilor – expresie a unei bune functionari a organismului – se transmite de obicei si la descendenti. Unele boli – hemofilia, icterul hemolitic – apar frecvent la mai multe generatii, altele, hipertensiunea arteriala, ateroscleroza pot aparea cu mai multa probabilitate la urmasii celor care au suferit de aceste boli. Nu trebuie sa se uite insa ca in bolile ereditare se transmite predispozitia, nu boala, iar zestrea genetica poate fi modificata sub influenta conditiilor de mediu.

Articole Similare:

Ultima actualizare: vineri, 28 decembrie, 2012, 9:43

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile necesare sunt marcate *