Prima Pagina » Sanatate A-Z » Chirurgie Generala » Hemicolectomia Dreapta – Tehnica Interventiei

Hemicolectomia Dreapta – Tehnica Interventiei

Pozitionarea echipei operatorii si calea de acces

Chirurgul principal este pozitionat in dreapta pacientului, iar ajutoarele sunt pozitionate la stanga pacientului.

Cea mai convenabila cale de acces pentru executia hemicolectomiei drepte este incizia mediana supra- si sub-ombilicala ce urca pana la nivel epigastric pentru a oferii o larga vedere a cavitatii abdominale si a favoriza o buna explorare a acesteia.

Unii autori prefera o celiotomie mediana subombilicala prelungita oblic spre dreapta pana la nivelul rebordului costal – incizia Turnbull-Baraya sau incizia Popescu-Urluieni ce este orientata identic cu prima, insa este superioara acesteia prin faptul ca nu sectioneaza muschiul drept abdominal.

Explorarea cavitatii abdominale

Aceasta investigatie este cea care defineste caracterul interventiei: simpla celiotomie exploratorie; interventia paliativa sau cu caracter de radicalitate. Aspectul leziunilor locale, extinderea acestora la organele vecine sau la distanta (metastaze hepatice, carcinomatoza peritoneala sau a fundului de sac Douglas, adenopatii celiace) sunt caracteristicile care indreapta chirurgul spre un anumit tip de interventie.

Urmatorii pasi constau in exteriorizarea prin basculare a colonului transvers, palparea intregului cadru colic, derularea si examinarea intestinului subtire si a mezenterului. Pentru a se intervenii in bune conditii este necesara golirea hemiabdomenului drept de ansele enterale, care vor fi mentinute indepartate spre stanga, invelite intr-o compresa inmuiata in solutie salina fiziologica.

Colonul drept si mezoul sunt expuse pentru evaluarea unei posibile adenopatii sau a extensiei locale prin contiguitate:invazia seroasei, extensia si aderenta la planul parietal antero-lateral sau cel posterior. Invazia posterioara reprezinta cea mai frecventa contraindicatie a exerezei, mai ales datorita afectarii blocului duodeno-pancreatic, a axului urinar, a pedicului genital drept si mai rar a muschiului psoas drept.

Daca se hotaraste rezecarea colonului se trece la izolarea tumorii intr-un camp steril precum si ligatura primara a pediculilor vasculari, ca o masura de securitate oncologica.

Exereza colonului drept

  • Ligatura vasculara

Prin transparenta foitei dorsale se vor identifica, ligatura si sectiona in ordine, plecand de la polul distal al zonei expuse, pediculii vasculari, in functie de existenta si distributia lor: artera ileo-colica, colica dreapta si ramura dreapta a arterei colice medii (in cazul unei hemicolectomii drepte largite). Aceasta identificare si ligatura este mult mai grea de facut la pacientii cu depozite adipoase considerabile.

  • Mobilizarea colonului drept

Aceasta manevra se face in functie de localizarea leziunii si a procesului aderential, desfasurandu-se dinspre zona sanatoasa catre cea patologica, de la simplu la complex, de la aseptic spre septic. Dupa izolarea zonei tumorale se practica ligaturi stenozante in zonele supra- si subiacente.

Decolarea colo-parietala este preferabil sa se desfasoare in spatiul Toldt, iar ureterul si vasele spermatice raman acolate dorsal. Pentru a evita lezarea ureterului in acest timp se recomanda reperarea sa initiala si inceperea decolarii de jos in sus, de la nivelul ceculuipana la marginea inferioara a lui D3. Aderenta stransa a tumorii la duoden sau invazia acestuia de catre procesul neoplazic reprezinta contraindicatie a hemicolectomiei drepte, interventia fiind inlocuita cu o derivatie ileo-transversa.

Mobilizarea colonului transvers se realizeaza prin patrunderea in cavitatea dinapoia epiplooanelor, sectionarea ligamentului gastro-colic(figura alaturata) de la stanga la dreapta, sectionarea verticala a mezocolonului transvers. Marele epiploon poate fi decolat colo-epiplooic, ramanand atasat la stomac, deoarece limfaticele colonului nu comunica cu cele ale omentului.

Eliberarea flexurii drepte se face prin sectionarea ligamentului suspensor al unghiului hepatic, urmand apoi un traiect descendent catre D2 si D3 pana la radacina arterei mezenterice superioare, lasand duodenul fixat la planul posterior.

  • Pregatirea si sectionarea intestinului

Pregatirea ileonului terminal consta in verificarea vascularizatiei ramase dupa legarea si sectionarea arterei ileo-colice, verificarea unei ascensionari comode a acestui segment pana la contactul cu colonul transvers sau daca mai sunt necesare alte sectionari vasculare pentru alungire.

Dupa stabilirea nivelului de sectionare intestinala pe capatul ileal si pe cel al colonului transvers se aplica cate o pensa de coprostaza la un nivel ce menajeaza 3-5 cm de intestin vascularizat. Se efectueaza mai intai sectiunea ileonului si apoi cea a transversului.

Refacerea continuitatii digestive

Se realizeaza printr-o anastomoza ileo-transversa, cu diferite moduri de realizare, ce depind de chirurgul ce le efectueaza:

  • anastomoza termino-terminala;
  • anastomoza latero-laterala;
  • anastomoza termino-laterala.

Anastomoza termino-terminala: reprezinta cea mai functionala anastomoza, in cadrul refacerii continuitatii digetive dupa o hemicolectomie dreapta. Pentru o buna functionare a anastomozei, colonul trebuie pregatit foarte bine si deasemenea congruenta celor doua segmente trebuie sa fie perfecta.

Anastomoza termino-laterala: nu este favorabila tranzitului, ansa ileala capatand o directie vertical-ascendenta, ea fiind recomandata doar in situatiile de incongruenta marcata a segmentelor.

Anastomoza latero-laterala: are cel mai redus risc de fistulizare, datorita afrontarii sero-seroase pe suprafata mare. Gura de anastomoza este mare.

Peritonizarea

Suprafata peretelui dorsal al abdomenului, ramas fara seroasa in urma extirparii colonului drept, se acopera prin rasturnarea  catre dreapta a ileonului terminal, a carui margine libera se fixeaza cu puncte separate in „X” la marginea peritoneului parietal. Dezavantajele acestui procedeu:

  • fixarea ansei ileale, fapt ce impiedica peristaltica;
  • pozitia mediana a ansei ileale terminale si a anastomozei poate prezenta un element de comprimare a primei anse jejunale cu tendinta crescuta la volvulare.

Pentru a preintampina aceaste situatii se recomanda transpozitia ansei ileale in santul latero-vertebral stang sau efectuarea unei anastomoze transmezenterice.

Trebuie inchisa cu mare grija bresa dintre mezocolon si mezenter pentru a inlatura posibilitatea angajarii anselor enterale prin aceasta.

Drenarea cavitatii

Se efectueaza printr-un tub scos printr-o contraincizie in fosa iliaca dreapta sau lombara, drenare ce poate lipsii atunci cand operatia a decurs fara incidente septice.

Complicatii ale hemicolectomiei drepte

Pot fi prezente atat complicatii nespecifice cat si complicatii specifice hemicolectomiei drepte. Sindromul diareic apare in circa 22% din cazuri, indiferent de regimul instituit. Cauze ale diareei:

  • lipsa colonului, zona de absorbtie a apei si a electrolitilor;
  • lipsa valvulei Bauhin, determina un tranzit intestinal accelerat si colonizarea bacteriana retrograda;
  • lipsa ileonului terminal, sediul de electie al absorbtiei sarurilor biliare, care au rol laxativ;
  • ileonul terminal este contaminat cu flora bacteriana colonica, fapt ce are implicatii negative asupra circuitului sarurilor biliare, al acizilor biliari, al absorbtiei apei si a electrolitilor.

Pentru a fi prevenite aceste sindroame diareice, pacientul trebuie sa urmeze un regim din care sa lipseasca celuloza si lactoza. Deasemenea este necesara medicatia antimicrobiana pentru a stopa puseul diareic. Trebuie evitate alimentele care sa accelereze tranzitul intestinal, precum alcoolul, cafeaua, bauturi acide sau alimente hiperosmolare.

In cazuri severe se administreaza substante schimbatoare de ioni, precum Colestiramina, ce actioneaza prin captarea electiva a acizilor biliari.

Articole Similare:

Ultima actualizare: miercuri, 2 noiembrie, 2011, 14:16

Un comenentariu la Hemicolectomia Dreapta – Tehnica Interventiei

  1. ionelia bratosin 11/09/2017 at 19:32

    Buna seara sotul meu a avut o operatie de Hemicolectomie dreapta si acum se confrunta cu o diaree severa este internat vreau sa stiu cat poate dura aceasta diaree ce este de facut si daca se poate muri in astfel de cazuri.Sotul meu are 52 de ani nu a fost o persoana bolnavicioasa dar i s a depistat aceasta boala .acum face tratament antidiareic i se administreaza perfuzii si face si vancomicina Astept sa fiu contactata la nr de tel 0787509560.Va multumesc

    Răspunde

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile necesare sunt marcate *