Prima Pagina » Sanatate A-Z » Gastroenterologie » Hepatita Autoimuna

Hepatita Autoimuna

Definitie

Hepatita AutoimunaHepatita autoimuna reprezinta o boala imuna, ce apare predominent la sexul feminin, caracterizata prin afectare hepatica cronica si manifestari imune sistemice. Hepatita autoimuna (HA) este o boala relativ rara; aceasta raritate este data si de faptul ca nu este suficient cautata, iar mijloacele de diagnostic (determinarea anticorpilor) sunt relativ costisitoare. In general, descoperirea HA se face in fata unei paciente cu suferinta hepatica cronica, de obicei cu hipergamaglobulinemie marcata, cu febra, artralgii si la care marcherii virusali sunt negativi. La aceste cazuri cercetarea marcherilor imunologici (ANA, LKM 1 si SMA) sunt pozitivi.

Etiopatogenie

Datorita unei predispozitii genetice sau unui factor exogen, se produce o pierdere a tolerantei imune fata de tesutul hepatic, acesta devenind din self, nonself. Dintre factorii exogeni, virusul hepatitei C este adesea declansatorul unei hepatite autoimune, mai rar hepatita B. Unele medicamente pot transforma selful in nonself (oxifenisatina, alfa metildopa). Tinta raspunsului imun este o proteina membranara specific hepatocitara (LSP – liver specific protein), care, pr intr-un mecanism oarecare (viral, toxic medicamentos), sufera o denaturare, devine non – self, genereaza anticorpi si se realizeaza o citotoxicitate dependenta de anticorpi.

Tablou clinic

Tabloul clinic este in general mai zgomotos decat in hepatitele cronice virusale, dar si aici uneori simptomele pot fi cvasiabsente. Debutul este de obicei la femei tinere sau eventual dupa 40 de ani, cu astenie, fatigabilitate, febra, artralgii. Manifestarile imune pot fi variate si pot fi: tiroidita, amenoree, anemie hemolitica autoimuna,  glomerulonefrita cronica, poliartrita reumatoida, purpura trombocitopenica etc.

Tabloul biologic cuprinde semne de afectare hepatica si semne imune. Biologia hepatica alterata se traduce prin cresterea transaminazelor (GOT,GPT), de obicei la valori 3-50 x valorile normale . Restul probelor hepatice: IQ, bilirubina, albumina serica sunt variabil alterate. Mai intotdeauna vom gasi o hipergamaglobulinemie marcata, ca expresie a manifestarilor imune (de obicei peste 30-35%). Modificarile imune specifice HA sunt prezenta unor autoanticorpi.

Cel mai frecvent vom determina:

  • ANA (anticorpi anti nucleari);
  • SMA (smooth muscle antibody);
  • anti LKM 1(liver kidney microsomal);
  • anti LSP (liver specific protein).

Examenul histologi cobtinut prin biopsie hepatica releva leziuni severe de piece-meal si bridging necrosis.

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv se face pe baza semnelor clinice de hepatita cronica, cu manifestari sistemice de tip imun (alte boli autoimune), pe un tablou biologic cu citoliza evident crescuta, cu hipergamaglobulinemie, fara marcheri virusali hepatici prezenti, dar cu prezenta autoanticorpilor (ANA, SMA, anti LKM 1).

Hepatita  autoimuna este subimpartita in mai multe tipuri, in functie de autoanticorpii care apar:

– HA tip 1: caracterizata prin prezenta ANA si SMA; ea reprezinta marea majoritate a HA (aproximativ70%). Apare de obicei la femei in jurul varstei de 40 de ani. Se asociaza adesea cu alte boli autoimune. Evolueaza deseori spre ciroza  (aproximativ50% din cazuri, daca nu este tratata).

HA tip 2 : caracterizata prin prezenta de anti-LKM 1 in ser. Apare la ambele sexe, de multe ori in copilarie. Hipergamaglobulinemia este deosebit de mare. Acest tip se asociaza adesea cu infectia cu virus C, iar evolutia spre ciroza poate aparea in pana la 80% din cazuri.

HA tip 3 : este foarte rara. Se caracterizeaza prin prezenta de anti LSP. Dupa cum vedem, incadrarea diagnostica (atat in categoria de HA, cat si a tipului) necesita o evaluare biologica fidela, complexa, dar si costisitoare. Totodata, neefectuarea tuturor acestor marcheri imuni poate duce la scaparea diagnosticului si la o evolutie in timp spre ciroza.

Diagnosticul diferential al HA trebuie facut cu:

hepatitele cronice virale (unde marcherii virali sunt pozitivi),  atentie la coexistenta infectiei hepatice cu virus C cu HA.

hepatitele cronice medicamentoase, – unde anamneza poate sa nu fie totdeauna relevanta; cel mai frecvent incriminate pot fi izoniazida –la pacientii cu TBC, alfa-metil dopa, oxifenisatina -in unele purgative (dar la ora actuala scoasa din uz).

boala Wilson -deficitul de ceruloplasmina, descoperit adesea doar in faza de ciroza, unde apare in plus inelul cornean Kaiser-Fleischer si prezenta semnelor neurologice. Determinarea ceruloplasminei serice, a cupremiei si cupruriei va pune diagnosticul.

deficitul de alfa-1 antitripsina poate duce la o hepatopatie cronica. Diagnosticul se face prin dozarea alf a-1 antitripsinei, care va fi scazuta sau absenta.

hepatopatia cronica alcoolica –  este relativ frecventa, are un spectru histologic larg, ce merge de la hepatita acuta alcoolica, la steatoza, steatofibroza si ciroza hepatica. Anamneza asupra consumului de alcool, valori crescute ale gama – glutamiltranspeptidazei pot fi utile diagnosticului. Nu insa intotdeauna consumul alcoolic este recunoscut de pacient, ceea ce poate face diagnosticul etiologic dificil.

 – ciroza biliara primitiva (CBP) se caracterizeaza clinic prin prurit cronic, intens; biologic, exista o colestaza marcata cu cresterea exprimata a gamaglutamiltranspeptidazei, fosfatazei alcaline si bilirubinei, cat si aparitia anticorpilor antimitocondriali (AMA). In stadiile initiale ale bolii, diagnosticul poate fi dificil. Tot in prezenta unui colestaze cronice, trebuie sa deosebim ciroza biliara primitiva de colangita sclerozanta, unde mai apare febra, absenta AMA, dar existenta la ERCP a unei saracii exprimate a arborelui biliar intrahepatic (sau un aspect moniliform al arborelui biliar, cu stenoze si dilatari biliare).

Tratament

Tratamentul HA se bazeaza pe medicatie imunosupresoare.

Tratamentul are 3 componente:

  1. terapie specifica, care consta in terapie antiinflamatorie/imunosupresiva;
  2. preventia si tratarea efectelor secundare cortizonice;
  3. preventia si tratamentul complicatiilor cirozei autoimune.

Indicatii de tratament:

Absolute: AST seric > 10 X N sau AST > 5 X N si gama-globuline > 2X N; Necroza in punti sau necroza multiacinara la examen histologic.

Relative: AST si/sau gama-globuline sub criteriile absolute HAI simptomatica trebuie intotdeauna tratata.

Principala medicatie este corticoterapia (care se poate asocia cu azatioprinaImuran). Initial se administreaza Prednison 30-60 mg/zi plus Azathioprina 2-3 mg/kg corp, pana la obtinerea remisiunii. Ulterior se scoate doza de prednison, mentinandu-se aceeasi doza de azatioprina, pe timp lung (ani de zile sau chiar toata viata).

Monoterapia cu prednison se prefera in cazul citopeniilor, deficienta de tiopurinmetil- transferaza, sarcina, malignitati, durata scurta (<6luni) a tratamentului. Terapia combinata se prefera in conditii de postmenopauza, osteoporoza, diabet zaharat, obezitate, acnee, labilitate emotionala, hipertensiune.

Se recomanda ca terapia de mentinere sa continue cel putin 6 luni dupa imbunatatirea tabloului histologic. Aparitia recaderilor dupa oprirea tratamentului face necesara reluarea terapiei. O buna parte din pacientii cu HA trebuie tratati toata viata, deoarece doar o proportie destul de mica raman in remisie fara terapie.

Pentru pacientii cu raspuns insuficient, se poate indica utilizarea ciclosporinei, acidului ursodeoxicolic, budesonidului, 6- mercaptopurani, methotrexat,  ciclofosfamida sau mycophenolat mofetil.

Efecte secundare ale prednisonului – osteoporoza, necroza aseptica osoasa, diabet zaharat tip 2, cataracta, hipertensiune arteriala, infectii, psihoza, facies cushingoid, acnee, obezitate. Efecte secundare ale azatioprinei – hepatita colestatica, boala veno-ocluziva, pancreatita acuta, sindrom emetizant sever, rash, supresie medulara.

Articole Similare:

Ultima actualizare: luni, 8 aprilie, 2019, 2:09

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile necesare sunt marcate *