Prima Pagina » Sanatate A-Z » Gastroenterologie » Hepatita cronica cu virus C

Hepatita cronica cu virus C

Hepatita cronica cu virus CHepatita cronica cu virus C este o problema de sanatate ce a aparut dupa 1990, o data cu descoperirea acestui virus. Inaintea acestei date, exista notiunea de hepatita non-A non-B. Reprezinta o problema importanta, deoarece descoperim acum cazuri de hepatita cronica datorate unor transfuzii efectuate inainte de cunoasterea si testarea pentru acest virus. Dupa o hepatita acuta cu virus C (cel mai adesea anicterica si deci frecvent nediagnosticata), rata de cronicizare este de pana la 70-80% (foarte inalta). Evolutia naturala spre ciroza hepatica apare la aproximativ 20-30% din cazuri.

Epidemiologie

Se estimeaza ca, pe plan mondial, sunt infectate cu VHC 170 milioane de persoane, cu o prevalenta de 3%. In Romania, un studiu recent a demonstrat o prevalenta de 3,5%.

Transmitere

Persoanele infectate cu VHC reprezinta sursa de infectie cu acest virus, indiferent daca ele au sau nu manifestari de boala hepatica. Transmiterea parenterala constituie principala cauza de infectare, prin transfuzie de sange nesecurizat VHC sau prin utilizarea de droguri injectabile. Introducerea screening-ului sangelui transfuzat a redus intr-o maniera importanta acest risc, anterior anului 1990 incidenta hepatitelor C posttransfuzionale ajungand la 90 – 95% din cazuri. Toxicomanii utilizatori de droguri injectabile sunt infectati VHC in proportie de 50 – 80%, ca si hemofilicii (60 – 80%).

Alte cai parenterale de transmitere a VHC includ transplantul de organ, hemodializa, infectiile nosocomiale (instrumentar nesterilizat), dar cu frecventa foarte mica, precum si infectarea prin expunere ocupationala (in chirurgia generala, ortopedica, stomatologie).

Transmiterea non-parenterala se face pe doua cai: sexuala (care are o frecventa redusa si pare a fi facilitata de coinfectia HIV, si transmiterea verticala. Aceasta se produce de la mama la nou-nascut, cu o frecventa de 3–6% sau 10–17%, in functie de absenta sau respectiv prezenta coinfectiei HIV la mama. Calea intrafamiliala nonsexuala (3–10%) intervine mai ales in conditiile unei viremii inalte. In 30 – 40% din cazuri, nu poate fi demonstrata calea de transmitere a VHC.

Sursa de infectie este omul bolnav. In ciuda unei anamneze exacte, la aproximativ 30-40% din cazuri o sursa potential infectanta nu se poate decela, de aceea se cauta alte posibile cai de transmitere a infectiei.

Receptivitatea populatiei la infectie este generala, avand in vedere ca nu exista o vaccinare impotriva hepatitei C. Privind prevalenta infectiei cu virus C in populatie, studiile epidemiologice sunt destul de putine, dar se poate lua ca apreciere prevalenta infectiei C la donatorii de sange neplatiti. Astfel, prevalenta merge de la aproximativ 0,5% in Europa de Nord, la 1% in Italia, Franta, cat si la noi (un studiu multicentric Timisoara – Tg Mures a aratat o prevalenta de 0,5-1% ) si pana la 20% in Egipt.

Patogenie

Virusul hepatitei C este un virus de tip ARN, inrudit cu virusurile din familia Flaviviridae si Pestiviridae, si este format dintr-o anvelopa lipidica, la exterior, si o nucleocapsida ce contine si ARN -VHC. Are o mare variabilitate genetica, cu existenta a cel putin sase genotipuri, cu raspandire geografica si implicatii clinice diferite. Asa se explica dificultatea realizarii de vaccinuri, raspunsul dupa terapia cu interferon, evolutia uneori severa a bolii hepatice, frecventa crescuta a infectiei cronice cu VHC, aspecte reunite mai ales la genotipul I b.

VHC este un virus citopatogen, care determina leziuni hepatocitare prin actiune toxica virala directa si prin mecanism mediat imunologic. In principal, intervine imunitatea mediata celular, prin mecanism specific antigen dependent, respectiv mecanism nespecific. Incapacitatea eliminarii VHC face ca persistenta acestuia sa conduca la progresia leziunilor in cadrul unei hepatite cronice si ulterior la ciroza hepatica.

Istoria naturala a infectiei VHC

Obisnuit, episodul acut de infectie VHC evolueaza subclinic, icterul fiind prezent numai la 10% din cazuri. Aspectul de hepatita acuta fulminanta este rar int lnit, dar boala imbraca o forma acuta severa cand infectia se grefeaza pe fondul unei hepatopatii cronice necunoscute, cand se produce o coinfectie VHB-VHC sau la primitorii de transplant hepatic. Evolutia este marcata de procentul mare al cronicizarii bolii hepatice (70 – 80%) si de dezvoltarea cirozei (20%) dupa un interval mediu de trei decenii. Carcinomul hepatocelular (3–4%) si ciroza, explica marea majoritate a deceselor la cei cu hepatita posttransfuzionala cu aceasta etiologie. Este o caracteristica dezvoltarea lenta a unei boli hepatice progresive cu final sever, un numar important de persoane cu infectie neprogresiva sau boala hepatica cronica usor progresiva ramanand necunoscut.

Factorii de prognostic negativ privind rapiditatea progresiei bolii sunt: genotipul I b, nivelul ridicat al viremiei si gradul diversitatii genetice a virusului (cvasispeciile), transmiterea transfuzionala a VHC, imunodeficienta, co-infectia cu VHB sau HIV, consumul abuziv de alcool.

In Romania prevalenta genotipului 1 este de peste 99%. Aparitia cirozei este  favorizata de: varsta peste 40 ani, consumul zilnic de alcool de minimum 50g si sexul masculin, infectia asociata transfuziei, coinfectia VHB sau HIV. Daca in ciroza compensata supravietuirea este de 90% la 5 ani, proportia se reduce la 50% la 5 ani de la decompensare.

Tablou clinic

Tabloul clinic al hepatitei cronice cu virus C este cel mai adesea sters sau absent. Un semn destul de caracteristic este astenia persistenta, nejustificata de efortul fizic sau psihic depus, fatigabilitate, inapetenta, mialgii, dureri in hipocondrul drept. Un sindrom dispeptic nesistematizat poate uneori. Toate acestea denota o anumita severitate a bolii, manifestarile specifice de suferinta hepatica (icter, hepatosplenomegalie) fiind prezente in stadiul avansat de evolutie.

Alteori, in aceasta hepatita cronica pot aparea manifestari extrahepatice, considerate ca expresia unor tulburari imunologice: purpura trombocitopenica, artralgii, poliarterita nodoasa, crioglobulinemia mixta, sindromul Sjogren, tiroidita autoimuna, glomerulonefrita membranoasa, hepatita autoimuna si diverse alte manifestari cutanate de tip lichen plan, sialadenita, ulceratiile corneene.

Alte asocieri ale VHC cu: carcinomul hepatocelular (50–75% din carcinoamele hepatocelulare sunt VHC pozitive), co-infectia cu VHB (5–10%).

Evaluarea biologica necesara in fata unei suspiciuni de hepatita cronica o reprezinta explorarea biologica hepatica (pe cele 4 sindroame descrise si la hepatita B) si cautarea etiologiei. De remarcat ca, in hepatita C, valoarea transaminazelor poate avea valori oscilante in timp (ceea ce nu inseamna neaparat modificarea evolutiei bolii), cat si faptul ca exista destul de numeroase cazuri de hepatita cronica C cu valori normale sau cvasinormale ale transaminazelor (GOT, GPT).

Pentru stabilirea etiologiei, se utilizeaza uzual anticorpii anti HCV (prin tehnici ELISA a III-a cu o sensibilitate de ~ 97%). Testele actuale permit decelarea seroconversiei, cu aparitia acestor anticorpi la doua saptamani de la momentul infectant. Tehnicile actuale nu permit decelarea antiVHC in primele doua saptamani de la acest moment (fereastra serologica), de unde riscul reactiilor fals-negative, inclusiv la imunodeprimati. Persoanele suspecte de infectie VHC necesita initial testare ELISA generatia a III -a. Prezenta anticorpilor anti HCV semnifica trecerea prin hepatita C, fara a ne informa asupra vindecarii. Dar prezenta de anti-HCV, impreuna cu transaminaze modificate semnifica de obicei infectie activa. In caz de dubiu se recomanda determinarea viremiei.

Determinarea viremiei se face prin PCR ARN HCV. Aceasta va cuantifica si nivelul viremiei, necesar in general pentru terapie. Pentru evaluarea leziunilor extrahepatice se vor determina crioglobulinele (pentru diagnosticul de crioglobulinemie), proteinuria, sedimentul Addis, clearence-ul cu creatinina (pentru glomerulonefrita). Asocierea dintre hepatita cronica C si hepatita autoimuna nu este rara, de aceea se vor determina si ANA, LKM1 si SMA.

Evaluarea morfologica a hepatopatiei cronice se face prin PBH, ea permitand  stadializarea bolii si decizia terapeutica. Ceea ce este oarecum tipic hepatitei cu virus C este prezenta leziunilor lobulare, cat si prezenta steatozei (chiar in absenta alcoolismului). Afectarea hepatica cronica este caracterizata prin prezenta unor foliculi limfoizi in spatiul port, afectarea biliducturilor, dezvoltarea unor leziuni steatozice ale corpilor Mallory, alaturi de un proces necroinflamator portal, periportal sau lobular si identificarea imunohistochimica a ARN VHC in hepatocitele infectate. Gradul fibrozei orienteaza asupra severitatii acestei afectari si a evolutiei cirogene.

Evaluarea noninvaziva prin FibroTest sau FibroScan poate fi aleasa. Genotiparea VHC poate oferi informatii privind severitatea bolii hepatice si raspunsul potential la tratamentul antiviral (genotipul 1 b cel mai dificil tratabil.). In Romania, aproape exclusiv pacientii sunt infectati cu genotipul 1- 99%.

Diagnostic

Diagnosticul de boala se face pe tabloul clinic (cand exista), pe explorarea biologica si mai ales etiologica, pe stadializarea histologica. Asocierea cu infectia cu virus B este posibila, la fel cu hepatita autoimuna.

Evolutie

Evolutia bolii este de lunga durata, considerandu-se ca timpul mediu de la infectie si pana la ciroza este de aproximativ 15-20 de ani, adeseori chiar mai mult.

Complicatii

Complicatiile posibile sunt evolutia spre ciroza hepatica (destul de  frecvent) si hepatocarcinom (cel mai adesea pe fondul de ciroza), cat si existenta purpurei, a glomerulonefritei cu evolutie spre insuficienta renala cronica, precum si a altor boli autoimune (tiroidiene, cutanate etc.).

Tratament

Tratamentul hepatitei cronice cu virus C cuprinde masuri generale si medicatie. Masurile generale se aseamana cu cele din hepatita B. Terapia medicamentoasa este axata la ora actuala pe interferon si ribavirina. Scopul tratamentului este cel al eradicarii VHC exprimat prin raspuns sustinut, SVR (la 24 de saptamani de la sistarea tratamentului): normalizarea aminotransferazelor si negativarea ARN VHC (PCR negativ), cu imbunatatirea tabloului histologic (SVR).

In mod clasic se indica aceasta terapie in boala activa, cu fibroza mai mare sau egala cu 1, cu transaminaze crescute sau normale, in absenta cirozei decompensate si la cazuri cu viremie prezenta (PCR ARN HCV+).

Exista mai multi parametri care prezic un raspuns bun la terapia cu IFN: varsta tanara, sexul feminin, boala recent contactata, nivel viremic jos, absenta cirozei, absenta unor leziuni histologice severe, absenta colestazei, infectie cu alt genotip decat I b, concentratie redusa a fierului in ficat, absenta obezitatii si mai recent structura genetica a IL 28 B (interleuchina IL). In acest algoritm, cu cat avem mai multi parametri “buni”, cu atat sansa raspunsului la terapie este mai mare.

Terapia combinata Peg Interferon si Ribavirina este standardul actual al terapiei hepatitei cronice C.

PegInterferonul este un interferon pegilat, ceea ce permite o degradare si eliminare lenta a acestuia si deci posibilitatea mentinerii unui nivel plasmatic crescut chiar in conditiile administrarii lui saptamanale. Schema de tratament este PegInterferon + Ribavirina pentru 12 luni in genotipul 1b. Preparatele de Peg Interferon existentele sunt Peg Intronul 1,5 microg/kg corp/sapt. si respectiv Pegasys 180 microg/sapt. (indiferent de greutatea corporala). Raspunsul virusologic se poate aprecia precoce la 3 luni, cand viremia scade la responsivi la nivele nedetectabile sau de mai mult de 100 ori fata de valorile initiale. In cazul lipsei de raspuns virusologic la 3 luni, terapia se sisteaza.

Ribavirina se administreaza oral, in doza de 1000-1200 mg/zi (5 sau 6 tablete/zi): 1000 mg/zi la cei sub 70 kg si 1200 mg/zi la cei peste. Efectele adverse ale IFN au fost descrise la hepatita B, iar Ribavirina poate da o anemie hemolitica moderata (se vor monitoriza lunar hemograma si reticulocitele).

Factorii predictivi pentru raspuns terapeutic bun sunt urmatorii:

  • varsta tanara, sub 40 ani;
  • absenta cirozei si un scor histologic mic al fibrozei;
  • genotipul II sau III;
  • incarcarea virala joasa (sub 2 600.000 copii/ml);
  •  sexul feminin;
  • absenta obezitatii;
  • varianta IL 28 B de tip CC.

Articole Similare:

Ultima actualizare: marți, 4 decembrie, 2012, 16:24

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile necesare sunt marcate *