Prima Pagina » Sanatate A-Z » Endocrinologie » Hiperaldosteronismul Primar (HAP)

Hiperaldosteronismul Primar (HAP)

Hiperaldosteronismul Primar (HAP)

In trecut, diagnosticul de hiperaldosteroidism primar se suspiciona numai in contextul unei hipertensiuni asociata cu hipopotasemie. La ora actuala se estimeaza ca aproximativ 5-13% din totalul pacientilor cu HTA, au ARP scazute in contextul unei excretii crescute de aldosteron si multi dintre ei prezinta valori normale ale ionogramei. Apare frecvent la femei intre 30 si 50 de ani.

Cauze

Clasificarea cauzelor de HTA asociata cu aldosteron crescut si ARP scazuta cuprinde:

  • Adenom secretant de aldosteron – boala Conn, in 30% din cazuri (in trecut se credea ca este responsabil de 60-70% din totalul cazurilor de HAP), mai frecvent in suprarenala stanga. Tumora este in general de volum redus (sub 3 cm), formata din celule glomerulare, partial autonome, in sensul pastrarii ritmului circadian de secretie al aldosteronului dar fara raspuns la angiotensina II.
  • Hiperplazie adrenala bilaterala idiopatica – 60% din cazuri; mecanism incomplet elucidat posibila cresterea sensibilitatii zonei glomerulare la angiotensina II.
  • Hiperplazie adrenala primara unilaterala – 2% din cazuri;
  • Carcinom adrenocortical producator de aldosteron – <1% din cazuri, tumora voluminoasa (peste 6 cm), cu metastaze la distanta;
  • Hiperaldosteroidism familial: Tipul I – remediabil (supresibil) la administrarea de glucocorticoizi, <1%, se transmite autozomal dominant, apare datorita unei recombinari omoloage nealelice intre gena CYP11B2 (aldosteron sintetaza) si gena CYP11B1 (11p-hidroxilaza) cu formarea unei gene hibride. Astfel aldosteron-sintetaza are activitate ecopica in zona fasciculata si este controlata de ACTH. Tipul II, <2%, fie adenom secretant de aldosteron, fie hiperplazie adrenala bilaterala aparute in context familial ;
  • Adenom/carcinom ectopic secretant de aldosteron (renal sau ovarian), extrem de rar <0,1% din cazuri.

Indiferent de etiologie, cresterea aldosteronului determina reabsorbtie de sodiu cu cresterea continutului de sodiu circulant si intracelular, concomitent cu cresterea reabsorbtiei de apa, depletie potasica ce antreneaza secretie renala crescuta a ionilor de hidrogen, cresterea bicarbonatilor plasmatici si alcaloza. Excretia crescuta de magneziu si alcaloza sunt responsabile de crizele de tetanie. In mod caracteristic apare supresia sistemului renina-angiotensina.

Manifestari clinice

Pacientii sunt de obicei intre 30 si 60 de ani cu HTA sistolo-diastolica (semn constant) avand valori medii de 160-180/110-120 mmHg, de multe ori considerata rezistenta la tratament (nu se obtin scaderi semnificative ale TA la administrarea dozelor standard a 3 antihipertensive, inclusiv un diuretic ).

La pacientii cu hipopotasemie pot aparea urmatoarele semne clinice:

  • Astenie, slabiciune musculare, uneori cu aspect miasteniform;
  • Tetanie acuta cu parestezii faciale si crampe musculare;
  • Cefalee;
  • Palpitatii (extrasistole ventriculare);
  • Poliurie, polidipsie, nicturie- prin rezistenta la actiunea ADH si in timp instalarea nefropatiei kaliopenice (cu leziuni degenerative arteriolare si ale tubilor proximali);
  • Paralizie periodica este rara cu exceptia populatiilor asiatice.

Edemele nu sunt prezente la acesti pacienti, desi exista retentie hidrica si de sodiu, datorita fenomenului de “scapare” descris la mecansimul de actiune al aldosteronului. Hipertrofia ventriculara stanga este de obicei descrisa.

Diagnostic

Explorari paraclinice si de laborator

In formele clasice regasim:

  • Hipopotasemia- recoltarea trebuie sa se efectueze in conditiile unei diete normosodate, fara garou si cu medicatia diuretica, in special spironolactona intrerupta cu 3 saptamani inainte.
  • Hiperkaliurie – peste 30 mEq/24 h, cu raport Na/K urinar scazut.
  • Hipernatriemie – poate lipsi, Na poate fi normal sau doar moderat crescut.
  • Hipomagneziemie.
  • Hipercloremie.

Un aspect demn de subliniat este inconstanta evidentierii hipopotasemiei la pacientii cu HAP. Normokaliemia nu trebuie sa constituie un criteriu de excludere al acestui diagnostic. In anul 2008, Endocrine Society, a elaborat ghiduri de diagnostic, stabilind principalele categorii de pacienti hipertensivi la care trebuie exclus HAP:

  • HTA instalata la persoane tinere, sau cu istoric familial de HTA la varste tinere;
  • HTA asociata unui incidentalom suprarenalian;
  • HTA asociata cu hipopotasemie spontana sau indusa de doze mici de diuretice;
  • HTA severa (TA sistolica >160 mmHg sau TA diastolica >100 mmHg) sau rezistenta la tratament;
  • HTA si istoric familial (rude de grad I) de HAP.

Investigarea paraclinica in HAP trebuie facuta in mai multe etape: prima se refera la gasirea cazurilor prin dozarea concomitenta a activitatii reninei plasmatice (ARP) si a concentratiei alosteronului plasamatic (CAP), urmate la nevoie de testele de confirmare si de cele de stabilire a subtipului etiopatogenic.

Dozari hormonale:

1. Aldosteronul plasmatic. Conditii de recoltare: regim normosodat, adaugarea 1 g sare/zi cu 4 zile inainte de recoltare; medicatia ce trebuie obligatoriu intrerupta cu 6 saptamani inainte de dozare fiind spironolactona sau alti antagonisi ai receptorului aldosteronului. Restul medicatiei antihipertensive necesita 2 de preferat 4 saptamani de intrerupere. Se pot folosi doar medicamente ce nu influenteaza sistemul renina-angiotensina/aldosteron (prazosin, guanetidina). Nivelul seric al potasiului trebuie sa fie normal deoarece hipopotasemia reduce secretia de aldosteron. Valorile normale dimineata sunt intre 7-15 ng/dl, cele crescute confirma hiperaldosteroidismul dar nu diferentiaza cel primar, de cel secundar.

2. ARP este scazuta si nu creste dupa administrarea de diuretice. Valori normale 1,5-2,5 ng/mL/h respectiv dupa stimulare 6-8 ng/mL/h.

3. Cel mai bun test screening pentru HAP este dozarea concomitenta a CAP si ARP si calcularea raportului dintre cele doua. Recoltarea se face dimineata intre orele 8 si 10. Inhibitorii enzimei de conversie pot determina cresterea ARP la pacientii cu HAP de aceea o valoare nesupreasata a acesteia in conditiile medicatiei respective NU exclude un HAP. Valorile normale ale raportului CAP/ARP trebuie determinate de fiecare laborator in parte, in functie de limita de detectie a ARP (de obicei sub 0,1 ng/mL/ora). Valoriile medii ale CAP/ARP la pacientii cu HTA esentiala sunt cuprinse intre 4 si 10, comparativ cu valori de 30-50 la majoritatea celor cu HAP. Deoarece ARP este scazuta la un numar important de pacienti cu HTA esentiala, CAP >15 ng/dL (416 pmol/L) constituie un criteriu suplimentar de diagnostic in HAP.

4. Alte teste: 18-hidroxicorticosteronul poate diferentia adenomul de hiperplazie (in primul valorile sunt mult crescute, peste 100 ng%). Aldosteronul urinar sau metabolitii acestuia in special aldosteron 18-glucuronid (valori normale sub 20 Mg/24h).

Testele de confirmare sunt necesare si pun in evidenta secretia inadevata a aldosteronului; raportul CAP/ARP nu este considerat test diagnostic ci doar de screening.

Testele se supresie sunt:

  • Testul oral de incarcare cu sare: – se efectueaza numai dupa controlul adecvat al HTA si hipoK+ – timp de trei zile se administreaza dieta hipersodata, este necesara administrarea a 5000 mg Na (12,8 g NaCl), iar in a treia zi se recolteaza urina/24 de ore si ionograma urinara (Na urinar trebuie sa fie > 200 mEq iar aldosteronul urinar peste 12 mg/24 ore pentru a dovedi o secretie autonoma a aldosteronului)
  • Testul de infuzie salina intravenoasa – doi litri de solutie de NaCl 0.9% se administreaza intravenos cu ajutorul unui infuzomat pe o perioada de 4 ore, cu monitorizarea TA si frecventei cardiace. Dupa 4 ore se determina CAP, care la persoanele normale scade sub 5 ng/dL iar in caz de HAP raman la valori ridicate de peste 10 ng/dL. In formele idiopatice (hiperplaziile bilaterale) pot fi regasite uneori valori intre 5 – 10 ng/dL.
  • Testul de supresie cu Fludrocortizon se foloseste rar la ora actuala.
  • Testul la Captopril. La 2 ore dupa administrarea a 25 mg de Captopril, CAP se reduce in hiperplaziile adrenale si la persoanele normale in timp ce in sindromul Conn nu se modifica.

Testele de stimulare folosesc depletia volemica indusa de diuretice (80 mg de Furosemid) sau mai frecvent testul postural (4-8 ore de ortostatism). La persoanele normale sau in hiperplazii, CAP creste dupa ortostatism prelungit in schimb in adenomul secretant de aldosteron, CAP scade.

Testele de stabilire a etiopatogeniei HAP, ultima etapa de diagnostic, implica in primul rand efectuarea examenului CT abdominal, tintit pe glandele suprarenale, acesta avand o sensibilitate crescuta fata de explorarea RMN. Adenomul secretant de aldosteron este o formatiune hipodensa cu diametrul de peste 1 cm, bine delimitata.

Se poate utiliza si ecografia abdominala sau scintigrafia cu I131- colesterol. Nu intotdeauna este usor de diferentiat un adenom unic, care beneficiaza de tratament chirurgical de o hiperplazie idiopatica uni sau bilaterala la care tratamentul chirugical nu aduce nici un beneficiu. Testul care se impune in astfel de situatii este cateterizarea venelor adrenale si dozarea bilaterala a CAP si cortizolului, stabilirea raportului sau corectiei aldosteron/cortizol si compararea valorilor obtinute din cele doua vene. Un raport mai mare de 4:1 sugereaza o secretie unilaterala.

Diagnosticul diferential

HTA din HAP trebuie diferentiata in primul rand de HTA esentiala. Trebuie luate in considerare si formele de hiperaldosteroidism secundar care prezinta o ARP crescuta, cu un mecanismul fiziopatologic diferit si cu un context clinic care sprijina diagnosticul:

  • Insuficienta cardiaca congestiva;
  • Hipertensiunea renovasculara (raportul PAC/PRA <10) ;
  • HTA maligna;
  • Tratamente diuretice prelungite asociate cu dieta hiposodata;
  • Feocromocitomul;
  • HTA de sarcina sau indusa de contraceptive;
  • Coarctatia de aorta.

Daca atat ARP cat si CAP sunt reduse, se suspicioneaza un exces de mineralocorticoizi slabi (in general precursori ai aldosteronului) sau un exces de cortizol care astfel ajunge sa stimuleze receptorii mineralocorticoizi.

Reprezinta de obicei forme rare:

  • CAH prin deficit de 11p-Hidroxilaza (asociaza virilizare) sau 17a-Hidroxilaza (cu hipogonadism asociat);
  • Aport exogen de mineralocorticoizi;
  • Tumori secretante de DOC;
  • Rezistenta primara la GC;
  • Sindromul Liddle – aparut ca urmare a activarii constitutive a canalelor de Na+ amilorid- sensibile de la nivelul celulelor epiteliale a tubilori colectori. Se prezinta clinic similar cu HAP. Hipokaliemia nu raspunde la spironolactona ci numai la Triamteren sau Amilorid (inhiba specific canalele de Na+) ;
  • Excesul aparent de mineralocorticoizi – deficitul de 11p-hidroxisteroid dehidrogenaza (11PHSD-2) fie ereditara, fie dobandita (prin ingestie de licorice sau carbenoxolona). Enzima 11pHSD-2 inactiveaza cortizolul la nivel renal, transformandul in cortizon. Cresterea marcata a raportului cortizol/cortizon este responsabila de legarea cortizolului de receptorii de tip mineralocorticoid. In forma dobandita, enzima este inhibata de ingestia crescuta de acid glicirizinic (compus aflat in lemnul dulce – folosit ca indulcitor in bomboane, guma de mestecat sau bauturi racoritoare) sau in carbenoxolona.
  • Sindromul Cushing: – Exces exogen de GC, – ACTH dependent, adenom hipofizar sau secretie ectopica de ACTH, o ACTH independent ( prin hiperplazie uni sau bilaterala CSR).

Evolutie, complicatii si prognostic

Secretia excesiva de aldosteron se asociaza cu cresterea riscului cardiovascular prin hipertrofie ventriculara stanga, infarct miocardic si accidente vasculare cerebrale. Complicatiile bolii hipertensive in sine sunt de asmenea prezente in lipsa tratamentului.

Tratament

Obiectivele tratamentului HAP includ normalizarea aldosteronului, corectarea hipopotasemiei si normalizarea TA. Se face individualizat, in functie de cauza aparitiei secretiei excesive de aldosteron. Adrenalectomie unilaterala in caz de adenom secretant sau de hiperplazie adrenala unilaterala – se practica de obicei laparoscopic. Tratamentul medicamentos este indicat in formele bilaterale, idiopatice dar si in formele unilaterale, daca interventia chirurgicala este contraindicata sau refuzata de pacient.

Blocantii receptorilor mineralocorticoizi sunt de electie: Sprinololactona in doze de 200- 400 mg/zi ca doze de atac apoi 50-100 mg/zi (poate da reactii adverse de tip ginecomastie, scaderea libidoului si tulburari de erectie la barbati si tulburari de ciclu menstrual la femei), necesita monitorizarea frecventa a ionogramei si creatininei in primele 4-6 saptamani de tratament; Eplerenona, un alt antagonist mineralocorticoid se administreaza in doze de 2 X25 mg/zi o Diureticele care economisesc potasiul (amilorid 2X 5-15 mg/zi sau triamteren) pot avea un efect benefic asupra hipopotasemiei si TA dar NU sunt considerate medicamente de prima linie in HAP, deoarece nu scad secretia crescuta de aldosteron, cu efectele detrimentale cardiovasculare descrise. La acestea se pot asocia diuretice tiazide in doze mici 12,5- 50 mg hidroclotiazida pentru reducerea hipervolemiei

Pentru controlul TA se folosesc inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei: Enalapril sau Captopril (25-50 mg/zi) reduc si secretia de aldosteron. Se pot asocia si blocante ale canalelor de CA (Nifedipin, Amlodipin) o Restrictia de sodiu (sub 100 mEq/zi), exercitiile regulate, evitarea cresterii in greutate, a consumului exagerat de alcool si fumatului contribuie la succesul terapiei farmacologice.

In HAP familial remediabil la administrarea glucocorticoizilor – se indica terapia cu hidrocortizon sau dexametazona – in dozele minime eficiente pentru remedierea HTA. De obicei se foloseste Hidrocortizon 10-12 mg/m2. In formele maligne se foloseste Cisplatinul sau Trilostanul.

Articole Similare:

Ultima actualizare: miercuri, 20 martie, 2013, 14:46 Afisari: 51

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile necesare sunt marcate *