Prima Pagina » Sanatate A-Z » Endocrinologie » Hiperparatiroidismul – Boala Reeklinghausen

Hiperparatiroidismul – Boala Reeklinghausen

Glandele paratiroide

Definitie

Boala se datoreste secretiei excesive de hormon paratiroidian. In 90% din cazuri afectiunea este provocata de un adenom paratiroidian, mai rar de cancer sau de hiperplazia paratiroidelor. Hiperparatiroidismul este boala in care hormonii paratiroidienii sunt secretati in exces de una sau mai multe din cele patru glande paratiroide ale organismului. Ca atare, nivelul acestora din sange este foarte ridicat. Glandele paratiroide sunt de forma ovala, dimensiunea unei boabe de orez si sunt localizate in zona gatului. Produc hormonul paratiroidian care contribuie la mentinerea unui echilibru adecvat de calciu necesar tesuturilor si sangelui.

Forme clinice

1. Hiperparatiroidismul primar este caracterizat de supraproductia de hormoni a glandelor paratiroide si cresterea nivelului de calciu din sange (hipercalcemia). In urma cu cateva decenii hiperparatiroidismul primar era considerat o boala rara dar cu morbiditate si mortalitate semnificative, ce afecta mai ales scheletul si rinichiul. Afectarea osoasa clasica se numeste osteitis fibrosa chistica si este consecinta cresterii generalizate a rezorbtiei osoase osteoclastice asociata cu transformarea fibrovasculara a maduvei osoase si cresterea activitatii osteoblastice.

Aspectele radiografice includ:

  • Demineralizarea generalizata a osului cu ingrosarea paternului trabecular; rezorbtia subperiostala caracteristica, mai adesea evidenta la falangele mainii, care poate progresa pana la rezorbtia corticala;
  • Chistele osoase, de obicei multiple, situate in regiunea medulara centrala a diafizelor metacarpienelor, coaste sau pelvis si care respecta periostul;
  • Ostoclastoame sau “tumori brune” alcatuite din osteoclaste multinucleate (“celule gigante”) celule stromale si matrice, localizate frecvent la nivelul mandibulei, oaselor lungi si coastelor si fracturi patologice.
  • Craniul prezinta leziuni osteolitice mici care realizeaza aspectul de “sare si piper” sau “craniu mancat de molii”.
  • Radiografiile dentare releva eroziuni sau disparitia laminei dura prin rezorbtie subperiostala.
  • Din punct de vedere clinic aceste modificari produc dureri si deformari osoase.

Manifestarile renale includ: nefrolitiaza calcica recidivanta, nefrocalcinoza si anomalii functionale, care merg de la scaderea capacitatii de concentrare a urinii pana la insuficienta renala cronica. Simptomele asociate sunt durerea in flanc recidivanta, poliuria si polidipsia.

Alte manifestari clasice de hiperparatiroidism primar sever sunt: calcificarile conjunctivale, keratopatia in banda, hipertensiunea, simptomele gastrointestinale (anorexie, greata, voma, constipatie, dureri abdominale), ulcer, pancreatita acuta sau cronica. Asocierea cu ulcer, pancreatita si HTA este considerata controversata.

Simptomele hiperparatiroidismului primar sever sunt consecinta hipercalcemiei si a afectarii organelor mentionate. Unii pacienti prezinta o serie de manifestari neuropsihiatrice care se coreleaza slab cu nivelele calcemiei: astenie, fatigabilitate, apatie, depresie si chiar psihoza. De asemenea, uneori este prezent un sindrom neuromuscular care consta din: deficitul muscular proximal, atrofie musculara, fasciculatii ale limbii, hiperactivitatea reflexelor; testarea EMG arata ca leziunile sunt de tip neuropatic.

2. Hiperparatiroidismul primar asimptomatic. 

Introducerea autoanalizoarelor biochimice a schimbat tabloul clinic si istoria naturala a hiperparatiroidismului primar. Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici si au o hipercalcemie usoara care nu progreseaza spre hipercalcemie severa sau alte complicatii semnificative.

Anomaliile osoase sunt mai subtile decat in forma clasica: desi rezorbtia si formarea osoasa sunt crescute, dezechilibrul lor net este variabil, astfel incat masa osoasa scade, se mentine sau chiar creste. Din motive inca necunoscute rezorbtia osoasa domina in osul cortical, in timp ce in osul trabecular se produce acretie minerala.

In formele usoare de hiperparatiroidism primar osteopenia generalizata nu este evidenta radiografic, desi densitatea minerala osoasa este redusa, in special in locurile unde domina osul cortical (radius). In schimb, masa osoasa trabeculara (vertebre) este normala sau chiar crescuta la pacientii cu hipertiroidism primar asimptomatic.

Litiaza renala apare la numai 10 – 25% din pacienti; desi un grad de disfunctie renala (reducerea clearanceului la creatinina sau scaderea capacitatii de concentrare) se constata la o treime din pacientii asimptomatici.

3. Hiperparatiroidismul primar normocalcemic.

Este o entitate recent caracterizata, definita prin calcemii medii (corectate pentru albumina) mai mari de 10 mg/ dl si valori crescute ale PTH seric; pentru diagnostic este necesara excluderea hiperparatiroidismului secundar, adica a insuficientei renale cronice (creatinina serica normala) si a deficitului (25OHD sub 10ng/ml) si insuficientei de vitamina D (25OHD sub 20 ng/ml ). De altfel, in unele tari in care prevalenta deficitului de vitamina D este mare pacientii prezinta o combinatie de hiperparatiroidism primar si secundar. Aceasta particularitate a fost demonstrata si la pacientii romani, deoarece prevalenta deficitului de vitamina D este mare (20-25% in populatia cu osteoporoza de postmenopauza), iar prevalenta deficitului subclinic (insuficienta de vitamina D) depaseste 60 % la paciente cu varste la care si prevalenta hiperparatiroidismului primar este mare. In aceasta situatie hipercalcemiile sunt mai mici decat ar sugera concentratiile PTH si dimensiunile adenoamelor paratiroidiene.

Prevalenta

Prevalenta sa in Europa este estimata la aproximativ 3/1000 la populatia generala si 21/1000 in cazul femeile aflate la postmenopauza (Potrivit Ghidului pentru diagnosticul si tratamentul hiperparatiroidismului primar, elaborat de Ministerul Sanatatii).

Cauze

Hiperparatiroidismul este provocat de factori care determina cresterea productiei hormonului paratiroidian. Glandele paratiroide mentin la un nivel optim valorile de calciu si fosfor din organism prin producerea adecvata a hormonului paratiroidian (PTH). Vitamina D este si ea implicata in reglarea cantitatii de calciu din sange.

Cand nivelurile de calciu din sange sunt prea mici, glandele paratiroide secreta hormoni paratiroidieni pentru restabilirea echilibrului. Acestia elibereaza calciu pentru oase si contribuie la cresterea cantitatii de calciu absorbit din intestinul subtire. In situatia in care valorile calciului din sange sunt prea mari, glandele paratiroide produc mai putini hormoni paratiroidieni. Totusi, uneori, una sau mai multe din glandele paratiroidiene produc prea multi hormoni paratiroidieni, declansandu-se hipercalcemia insotita de un nivel scazut de fosfor in sange.

Calciul este cel mai bine cunoscut pentru calitatea si rolul sau de a pastra sanatatea dintilor si a oaselor. Dar are si alte functii. Ajuta la transmiterea semnalelor in celulele nervoase si este implicat in contractia musculara. Fosforul, un al mineral, actioneaza in acelasi scop cu calciul.

Simptome

Excesul de hormon paratiroidian duce la cresterea calciului din sange (hipercalcemie si la scaderea depozitelor de calciu si fosfor din oase. In consecinta, se elimina prin urina cantitati mari de calciu (hipercalciurie). Un efect imediat al acestui proces este eliminarea unor cantitati mari de urina (poliurie), cu aspect laptos, insotita de sete mare (polidipsie). La nivelul tesuturilor moi – vase, rinichi, stomac – se depun cristale de fosfat de calciu, care se prezinta la examenul radiologic sub forma de calcifieri.

Caracteristica acestei boli este calculoza renala, care se poate complica cu pielonefrita si calcifierea difuza a tubilor renali. In etapa finala a bolii survin demineralizarea scheletului si atrofia oaselor. Apar dureri osoase, eroziuni ale falangelor si osteoporoza craniului. Din cauza demi-neralizarii, calota prezinta la examenul radiologic un aspect particular, “vatuit”, datorita opacitatilor dispuse neregulat pe suprafata craniului. La nivelul oaselor lungi apar chisturi si se produc cu usurinta fracturi, bolnavul devenind cu timpul un infirm. Muschii sunt si ei afectati, fapt care se traduce prin oboseala musculara si hipotonie.

Diagnostic

Prezenta calculilor renali la un bolnav poate sugera existenta hiperparatiroidismului. Examenul radiologic are mare valoare diagnostica, dar numai in faza avansata a bolii, cand apar chisturile, fracturile si osteoporoza. Hiperparatiroidismul poate fi recunoscut totusi mai devreme gratie investigarilor de laborator.

Dozarea calciului in sange este prima si cea mai importanta analiza. Se gasesc valori crescute ale calcemiei si concentratii scazute de fosfor sanguin. Excretia urinara de calciu este apreciata prin testul Sulcowitch. Se stie ca dupa un regim alimentar sarac in calciu, eliminarile de calciu in urina sunt in jurul a 150 mg/zi. In hiperparatiroidism, valorile sunt mult peste 150. Mai complicat este testul bilantului calcic, care apreciaza diferenta dintre aportul si excretia de calciu in urina si fecale. Bilantul este normal daca omul nu elimina mai mult calciu decat ingera. Cand exista pierdere de calciu prin urina, bilantul este negativ.

Tehnica este urmatoarea: se da un regim alimentar care sa contina 150 mg calciu, alcatuit din oua, unt, paine, fructe, ceai, zahar, timp de 3 zile. inainte de proba se dozeaza calciul in urina din 24 de ore si in fecale. In a patra zi a probei se dau din nou la laborator pentru analiza urina si materiile fecale. Daca eliminarea de calciu este de peste 150 mg, inseamna ca exista pierdere de calciu. O alta proba utilizata in diagnosticul hiperparatiroidismul este clearance-ul fosforului.

Investigatii initiale hiperparatiroidism primar:

  • Hemoleucograma
  • Biochimie ser si urina; calculul clearance-ului la creatinina dupa formule acceptate international
  • 25 hidroxi-vitamina D serica (Concentratiile optime pentru pacientii romani vor fi stabilite de Institutia coordonatoare a Programului National de Osteoporoza)
  • Radiografii schelet
  • EKG
  • Ecografie renala
  • DEXA
  • Ecografie paratiroide
  • CT cervicomediastinal
  • Scintigrafie cu Tc sestamibi (pentru standard maxim).

Daca diagnosticul HPP este cel mai adesea facil (cand dozarile calcemiei si ale PTH sunt disponibile si reproductibile), localizarea preoperatorie este adesea dificila, mai ales in hiperplazie, limitata de sensibilitatea relativ redusa a mijloacelor imagistice. Pana la introducerea scanarii cu sestamibi se considera ca cea mai sensibila explorarea intraoperatorie facuta de un chirurg cu experienta in paratiroide. Introducerea unei metode cu adevarat sensibile, scintigrafia MIBI cu SPECT, a dus la identificarea adenoamelor in peste 95% din cazuri si a hiperplaziei in 60-70% din situatii. Intrucat tehnica cu doi izotopi nu este larg raspandita, la noi si in multe alte locuri explorarea chirurgicala ramane esentiala.

Pe scurt se poate spune ca:

  • desi un chirurg experimentat gaseste paratiroidele anormale mai frecvent (peste 95%) decat mijloacele imagistice, acestea se practica de rutina chiar si inainte de prima interventie;
  • mijloacele de localizare sunt obligatorii dupa ce prima explorare chirurgicala a fost ineficienta si atunci cand se planifica o paratiroidectomie minim invaziva;
  • echografie de inalta rezolutie 60- 70%, in localizarile cervicale.

Diagnosticul si managementul HPTH normocalcemic sunt rezervate Clinicilor Universitare de Endocrinologie.

Tratament

Tratamentul hiperparatiroidismului este chirurgical si consta in indepartarea tumorii paratiroidiene.

In hiperparatiroidismul primar clasic se face interventie chirurgicala in centre experimentate. Paratiroidectomia este singurul tratament curativ al hiperparatiroidismului primar si se accepta in general ca orice pacient cu HPP documentat trebuie operat, in principal datorita efectelor pe termen lung asupra masei osoase. Acuratetea scanarii cu sestamibi a permis explorarea chirurgicala tintita (paratiroidectomie minim invaziva) bazata pe localizarea sestamibi. Chirurgul indeparteaza adenomul localizat anterior si nu mai face efortul cautarii celorlalte 3 glande. Dupa excizia chirurgicala, testarea rapida a PTH (dupa 10 minute) demonstreaza reducerea nivelelor PTH cu mai mult de 50% la cei vindecati. La cei 5-10% din pacienti, la care studiile cu sestamibi sunt negative, este necesara explorarea clasica a celor 4 glande.

Postoperator calcemia scade timp de 3 – 5 zile pana ce glandele anterior supresate isi reiau secretia. Hipocalcemia simptomatica necesita administrarea de calciu iv. lent (de exemplu 1 fiola a 10 ml calciu gluconat 10%, adica 93 mg calciu elementar), cu continuarea perfuziilor cu 100 mg/ora cu monitorizarea calcemiei. Suplimentarea orala cu calciu 2-3g/zi si vitamina D (compusi 1alfa-hidroxilati 0,25-1 mcg/zi) este obligatorie la cei cu demineralizare importanta si valori mult crescute al fosfatazei alcaline, care dezvolta un sindrom caracterizat prin hipocalcemie, hipofosfatemie, calciurie mica, cu necesar important de calciu pentru remineralizare (“hungry bone syndrome”). Masa osoasa creste postoperator timp de cel putin un an, incat pare prudenta suplimentarea cu calciu pe parcursul acestei perioade.

In hiperparatiroidismul primar asimptomatic indicatii pentru interventia chirurgicala doar in urmatoarele cazuri:

  • calcemia cu 1mg peste limita superioara a normalului;
  • scaderea clearance-ului la creatinina sub 60 ml/min;
  • densitate minerala osoasa scazuta: scor T sub –2,5 DS (orice localizare – coloana lombara, sold, radius distal);
  • varsta sub 50 de ani.

Monitorizarea pacientului cu hiperparatiroidism primar asimptomatic fara indicatie chirurgicala:

  • Calcemie, PTH anual;
  • DEXA anual;
  • Clearance la creatinina – anual;
  • Ecografie renala – anual;
  • Localizare la pacientii cu localizare negativa initial.

Tratamentul medicamentos este al hipercalcemiei, al osteoporozei si al hipersecretiei de PTH.

Tratamentul hipercalcemiei acute:

Hipercalcemia acuta, severa (calcemie mai mare de 15 mg/dl) este o urgenta medicala. Indicatia pentru terapia de urgenta este dictata mai ales de prezenta simptomelor de hipercalcemie, decat de nivelul absolut al calcemiei. Cel mai adesea pacientii devin simptomatici la calcemii mai mari de 12 mg/dl, desi la cei cu hipercalcemii cronice pragul ar putea fi mai ridicat.

Tratament:

1. Rehidratarea bolnavului

  • necesara de la valori ale calcemiei peste 12 mg/dl;
  • 2-4 l/zi ser fiziologic; administrarea de sare stimuleaza excretia urinara a Ca.

2. Diureza fortata – rezervata situatiilor in care rehidratarea nu a ameliorat o hipercalcemie severa, ca si pentru prevenirea aparitiei insuficientei cardiace congestive.

  • – perfuzie salina – 2-4 litri/24 ore, cateva zile;
  • – furosemid 20-40 mg iv/perfuzie salina in primele 12 ore (dupa rehidratare si mai ales cand exista probabilitatea decompensarii cardiace).

Cu aceste masuri initiale, calcemia scade cu 3 mg/dl in 24 ore.

3. Medicamente care inhiba rezorbtia osoasa:

Bifosfonatii administrati iv inhiba rapid rezorbtia osoasa si reprezinta tratamentul de electie al hipercalcemiei severe produse prin acest mecanism.

Cel mai adesea sunt utilizati pamidronatul si zoledronatul. Pamidronatul se administreaza intr-o perfuzie lenta (2-4 ore), in volum mic (250 ml ser), in doza unica de 60 – 90 mg. Daca hipercalcemia are drept cauza hiperparatiroidismul primar, sunt eficace si doze mai mici (15-30 mg). Efecte se mentin timp de 1- 2 saptamani si sunt evidente dupa 2 zile; posibile efecte adverse sunt: hipofosfatemia, hipomagneziemia, iritatie locala. Zoledronatul in doza de 4 mg iv are un efect rapid si profund, care se mentine 1-2 saptamani, in functie de etiologie. Ca dupa orice perfuzie cu bifosfonati sunt posibile simptome “ flu- like” ce pot fi prevenite de administrarea de paracetamol.

Calcitonina, care inhiba direct functia osteoclastica, este utilizata pentru un control initial mai rapid (cateva ore) al hipercalcemiei severe. Are dezavantajul ca efectul este limitat in timp (cateva zile) prin down-reglarea la nivelul receptorilor. Se utilizeaza doze de 4-8 UI/kg sc la 6-12 ore; efect analgezic la pacienti cu fracturi sau metastaze.

 Tratamentul osteoporozei – sunt demonstrate scaderea turnoverului osos si cresterea densitatii minerale osoase cu bifosfonati (alendronat – 70 mg/saptamana).

Tratamentul cu calcimimetice (cinacalcet) – are ca efect scaderea calcemiei si PTH, fara modificarea masei osoase.

Tratament ambulator:

Daca bolnavul decide impreuna cu medicul specialist, mai degraba sa monitorizeze evolutia bolii, decat sa o trateze, urmatoarele sugestii va pot ajuta la prevenirea complicatiilor:

  • evaluarea periodica a valoarii calciului si a vitaminei D, obtinute doar din dieta.. Alimentele consumate zilnic trebuie sa furnizeze un aport de calciu intre 1000-1200 mg si de aproximativ 400-600 ui vitamina D. Se va stabili impreuna cu medicul care ar trebui sa fie orientarile dietetice potrivite pentru fiecare bolnav;
  • consumul a cat mai multor lichide – se vor bea 6-8 pahare de apa zilnic pentru a reduce riscul de pietre la rinichi;
  • exercitii fizice regulate – este important sa se execute exercitii fizice, inclusiv stretching care mentine oasele puternice. Si in acest sens medicul va stabili care sunt activitatile fizice recomandate;
  • renuntarea la fumat – fumatul duce la cresterea de masa osoasa care se va pierde si favorizeaza o serie de probleme grave de sanatate. Se va discuta cu medicul care sunt metodele indicate pentru dvs. pentru a renunta la fumat;
  • evitarea medicamentelor care stimuleaza cresterea nivelului de calciu – anumite medicamente (litiu, unele diuretice) pot creste valorile calciului. Daca o persoana utilizeaza astfel de medicamente, se va adresa medicului pentru a stii cu exactitate daca acestea sunt sau nu adecvate in cazul ei.

Prognostic

Terapia medicala a hiperparatiroidismului este de succes la majoritatea pacientilor. Pacientii care necesita paratiroidectomie au risc de 10% de recurenta a bolii. Acest fenomen se datoreaza hiperfunctionarii sau a hiperplaziei autogrefei. Ocazional pacientul poate prezenta hipoparatiroidism dupa operatie. Daca s-a prezervat tesutul acesta poate fi transplantat pentru a reface normalitatea biochimica. Daca hipoparatiroidismul este permanent se indica suplimentarea cu calcitriol si calciu pentru toata viata.

Dispensarizarea este obligatorie, atat datorita potentialului de recidiva crescut, cat si pentru diagnosticul altor tumori endocrine.

Articole Similare:

Ultima actualizare: vineri, 15 februarie, 2013, 11:58

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile necesare sunt marcate *