Prima Pagina » Sanatate A-Z » Endocrinologie » Hipogonadismul Feminin Primar (Insuficienta Ovariana Primara – IOP)

Hipogonadismul Feminin Primar (Insuficienta Ovariana Primara – IOP)

Hipogonadismul Feminin Primar (Insuficienta Ovariana Primara - IOP)

Mecanismele fiziopatologice ale insuficientei ovariene primare sunt accelerarea atreziei foliculare si stimularea inadecvata a folicului ovarian. Insuficienta ovariana prematura (POF- Premature Ovarian Failure) este un sindrom heterogen definit ca aparitia IOP inainte de 40 de ani. In aceasta categorie regasim urmatoarele entitati clinice:

  • Sindromul Turner, cu toate variantele sale citogenetice.
  • Agenezia ovariana – lipsa de dezvoltare a ovarelor, de cauza necunoscuta.
  • Digenezia gonadala 46,XX – ovarele exista dar sunt disgenezice, fiind inlocuite cu bandelete fibroase. Lipsesc stigmatele turneriene si hipotrofia staturala.
  • Digenezia gonadala 46,XY- sindromul Swyer si disgenezie gonadala mixta 45,X/46,XY – in ambele testiculul a devenit inactiv inainte de dezvoltarea OGI si externe iar fenotipul este feminin. Gonadele au risc de 10-30% de malignizare datorita prezentei cromozomului Y si este indicata extirparea lor.
  • Anumite forme de CAH: deficitele de StAR (cu ICSR severa), 17-hidroxilaza (asociaza HTA, hipokalemie si infantilism sexual); deficitul de aromataza (cu virilizarea concomitenta a mamei pe perioada sarcinii).
  • Translocatii, deletii submicroscopice sau polisomii (47,XXX sau alte variante) ale cromozomului X.
  • Purtatoarele premutatiei in gena FMR1 (raspunzatoare de aparitia sindromului X fragil) – se estimeaza ca 3-16% din femeile cu POF au numarul de repetari de tip CGG din promotorul acestei gene cuprins intre 55 si 200 (premutatie).
  • Iatrogenia sau expunerea la toxine (agenti alchilanti, fumat), radiatii, infectiile virale (citomegalovirus, virusul urlian), ovarectomia bilaterala.
  • IOP autoimuna – apare mai ales in contextul sindroamelor autoimune pluriglandulare tipul I si II, cand se poate asocia cu afectiuni tiroidiene sau ICSR autoimune. Terapia imunosupresiva poate restaura functia ovariana in rare cazuri.
  • Galactozemia – prin efect toxic determinat de metabolitii galactozei.
  • Sindromul ovarelor rezistente- entitate controversata, in care sunt probail afectati receptorii gonadotropinelor la nivel ovarian (mutatii ale receptorului FSH s-au descris in cateva cazuri). Biopsia ovariana poate evidentia foliculi ovarieni primordiali numerosi, opriti din evolutie.

Manifestari clinice

Examenul clinic general – morfograma – apreciaza talia, perimetru toracic, raporturile dintre anumite distante (pubis-sol; pubis-vertex) si diametre (bitrohanterian, biacromial) inscriindu-le intr- un grafic si raportandu-le ulterior la o morfograma standard. Trebuie efectuat examen senologic (stadializarea Tanner B1-B5), examinarea pilozitatii pubiene (stadiile Tanner P1-P5) dar si a pielii pentru hirsutism, acnee, hiperpimentare, striuri sau vitiligo.

Prepubertar se descrie:

  • amenoree primara,
  • amastie sau hipomastie,
  • pilozitate rara/absenta, subtiata la nivel axilar sau pubian,
  • OGE rudimentare, infantile (vulva, vagin, clitoris),
  • malformatii congenitale sau stigmate turneriene.

Deficitul de estrogeni postpubertar se caracterizeaza prin conservarea morfotipului feminin normal, dar:

  • involutia de intensitate variabila a caracterelor sexuale primare (organe genitale) si secundare;
  • diminuarea libidoului si disfunctie sexuala;
  • deficit energetic;
  • tulburari de ciclu menstrual (bradi-, oligo- si hipomenoree sau amenoree secundara);
  • anovulatie cronica si infertilitate;
  • tulburari psihice si vegetative: bufeuri de caldura, transpiratii, valori tensionale oscilante.

Diagnostic

Explorari paraclinice si de laborator:

Se vor efectua: testul Barr; cariotip; E2 este scazut; gonadotropinele crescute; ecografia ovariana si uterina poate aduce informatii suplimentare si este obligatorie in disgeneziile ovariene. Se vor doza in cazuri selectionate si: anticorpi antiovarieni, TSH, fT4, Atc anti TPO, cortizol bazal si stimulat, VSH, glicemie, calcemie si fosfatemie (excluderea unei patologii autoimune). Desi nu se mai indica in mod curent, laparotomia exploratorie cu examenul histo-patologic al ovarului poate fi necesara.

Formele netratate pot duce la osteoporoza de aceea determinarea DEXA se impune in hipogonadisme indiferent de etiologie. Determinarea 17-cetosteroizilor urinari, DHEA, pregneneolonului si a altor metaboliti este rezervata pentru investigarea sindroamelor adreno- genitale congenitale care pot implica defecte enzimatice ale steroidogenezei in corticosuprarenale si/sau gonade.

Diagnosticul diferential

Trebuie sa se faca in primul rand cu hipogonadismul feminin hipogonadotrop. In aceasta categorie sunt incluse cauzele hipotalamice congenitale sau dobandite:

  • Deficitul de GnRH sau hipogonadismul hipogonadotrop congenital izolat – de 5 ori mai rar la fete, apare prin absenta secretiei de GnRH de la nivelul neuronilor hipotalamici sau un defect de actiune al acestuia la nivelul hipofiziei prin mutatii ale receptorului sau. Cresterea in copilarie este normala, dar la pubertate – se dezvolta un habitus eunucoid cu talie inalta.
  • Sindromul Kallman- De Morsier – hipogonadism hipogonadotrop cu anosmie sau hiposmie ca urmare a ageneziei sau hipoplaziei bulbului olfactiv.
  • Mutatii ale leptinei sau ale receptorului leptinei – determina hiperfagie, obezitate si hipogonadism central.
  • Sindroame ce asociaza retard mental: Sindromul Prader-Willi, Sindromul Bardet- Biedl.
  • Amenoreea hipotalamica functionala.
  • Formele dobandite aparute in contextul unor leziuni centrale hipotalamice inflamatii, traumatisme, tumori (cel mai frecvent craniofaringiom), interventii chirurgicale, afectiuni infiltrative, iradiere.

Cauzele hipofizare:

  • Insuficientele hipofizare prin deficite combinate de cauza genetica -mutatii ale HESX1, Prop-1.
  • Deficit selectiv de FSH – apare rar, prin mutatii ale genei FSH.
  • Formele dobandite aparute in contextul unor leziuni centrale hipofizare: inflamatii, traumatisme, tumori, interventii chirurgicale, afectiuni infiltrative, iradiere.
  • Hiperprolactinemia, indiferent de cauza (functionale sau prin micro- sau macroadenom hipofizar). Prolactina are un efect dublu: inhiba aromatizarea androgenilor ovarieni, scazand nivelul estradiolului, precum si activitatea corpului galben, diminuand producerea de progesteron dar totodata perturba secretia de LH si FSH la nivel central prin inhibarea directa a GnRH.

Determinarea concentratiilor bazale de E2, FSH si LH permit diagnosticul diferential intre un hipogonadism primar (E2 scazut, FSH si LH crescute) de unul central (E2 scazut, FSH, LH scazute sau normale, inadecvat). Testele dinamice cu GnRH si clomifen pot oferi informatii asupra cauzei deficitului, hipofizare sau hipotalamice. Este necesara evaluarea completa adeno- si neurohipofizara, neuro-oftalmologica si imagistica (RMN) si investigarea altor tropi hipofizari. Diagnosticul diferential trebuie sa includa si toate cauzele de amenoree primara si secundara.

Tratament

Hipogonadismele primare beneficiaza de tratament de substitutie cu estro-progestative. In formele prepubertare se urmareste dezvoltarea caracterelor sexuale secundare, astfel terapia de substitutie estro-progestativa necesita o administrare progresiva, incepind cu doze reduse de estrogeni (2 apoi 5, 10 si respectiv 20 mcg etinilestradiol/zi timp de 6-12 luni fiecare) si introducerea unui progestativ odata cu aparitia menstruatiei (noretisteron 5 mg sau medroxiprogesteron acetat 5-10 mg pentru 10 zile). Apoi se pot introduce preparate standardizate sub forma anticonceptionalelor (ACO) sau a celor folosite in terapia de substitutie estro – progestativa (HRT) din menopauza.

In HRT se pot folosi mai multe tipuri de estrogeni, administrati continuu, dozele echivalente sunt:

  • 1 mg/zi 17β-estradiolul valerat micronizat PO =
  • 0,625 mg/zi estrogeni conjugati PO =
  • 5-10 μg etinilestradiol PO =
  • 50 μg 17G-estradiolul valerat administrat transdermal.

 Majoritatea femeilor au uterul intact, de aceea se utilizeaza si un preparat de progesteron administrat ciclic – pentru 10-14 zile lunar (preparate de progesteron sintetice: 5-10 mg/zi Medroxiprogesteron acetat, 10-20 mg/zi Didrogesterone sau un progesteron natural micronizat: 100 mg/zi Utrogestan). Se pot folosi si preparate progestative mai noi: Drospirenona, cu efect antiandrogenic si antimineralocorticoid in doze de 0,5-2 mg/zi. Tratamentul este indicat de obicei pana la varsta de 45-50 de ani, in scopul prevenirii complicatiilor cardio-vasculare si osoase generate de absenta estrogenilor. Riscul de cancer mamar nu este mai mare decat al femeilor cu ovare functionale.

Articole Similare:

Ultima actualizare: joi, 21 martie, 2013, 14:59 Afisari: 84

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile necesare sunt marcate *