Prima Pagina » Sanatate A-Z » Endocrinologie » Insuficienta Corticosuprarenala (ICSR) Cronica

Insuficienta Corticosuprarenala (ICSR) Cronica

Insuficienta Corticosuprarenala (ICSR) Cronica

Termenul de ICSR primara apare ca urmare a incapacitatii CSR de a produce gluco- si mineralocorticoizi iar cel de ICSR secundara sau tertiara apare ca urmare a secretiei inadecvate a ACTH, respectiv CRH, fiind afectata doar secretia glucocorticoizilor.

Cauze

ICSR primara este denumita boala Addison si poate avea una din urmatoarele cauze a caror prevalenta s-a schimbat in decursul timpului:

Autoimuna: este raspunzatoare de 70% din cazurile de ICSR, apare sub forma sporadica sau in contextul unuia din cele doua sindroame pluriglandulare autoimune: Tipul I sau “autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy syndrome” (APECED) – este o boala transmisa autozomal recesiv, cu debut in copilarie care asociaza ICSR primara, hipoparatiroidism, candidoza, displazie ectodermala dar uneori si diabet zaharat tipul I, insuficienta gonadala primara, boala celiaca sau tiroidita autoimuna. Tipul II, sau sindromul Schmidt cu o prevalenta mai crescuta decat tipul I, afecteaza mai ales sexul feminin, asociaza ICSR primara, tiroidita cronica autoimuna, diabet zaharat tipul I, insuficienta ovariana, vitiligo, hipofizita autoimuna si anemie pernicioasa dar uneori si purpura trombocitopenica, artrita reumatoida, poliserozita etc

Infectioasa – in tuberculoza, infectia cu HIV, citomegalovirus sau fungi (histoplasmosis, cryptococcus). CSR in infectiile tbc si fungice apar marite de volum si uneori calcificate, in aceste afectiuni tratamentul etiologic poate avea efect direct asupra sintezei (ketoconazol) sau metabolismului cortizolic (rifampicina) si pot declansa o criza adrenala la pacientii cu rezerve insuficiente.

Hemoragica sau cauzata de tromboza venelor adrenale ce determina infarctizarea glandelor CSR si instalarea ICSR acute. Apare mai ales in conditii de septicemie meningococica (sindromul Waterhouse-Friderichsen), dar poate aparea si in contextul unor septicemii cu alti germeni precum Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae, Escherichia coli, Haemophilus influenzae sau Staphylococcus aureus. Factorii de risc majori sunt terapia cu anticoagulante, trombocitopenia indusa de heparina dar si starile de hipercoagulabilitate, cum sunt diferite coagulopatii sau sindromul anticorpilor antifosfolipidici.

Metastatica – ale unor tumori primare pulmonare, mamare, gastrice sau de colon.

Infiltrativa – amiloidoza, hemocromatoza.

Postchirurgicala – adrenalectomie bilaterala.

Medicamentoasa – actioneaza prin: inhibarea biosintezei cortizolului: ketoconazol, etomidat (agent anestezic), metirapon, suramin (folosit in tratamentul unor parazitoze), aminoglutetimid; – accelerarea metabolizarii cortizolului: barbituricele, rifampicina, fenitoina.

Adrenoleucodistrofia si adrenomieloneuropatia – boala heterozomal recesiva legata de X, cu expresie fenotipica variabila. Determina demielinizare SNC, disfunctie cognitiva, posibila progresie spre dementa. Cauza o reprezinta cresterea plasmatica excesiva a acizilor grasi cu lant foarte lung (very long chain fatty acids – vLCFAs).

Hipoplazia adrenala congenitala – poate fi datorata unor mutatii in una din genele:

  • DAX-1 situata pe cromzomul X (codifica un membru al unei superfamilii de receptori hormonali nucleari, cu expresie la nivel CSR, gonadal si hipotalamic). ICSR se asociaza cu hipogonadism hipogonadotrop.
  • SF-1 (codifica un factor de transcriptie cu rol esential in steroidogeneza, ce stimuleaza expresia genei DAX-1, aceasta la randul sau are efect de tip represor asupra SF-1).

Sindromul rezistentei la ACTH sau deficitul familial de glucocorticoizi este o boala rara, autozomal recesiva, in care secretia de GC si androgeni nu este stimulata de ACTH.

Sindromul Allgrove asociaza ICSR datorita rezistentei la ACTH, acalazia cardiei si absenta lacrimilor, uneori si retard mental.

Dintre cauzele ICSR secundare cea mai frecventa este administrarea exogena, pe o perioada indelungata (ce depaseste 3 saptamani) de doze mari de GC exogeni (peste 30 mg hidrocortizon/zi sau echivalent) pentru diverse afectiuni reumatologice, sistemice si sistarea brusca a acestei terapii.

Un concept relativ nou dar cu multiple implicatii in terapia intensiva este acela al ICSR functionale aparuta in conditiile unui unui afectiuni acute, deosebit de severe, la un pacient cu ax hipofizo-adrenal normal. Greu de definit biochimic si neelucidat pe deplin dpdv fiziopatologic, aceasta forma de ICSR, netratata corespunzator este responsabila de aparitia decesului la pacientii cu patologie acuta severa.

Manifestari clinice

ICSR primara cronica se manifesta atat prin deficit de mineralocorticoizi cit si de glucocorticoizi, sistemul renina-angiotensina-aldosteron fiind intact in ICSR secundara. Astfel apar diferente in primul rand in ceea ce priveste balanta hidrica si salina intre cele doua tipuri de ICSR, primara si respectiv centrala. Hiperpigmentatia – melanodermia – determinata de cresterea compensatorie a CRH-POMC-ACTH este descrisa doar in boala Addison. Regiunile afectate sunt in primul rand cele expuse la lumina solara, cicatrici recente dar si axile, areola mamara si mamelon, crestele palmare si la nivelul mucoaselor (bucala, anala, vaginala). Se poate asocia cu vitiligo daca apare in context imun.

Alte semne clinice sugestive pentru ICSR sunt pierderea in greutate, hipotensiunea (cu valori ale TA sistolice < 110 mmHg), zgomote cardiace estompate, bradicardie, calcificari auriculare, tegumente uscate (deshidratare extracelulara) si pruriginoase, caderea parului axilar si pubian.

Dintre simptomele ICSR descriem:

  • astenie marcata, slabiciune musculara, fatigabilitate avind caracter progresiv;
  • la nivel gastrointestinal: anorexie, dureri abdominale, diaree sau constipatie, greturi, varsaturi;
  • tendinta la colaps, ingestie crescuta de sare;
  • dureri musculare si articulare;
  • bradimenoree sau amenoree secundara la femei, scaderea libido-ului la ambele sexe cauzata de afectarea hipofizara sau de aspectul consumptiv al bolii;
  • uneori in formele netratate pot aparea depresii, tulburari de memorie si chiar psihoze.

Modul de prezentare al unei ICSR depinde de forma clinica, severitatea si de rapiditatea instalarii acesteia. Formele secundare sau tertiare de ICSR difera de cea primara prin:

  • absenta hiperpigmentarii;
  • hiponatriemia poate fi descrisa dar hiperpotasemia este rara;
  • nu apare deshidratarea si hipotensiunea este mai putin severa;
  • tulburarile gastro intestinale sunt mai rare;
  • in ICSR secundara hipoglicemia (manifestata prin senzatie de slabiciune, tremor, transpiratii, cefalee, ameteli) se descrie frecvent.

Diagnostic

Explorari de laborator si paraclinice:

Anomaliile electrolitice manifestate prin hiponatriemie, hiperkalemie si hipercalcemie sunt constante in ICSR primara si absente in cea secundara. La acestea se pot asocia azotemia, eozinofilia, neutropenie, limfocitoza relativa si anemia normocroma, normocitara. Hipoglicemia bazala este rara la adulti in absenta unor infectii, a consumului exagerat de alcool dar reprezinta un semn constat in ICSR a copilului.

  • Cortizolul plasmatic, determinat RIA, cu valori normale de 5-25 μg/dL, la ora 8 dimineata, poate fi scazut. O valoare de sub 3 μg/dL este diagnostica pentru ICSR iar una peste 14,5 μg/dL presupune un ax hipotalamo-hipofizo-adrenal intact.
  • ACTH este crescut in forma primara si are valori normale sau scazute in formele centrale.
  • Testul de stimulare rapida cu ACTH (Cortrosyn 250 Mg, 5 Mg sau 1 Mg IV sau IM) cu dozarea cortizolului plasmatic inainte de test (bazal) si la 30 si respectiv 60 de minute dupa injectare. Valoare normala a cortizolului plasmatic dupa stimulare este de peste 18-20 μg/dL.
  • Testul de stimulare cu ACTH depot – Cortrosyn depot 1mg IM cu determinarea cortizolului plasmatic inainte si la 24 de ore dupa administrare. Nivelul cortizolului plasmatic trebuie sa se dubleze la 24 de ore.
  • Testul la Metyrapon (750 mg la 4 ore in decurs de 24 de ore).
  • Testul de hipoglicemie indusa de insulina.
  • Testul de stimulare la CRH.

 Daca etiologia autoimuna este suspicionata, in unele laboratoare pot fi determinati autoanticorpii impotriva unor enzime implicate in steroidogeneza – un titru crescut al autoanticorpiilor anti 21 hidroxilaza, este evidentiat la aproximativ 60-75% din cei cu ICSR primara autoimuna, forma sporadica sau aparuta in contextul sindromului pluriglandular autoimun tipul I sau II.

Radiografia abdominala si examenul CT al lojelor suprarenaliene poate pune in evidenta calcificari si cresterea volumului CSR (in infectii, boli infiltrative, metastaze sau hemoragii ale CSR) sau atrofia lor (ICSR secundara).

Apar modificari EKG specifice disfunctiilor electrolitice: hipovoltaj, ax QRS verticalizat, iar in hiperpotasemie: initial unda T inalta si scurtarea intervalului QT urmata de alungirea intervalului PR. Largirea complexului QRS apare in formele severe.

Diagnostic diferential

Astenia trebuie diferentiata de miastenia gravis, psihastenie. Hiperpigmentarea din ICSR primara trebuie diferentiata de melanodermia de alta cauza: constitutionala, gravidica, actinica, din afectiuni renale cu insuficienta renala dar si cu hemocromatoza, porfiria, intoxicatia cu metale grele (Ag, Pb, Hg).

Tulburarile gastrointestinale impun diagnosticul diferential de boala ulceroasa gastro- duodenala, gastrite, tulburari de comportament alimentar, anorexia nervosa.

Hipotensiunea si hipoglicemia pot aparea in deficitul izolat de GH. Scaderea ponderala apare si hipertiroidii, tumori maligne, afectiuni hematologice.

Evolutie, complicatii si prognostic

In trecut, cea mai frecventa cauza de ICSR, era diseminarea unei tuberculoze pulmonare, care determina decesul in maxim doi ani de la debut in absenta tratamentului substitutiv gluco- si mineralocorticoid. La ora actuala etiologia predominanta este afectarea autoimuna, al carei prognostic in conditiile unui tratament adecvat este excelent, fara a fi afectata speranta de viata.

ICSR autoimuna se dezvolta gradat, in patru etape, titrul autoanticorpilor, in special anti- CYP21A2 se coreleaza cu gradul disfunctiei adrenale.

Cele patru etape sunt:

  1. cresterea reninei plasmatice, cu aldosteron normal sau cu valori scazute;
  2. raspunsul inadecat al cortizolului la testele de stimulare cu ACTH;
  3. cresterea ACTH plasmatic bazal cu mentinerea cortizolului bazal in limite normale;
  4. scaderea cortizolului plasmatic bazal.

Un prognostic infaust pastreaza insa forma acuta a ICSR, criza addisoniana, in special cea aparuta in urma unor hemoragii adrenale. Supradozarea tratamentului substitutiv poate determina aparitia semnelor clinice de hipercorticism si a osteoporozei cu riscul corespunzator de fractura la traumatisme minore.

Tratament

Masurile generale sunt reprezentate de evitarea eforturilor fizice si psihice mari, alimentatie echilibrata, hipersodata, cu multe lichide si un aport de vitamine corespunzator.

In formele cronice se pot folosi urmatoarele preparate:

  • cu durata scurta de actiune: Hidrocortizon administrat peroral in 2-3 prize, de exemplu dimineata 15-20 mg si dupa-amiaza 5-10 mg (se evita administarea inainte de culcare deoarece poate provoca insomnie). Este de preferat, deoarece mimeaza cel mai bine bioritmul secretiei normale cortizonice si au efect mineralocorticoid. Doza la copii este de 15-25 mg/m2/zi, administrate PO.
  • cu durata lunga de actiune: Prednison 5-7,5 mg/ zi, Prednisolon 5 mg/zi sau Dexametazona 0,5-0,75 mg/zi administrate in doza unica dimineata. La acestea apare mai frecvent supradozarea dar se folosesc la pacientii cu complianta redusa la administrari multiple zilnice.
  • cu efect mineralocorticoid – se folosesc in combinatie cu primele, cel mai folosit preparat este Fludrocortizonul (Astonin sau Florinef), cu doze cuprinse intre 0,05-0,2 mg/zi, aportul de sare fiind liber.
  • cu efect androgen -administrarea lor este controversata in ICSR, sunt indicate la femei, in cazul in care persista astenia, indispozitia sub tratamentul substitutiv glucocorticoid corect. Preparatele de DHEA sunt considerate suplimente alimentare, pot fi folosite in doze de 25¬50 mg/zi.

Este obligatorie educarea corespunzatoare a pacientilor in vederea cresterii dozelor terapiei de substitutie glucocorticoida in situatii de stres (infectios, traumatic, chirurgical). In cazul unor afectiuni usoare dozele obisnuite pot fi crescute de 2-3 ori pentru trei zile. Daca situatia nu se imbunatateste pacientul trebuie sa se prezinte la medic.

In cazul unor traumatisme mai severe pacientul poate recurge la administrarea IM a DXM 4 mg pana la interventia serviciilor de urgenta. Este indicat purtarea unei bratari de avertizare asupra bolii si disponibilitatea unor seringi gata preparate pentru injectarea IM.

Procedurile medicale usoare, efectuate in ambulator, in anestezie locala, nu necesita de obicei suplimentarea dozelor uzuale. Pentru interventii chirurgicale sau proceduri ce implica un stres moderat, se administreaza HHS, IV in doze de 50 mg de 2-3 ori/zi (prima doza, odata cu premedicatia) iar pentru procedurile in anestezie generala, de severitate crescuta, HHS 100 mg la 8 ore cu reducerea dozelor de indata ce starea clinica permite.

Pacientele cu ICSR, aflate in tratament substitutiv, pot ramane insarcinate, cresterea dozelor fiind necesara de obicei numai in ultimul trimestru de sarcina si pe perioada travaliului cind va fi necesara si administrarea de preparate parenterale.

Monitorizarea terapiei de substitutie se face in primul rand pe criterii clince, urmarindu-se disparitia simptomatologiei determinata de deficitul de gluco- si mineralocorticoizi. Unii autori indica in ICSR primara, dozarea ACTH plasmatic bazal, ca indicator de terapie eficienta. O valoare redusa este sugestiva pentru supradozare. Cortizolul liber urinar nu se foloseste pentru monitorizarea terapiei de substitutie.

Pentru monitorizarea terapiei cu mineralocorticoizi se indica masurarea TA in pozitie ortostatica si clinostatica, efectuarea ionogramei si dozarea activitatii reninei plasmatice.

Articole Similare:

Ultima actualizare: miercuri, 20 martie, 2013, 14:04 Afisari: 94

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile necesare sunt marcate *