Prima Pagina » Sanatate A-Z » Chirurgie Plastica » Leziunea Locala in Arsuri

Leziunea Locala in Arsuri

Leziunea de arsura este o necroza de coagulare a proteinelor tisulare, care apare la un anumit nivel termic si dupa un anumit timp de actiune  al agentului vulnerant, caracterizata prin suprafata si profunzime.

Aprecierea suprafetei corporale arse (s. c.)

Leziunea Locala in ArsuriSuprafata arsa este un element  de gravitate si prognostic in arsuri si este esentiala in stabilirea planului terapeutic.  Se evalueaza doar arsurile partiale si cele toata grosimea dermului (nu se iau in calcul arsurile superficiale – gr I).  Arsurile produse prin electrocutie vor fi supraevaluate cu 25-30%, pentru a include si distructiile tisulare profunde pe care curentul electric la provoaca.  La fel se va proceda si in cazul arsurilor de cai respiratorii, supraevaluand cu 10-15% leziunile tegumentare vizibile.

Intinderea arsurii se exprima in unitati procentuale, in raport cu suprafata corpului care este de 16-20. 000 cm 2. Pentru pacientul adult, cat si pentru copilul de peste 10 ani se foloseste de rutina :

  • regula lui “ noua “ (Wallace ):
    • cap si gat  9%
    • fata anterioara sau posterioara a trunchiului 18%
    • membrul toracic 9%
    • membrul pelvin 18%
    • perineu 1%
  • estimarea suprafetei arse comparativ cu suprafata palmei bolnavului, care se considera 1% din suprafata corpului.

Pentru o evaluare riguroasa si pentru copii sub 10 ani de folosesc tabelele lui Lund-Browder.  S-a observat prin studii statistice ca specialistii cu o experienta limitata in arsuri au tendinta sa subevalueze suprafata arsa, in timp ce cei experimentati au tendinta sa o supraevalueze. In mod ideal, evaluarea suprafetei arse se va face de catre doi observatori, succesiv, si se va reevalua la 24-48 de ore.

Profunzimea leziunii de arsura

Profunzimea leziunii de arsura se exprima in “ grade de arsura “.  Scoala romaneasca imparte arsurile in patru grade de profunzime:

Arsuri superficiale – gradul I (arsura solara) presupun distrugerea partii superficiale a epidermului; clinic se caracterizeaza printr-un eritem dureros, fara edem sau flictene, datorat unui reflex de axon al terminatiilor dermice.  Nu necesita tratament decat in cazul in care afecteaza o suprafata intinsa a corpului, se vindeca spontan in 7 zile. 

Arsuri partiale (dermice) – gradul II  pot fi, la randul lor, arsuri partiale superficiale (afecteaza doar dermul papilar, formeaza vezicule cu continut lichid  la interfata dintre derm si epiderm; dupa indepartarea flictenelor plaga apare roz, umeda,dureroasa, se vindeca, de obicei, fara sechele locale in mai putin de 14 zile) si arsuri partiale profunde (afecteaza si dermul reticular, dupa indepartarea flictenelor plaga apare cu un aspect roz-albicios, cu umplere capilara locala lenta sau absenta, mai putin dureroasa decat tesuturile din vecinatate; la 24 de ore plaga este alba si cu exudat redus; edemul perilezional este de obicei important, leziunea necesita peste 21 de zile pentru vindecare spontana si este de obicei generatoare de cicatrici; are indicatie chirurgicala precoce sau la 2-3 saptamani, in functie de localizare, suprafata arsa, varsta si starea generala a pacientului).

Arsuri toata grosimea dermului – gradul III – distrug in totalitate structura dermului; sunt nedureroase si prezinta aspectul unei escare albe; uneori, in primele 48 de ore pot avea un aspect rosu, viu, mimand o leziune mai putin profunda, nu se vindeca spontan sub tratament conservator decat in peste 4 saptamani si numai prin epitelizare marginala (elementele epidermice din dermul profund sunt distruse ) ; au intotdeauna indicatie chirurgicala, fie precoce, fie dupa 3 saptamani, in stadiul de plaga granulara.  Arsurile toata grosimea dermului lasa intotdeauna cicatrici definitive, hipertrofice si/sau retractile.

Arsuri de gradul IV  – sunt arsuri de gradul III la care se adauga afectarea simultana a unor structuri subdermice (fascie, muschi, tendoane, nervi, vase, structuri osteoarticulare).  Se produc cel mai des prin flacara-explozie sau electrocutie; aspectul leziunii este de carbonizare; necesita abord chirurgical de urgenta, mai ales daca au o distributie circulara la nivelul extremitatilor sau al trunchiului.  Acest tip de leziune duce adesea la pierderea segmentului respectiv.

Evaluarea profunzimii unei plagi arse trebuie facuta cu acuratete si in mod repetat in primele 3-4 zile, intrucat plaga arsa este o leziune dinamica; agentul etiologic, dar si calitatea si promptitudinea tratamentului local si general, pot modifica profunzimea initiala a plagii arse (in cazul arsurilor chimice, in cazul unei intarzieri a reanimarii hidroelectrolitice sau a ineficientei acestora, in cazul suprainfectiei bacteriene, plaga arsa se poate aprofunda, calitatea evaluarii initiale depinde in mare masura de experienta in domeniu a chirurgului care examineaza pacientul).

Indicele prognostic (IP)

Suprafata arsurii reprezinta elementul de prognostic imediat.  Profunzimea arsurii este elementul de prognostic tardiv (cel mai important).

Indicele prognostic se calculeaza inmultind procentul de suprafata arsa cu gradul de profunzime al arsurii.  In cazul existentei cocncomitente a diferitelor grade de arsuri se face suma dintre suprafetele arse de un anumit grad de profunzime.

Exemplu: pentru o arsura 60% din care 25% sunt leziuni de gradul III, iar 35% de gradul IV, IP va fi 25 x 3 + 35 x 4 =215.  Fara a tine cont de tarele bolnavului si de varsta, semnificatia I. P.  se traduce astfel:

  • 0-40 = prognostic bun, fara complicatii;
  • 50-80 = apar complicatii la 50% din cazuri;
  • 80-100= complicatiile sunt majoritare ;
  • 100-140 = toate cazurile evolueaza cu complicatii;
  • 140-180 = decese in 50% din cazuri;
  • peste 200 = deceses in toate cazurile.

Evaluarea gravitatii arsurii se bazeaza pe asocierea mai multor parametri: suprafata arsa, agent etiologic, profunzime, localizare, varsta pacientului, afectiuni preexistente, traumatisme sau leziuni asociate, status nutritional si social.  Rezultatul schematic al acesti ecuatii complexe este urmatorul:

  • arsuri minore: < 15% sc, gr I-II, la adult;< 10% sc, gr I-II, la copil; < 2 % sc, gr III, la copil si adult, fara afectarea zonelor speciale de gravitate (fata, palme, plante, perineu );
  • arsuri moderate:   15-25% sc, gr II, la adult ; 10-20% sc, gr II, la copil; 2- 10 % sc, gr III, la adult si copil, fara afectarea zonelor speciale de gravitate mentionate anterior;
  • arsuri majore: > 25% sc, gr II, la adult;> 20% sc, gr II, la copil ;> 10 % sc, gr III, la adult si copil; orice arsura localizata la ochi, urechi, fata, palme, plante, perineu; orice arsura cu leziuni inhalatorii ; electrocutiile si arsurile chimice ; arsuri cu distributie circulara la nivelul extremitatilor si / sau al articulatiilor mari ; arsuri cu traumatisme asociate (fracturi, plagi, traumatisme craniene); afectiuni preexistente (AVC, afectiuni psihice, diabet, afectiuni pulmonare cronice, ulcer gastroduodenal, afectiuni cardiace, malnutritie, neoplasme, imunodepresie, status socio-economic precar, suspiciunea de leziuni nonaccidentale).  Aceasta este clasificarea in vigoare a   Asociatiei  Americane de  Arsuri (ABA).

Arsurile minore pot fi tratate ambulator, la indicatia chirurgului plastician sau a unui medic cu competenta in domeniu.  Din cauza lipsei de standardizare, a lipsei de competenta in domeniu, precum si a abundentei de “ tratamente “ empirice, in Romania multe arsuri sunt considerate minore si tratate necorespunzator, ducand la sechele uneori grave, mai ales la copil. Arsurile moderate necesita internare si tratament complex de specialitate, in spital complex, cu echipa antrenata in tratamentul arsurilor (spital judetean, cu sectie de chirurgie plastica).  Arsurile majore vor fi dirijate in timpul cel mai scurt spre centrul teritorial de arsuri cu nivel maxim de competenta.  Orice pacient cu arsura medie-majora, indiferent de varsta sa, are dreptul sa fie examinat si tratat de catre specialisti . Tranzitul nejustificat al pacientilor in servicii lipsite de competenta si de dotare specifica duce la intarzierea tratamentului eficient si reduce sansele de supravietuire si de reabilitare postarsura ale pacientului.  Arsura trebuie considerata o urgenta majora, in special la extremele varstelor.

Factori agravanti:

Factorii agravanti ai evolutiei arsurii sunt:

Varsta – varstele extreme au rezistenta diminuata. Indicele Beaux reprezinta insumarea la indicele prognostic la pacientii peste 60 de ani a varstei pacientului.  Ex.  un ars cu indice prognostic de 100 avand 70 de ani, va avea un indice prognostic corectat de 170

Sexul. La femei exista o incompatibilitate intre sarcina (peste anumite limite ) si leziunea de arsura.  Arsura va duce la omorarea produsului de conceptie, care, la randul lui, va duce la moartea mamei.  Peste valoarea de 60 a IP se indica intreruperea sarcinii.

Circumstantele accidentului termic: Arsurile produse prin explozie in spatiu inchis au ca factor agravant prezenta in grade variabile a arsurilor de cai respiratorii suparioare si /sau pulmonare.  Acestea determina decesul bolnavului in primele 24 de ore.

Clinic, arsul prezinta urmatoarele semne: disfonie, perii endonazali arsi (vibrize endonazale), funingine in gura sau faringe. Toate aceste semne trebuiesc cautate. Arsurile prin explozie sunt mai grave si prin ele insele, deoarece explozia dezvolta temperaturi mari intr-un timp scurt producand arsuri profunde fara ca hainele sa fie combustionate.  De aceea bolnavul trebuie dezbracat si investigat.  Tegumentul se prezinta ca o escara alba, de calcinare, uscata si insensibila la inteparea cu acul.

Mostenirea biologica: Orice boli cronice vor agrava evolutia bolnavului ars cu atat mai mult cu cat acestea vor afecta organe implicate in epurarea organismului – rinichi, ficat, plaman.

Articole Similare:

Ultima actualizare: vineri, 14 decembrie, 2012, 13:00

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile necesare sunt marcate *