Prima Pagina » Sanatate A-Z » Chirurgie Generala » Litiaza Veziculara

Litiaza Veziculara

Litiaza Veziculara

Reprezinta o stare patologica produsa de prezenta calculilor in interiorul colecistului. Este mult mai frecventa la sexul feminin si afecteaza toate varstele. Este cea mai frecventa dintre afectiunile cailor biliare, aparand cu incidenta mai mare in tarile dezvoltate industrial (Occident).

Existenta calculilor in vezicula biliara („colecist locuit”) nu inseamna neaparat si colecistita litiazica: exista vezicule biliare locuite de calculi care sunt clinic asimptomatice, descoperite cu ocazia unei echografii sau interventii chirurgicale cu alta viza, din care 90% continua sa ramana asimptomatice in timp.

Anatomie patologica

Prezenta calculilor in colecist atrage dupa sine modificari ale peretilor sai, cu atat mai pronuntate cu cat litiaza este mai veche:

A.  colecistita cronica litiazica:

  • perete suplu  sau usor ingrosat;
  • seroasa neteda fara aderente;
  • mucoasa este usor inflamata, uneori cu ulceratii la zona de contact cu calculii ce vor constitui poarta de intrare a infectiei in peretele colecistului; infectiile mici si repetate  vor stimula  producerea de tesut fibros  in grosimea peretelui si aparitia aderentelor pericolecistice;

B. colecistita cronica scleroatrofica:

  • proliferarea  tesutului fibros duce la ingrosarea peretilor colecistului;
  • retractarea lor totala pana la mulare pe continutul litiazic;
  • disparitie cvasitotala a lumenului;
  • risc de migrare a calculilor in CBP si de constituire a fistulelor biliare interne.

C. colecistita cronica  sclero – hipertrofica:

  • vezicula mare, cu pereti  infiltrati sclero- lipomatos, continand calculi si bila de staza, pericolecistita este intensa.

In cazul absentei calculilor patenti (forme alitiazice) se pot distinge mai adesea:

  • vezicula fraga: contine achene de colesterol aderente la pereti; poate fi sau nu locuita de calculi;
  • vezicula de portelan: impregnare calcara a peretilor colecistului.

Etiologie si fiziopatologie

O data constituit, calculul biliar reprezinta o structura de sine statatoare ireversibila care poate ramane stationara sau poate creste in dimensiuni. Nu mai poate dispare decat prin: eliminare pe caile naturale (in caz de microlitiaza posibila eliminare prin fecale), printr-o fistula colecisto-digestiva (cu aparitie frecventa a ileusului biliar, cel mai adesea datorita blocarii calculului in valvula ileocecala) sau indepartare chirurgicala.

Pe sectiune calculul prezinta 3 portiuni:

  • nucleu continand uneori corpi straini (celule descuamate, etc.);
  • corp format din straturi depuse prin apozitii succesive;
  • coaja cu culoare diferita functie de compozitia chimica a calculului.

Din studiul mecanismelor litogenezei s-a putut deduce ca, dupa compozitia lor, calculii sunt de 4 feluri:

  • calculi de colesterina: culoare galbena, aspect muriform; pe locul 2 ca frecventa in zona noastra geografica;
  • calculi pigmentari: mici, negri, spiculiformi; apar aproape exclusiv la pacientii cu icter hemolitic;
  • calculi micsti (cel mai des intalniti):  culoare maronie, forme variate (sferici, ovali, piramidali);
  • calculi de bilirubinat de calciu: culoare alba-sidefie, forma rotunda; reprezinta singura forma  radioopaca (ceilalti  sunt radiotransparenti, neputand fi descoperiti prin radiografie simpla de hipocondru drept).

Ca mecanisme de aparitie sunt implicate:

  • staza (± infectie), alcalinizarea bilei (pH-ul vezicular normal este 6, bila acida prevenind precipitarea calculilor);
  • alterarea compozitiei bilei in lipide si lipopigmenti (hipersecretie de colesterol, cresterea raportului colesterol / lecitina de la 1 la 2, hipersecretie de mucina, cresterea proportiei de saruri biliare hidrofobe);
  • se poate vorbi despre un teren favorabil si chiar ereditar predispozant pentru aparitia litiazei biliare: maladii cu hipercolesterolemie (obezitate, ateroscleroza, guta, hipotiroidii, diabet, etc.), sedentarism, sarcina, anemii hemolitice (favorizeaza aparitia calculilor pigmentari).

Litogeneza trece prin 3 etape:

  • stricarea raportului dintre sarurile biliare, lecitina si colesterol;
  • nuclearea microcristalelor sub influenta unor agenti nucleanti (pigmenti biliari, proteine straine, exces de mucus, bacterii, malformatii ale veziculei biliare;
  • perioada de crestere a calculilor.

Dupa dimensiunile lor calculii se impart in urmatoarele categorii:

  • pana la 3 mm diametru vorbim de microlitiaza (se mai numeste si „litiaza maligna”, datorita complicatiilor frecvente pe care le da): sunt calculi care pot strabate cisticul si defileul oddian chiar fara colici, eliminandu-se in duoden;
  • calculi mici (diametru de 3-5 mm): pot pasa cisticul, producand insa dilatarea lui; strabat mai dificil papila, existand riscul inclavarii lor;
  • calculi mijlocii (5-20 mm): se inclaveaza in infundibulul veziculei biliare, producand hidrocolecistul;
  • calculi mari (diametru peste 20 mm): prin propria greutate produc ulceratii de decubit ale mucoasei colecistului, favorizand dezvoltarea unei colecistite acute sau a unei fistule biliare interne.

Tablou clinic

Se descriu 3 perioade evolutive:

a) Perioada latenta (asimptomatica): este lipsita de colici sau alte complicatii evolutive (60% din litiazici raman fara acuze toata viata, reprezentand „purtatorii de calculi”); atitudinea moderna afirma ca in principiu litiaza asimptomatica nu se opereaza (daca insa cu ocazia unei interventii cu alta viza constati ca in campul operator exista si un colecist locuit se recomanda rezolvarea concomitenta a litiazei veziculare, evitand transformarea evolutiva ulterioara favorizata chiar de interventia in sine).

b) Perioada manifesta: se traduce prin existenta unui sindrom dispeptic biliar colica biliara: (durere paroxistica), element fundamental care sustine indicatia de interventie chirurgicala; apare de obicei in cursul serii si noptii, dupa un pranz bogat in lipide; bolnavul este anxios, imobil, nu suporta atingerea hipocondrului drept, nu adopta pozitii antalgice (ulcerosul adopta cel mai adesea pozitia „in cocos de pusca”, apasand epigastrul cu pumnii). Semnul lui Murphy este prezent.

Durerea are sediul in hipocondru sau mai adesea in epigastru subxifoidian si iradiaza interscapulohumeral drept; durata colicii este variabila de la 30 minute pana la citeva zile.

c) Perioada complicatiilor: survine de obicei la litiazicii cu un trecut simptomatic mai lung, insa uneori debutul suferintei se poate face chiar cu o complicatie majora; exista 3 categorii de complicatii:

  • complicatii mecanice: hidrocolecist, migrarea calculilor in coledoc (cu icter, hepatita colestatica, ciroza biliara secundara, pancreatita biliara acuta sau cronica, papiloodita stenozanta), fistule biliare interne (biliobiliare si biliodigestive, cu posibil ileus biliar) sau externe;
  • complicatii inflamator-infectioase:  colecistita acuta, colangita, peritonita localizata (plastron colecistic, abces colecistic) sau generalizata, pancreatita acuta, stare septica, etc.;
  • complicatii degenerative: neoplasm vezicular.

Examenul obiectiv este de obicei sarac in date:

  • semnul Murphy  (durere la palparea in inspir a  hipocondrului drept): este prezent in complicatiile acute;
  • palparea veziculei biliare in hidrocolecist sau piocolecist;
  • palparea plastronului subcostal in colecistita acuta;
  • aparitia icterului in obstructia coledocului prin calcul migrat  sau prin compresie extrinseca (sindrom Mirizzi).

Explorari paraclinice

radiografia simpla  de  hipocondru  drept arata numai calculii radioopaci;  in caz de opacitate suspecta (proiectata pe imaginea de fata in aria colecistica) trebuie facuta si imaginea de profil pentru a elimina litiaza renala (imaginea calcara trebuie sa fie anterior de coloana vertebrala pentru a putea afirma litiaza biliara);

– explorarea radiologica a arborelui biliar prin colecistografie pe cale orala sau colangiocolecistografie intravenoasa are astazi indicatii limitate (permite vizualizarea functiei colecistului; nu se practica in caz de colecistita acuta);

echografia este astazi explorarea cea mai uzuala in patologia biliara datorita urmatoarelor considerente:

  • este metoda neinvaziva;
  • este bine tolerata (nu exista inconvenientul iradierii sau al iodismelor, poate fi efectuata si in plin puseu al colecistitei acute repetandu-se de cate ori este nevoie);
  • este practicabila si la bolnavii cu bilirubinemia peste 3 mg% permite stabilirea algoritmului mijloacelor diagnostice la bolnavii icterici (cai biliare nedilatate – icter posibil medical; cai biliare intrahepatice dilatate – se indica colangiografie  transparietohepatica; CBP dilatata – se indica ERCP);
  • exploreaza concomitent si alte organe abdominale;
  • depisteaza si alte leziuni ce ar putea fi implicate in suferinta biliara  (chist hidatic  hepatic, ciroza hepatica, pancreatita cronica sau chiar acuta, litiaza pancreatica, cancer  de cap pancreatic, etc.)

Limitele echografiei constau in lipsa de precizie a explorarii CBP (mai ales a coledocului retroduodenal).

colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP) realizata cu ajutorul unui duodenoscop cu vedere laterala, ce poate fi urmata de coledocoscopie endoscopica (realizata cu ajutorul coledoscopului de 3-5 mm angajat in coledoc dupa efectuarea unei sfincterotomii retrograde  endoscopice) sau echoendoscopie (transductor echografic de folosinta endoscopica);

colangiografia transhepatica percutana (PTC), realizata cu ace de punctie atraumatice Chiba (diametru de 0,7 mm);

– in cazul optarii pentru metoda laparoscopica de tratament se efectueaza de principiu o endoscopie digestiva superioara pentru excluderea  unei suferinte ulceroase, iar in prezenta unei suspiciuni de suferinta colonica se efectueaza colonoscopie;

tomodensitometria poate fi indicata doar in cazul suspectarii de litiaza intrahepatica sau al angiocolitei complicate cu abces hepatic;

tubajul duodenal se poate justifica doar pentru bilicultura, dar poate induce colica deoarece foloseste substante colecistokinetice (actual folosit doar in caz de suspiciune de infestare cu Giardia); prin centrifugare se obtine sedimentul in care se poate cerceta citologia, prezenta microcristalelor de colesterina sau bilirubinat de calciu, prezenta excesului de leucocite si de epitelii biliare (semne de inflamatie);

scintigrafia hepatobiliara (indicatie de exceptie): se utilizeaza ca radioizotop 99mTc iminodiacetic acid (HIDA), care este preluat de hepatocit si secretat in bila.

Diagnostic diferential

Afectiuni toracice (nevralgie-pleurodinie; afectiuni costale, pulmonare, pleurale).

Afectiuni abdominale de cauza medicala: hepatite virale, goma hepatica, tezaurismoze, intoxicatii cronice cu Pb sau alte metale grele, diverticulita sau boli inflamatorii colonice, tbc abdominal, colica ovulatorie (Mittelschmertz), criza tabetica abdominala, zona zoster, etc..

Afectiuni abdominale de cauza chirurgicala:

  1. Criza de penetratie ulceroasa: sindrom dureros cu mica si mare periodicitate in antecedente, aparitie dupa alimentatie bogata in condimente si alimente acide, durerile iradiaza paravertebral stang si se atenueaza la ingerare de alcaline, pozitie antalgica; echografia si endoscopia transeaza diagnosticul.
  2. Colica renoureterala dreapta: prezenta tulburarilor mictionale (polakidisurie) si modificarilor de sediment urinar (hematurie, cristalurie); echografia si radiografia simpla pot detecta calculii renali.
  3. Colica apendiculara: greu de recunoscut in formele subhepatice; daca tabloul clinic nu cedeaza la antispastice si antialgice obisnuite este de preferat o laparotomie unei perforatii apendiculare.
  4. Pancreatita acuta: insoteste de cele mai multe ori suferinta biliara si rareori apare independent de aceasta; momentul declansator este acelasi (pranz copios bogat in lipide), dar durerea iradiaza „in bara” si exista contrast intre intensitatea acuzelor subiective (plus alterarea starii generale) si saracia semnelor obiective; determinarea amilazei si lipazei in ser si urina transeaza diagnosticul.
  5. Afectiuni hepatice: abces hepatic, formatiuni chistice hepatice, tumori hepatice, etc..

Articole Similare:

Ultima actualizare: vineri, 29 martie, 2013, 9:49 Afisari: 115

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile necesare sunt marcate *