Prima Pagina » Sanatate A-Z » Endocrinologie » Menopauza

Menopauza

Menopauza

Cauze

Menopauza este o etapa fiziologica in ciclul biologic natural al femeii. Semnifica oprirea definitiva a menstruatiei ca urmare a pierderii activitatii foliculare ovariene. Prin conventie, diagnosticul se pune retrospectiv dupa o perioada de 12 luni de amenoree; mai corect se poate diagnostica dupa 3 luni de absenta a raspunsului la administrarea de progesteron sau derivati. Varsta medie de instalare a menopauzei, este de 50-51 ani cu limite intre 42 si 60 ani, dependent de rasa, dar fara a fi influentata de varsta menarhei, paritate, conditii socio- economice si fara a se fi modificat in ultimul secol. Fumatul reduce cu 2 ani in medie virsta instalarii menopauzei. Desi observatiile clinice sugereaza aparitia menopauzei la mama si fiica in jurul aceleiasi varste, studii largi nu demonstreaza acest lucru.

Perimenopauza include perioada de tranzitie (caracterizata prin tulburari ale ciclului menstrual) si primele 12 luni de la ultima menstruatie. Pentru majoritatea femeilor perimenopauza incepe in jurul varstei de 45-48 ani. Menopauza precoce este un termen care nu se mai foloseste, reprezinta de fapt o insuficienta ovariana prematura.

Principalul mecanism patogenic al menopauzei este pierderea rezervei de foliculi primordiali din ovar (prin apoptoza – moarte celulara programata genetic), cu atingerea unui prag critic, moment la care apare o accelerare a depletiei foliculare.

Din punct de vedere endocrin exista 3 faze:

  • perimenopauza- exces relativ de estrogeni prin diminuarea progesteronului,
  • menopauza cu deprivarea de estrogeni,
  • postmenopauza.

In perimenopauza receptivitatea foliculilor ovarieni la gonadotropi scade, ceea ce determina reducerea productiei de progesteron din faza luteala si inhibina B, cu cresterea consecutiva a FSH-ului si apoi LH-ului. Pe masura ce atrezia foliculara se accentueaza, nivelul de estradiol variaza foarte mult, cu valori extrem de ridicate sau foarte scazute.

Maturarea foliculara fiind deficitara nu mai are loc ovulatia; apar ciclurile anovulatorii cu o faza foliculara scurta, deficit de progesteron, hiperestrogenism relativ si tahimenoree. Hiperestrogenismul asociat deficitului de progesteron explica incidenta crescuta a menometroragiilor disfunctionale, hiperplaziei de endometru si carcinomului endometrial la femeile din perimenopauza. Masopatiile benigne se pot exacerba. Ulterior odata cu scaderea semnificativa a sintezei de estradiol se instaleaza amenoreea secundara.

In postmenopauza productia de estrogeni nu este oprita complet. Androstendionul sintetizat de corticosuprarenale si de stroma ovariana sub influenta nivelelor crescute de LH, este convertit la nivelul tesutului adipos, prin aromatizare, in estrona. Din estrona prin conversie periferica se formeaza cantitati mici de estradiol. Astfel se explica de ce deficitul de estrogeni este mai putin sever la femeile obeze acestea fiind mai predispuse la cancer de endometru.

Mecanismul tulburarilor de tipul „valurilor de caldura” implica scaderea brusca a concentratiei estrogenilor circulanti care alaturi de deficitul de progesteron determina scaderea activitatii centrale a opioidelor endogene.

Modificarile neuroendocrine se asociaza cu o dereglare a mecanismelor de termoreglare centrala afectand activitatea neuronilor secretanti de GnRH si a activitatii neuronilor adiacenti din centrul termoreglator (cu resetare in jos a punctului de reglare a termostatului hipotalamic).

Scaderea estrogenilor modifica sinteza neurotransmitatorilor de tipul serotoninei si noradrenalinei, ceea ce ar putea explica aparitia la menopauza a anxietatii si fenomenelor depresive.

Manifestari clinice

1. Precoce

  • Tulburari de ciclu menstrual – preced cu mai multi ani instalarea menopauzei, au o durata de la cateva luni pana la cativa ani. Se caracterizeaza prin: cicluri menstruale la intervale neregulate intre 20 si 60 de zile, modificari ale fluxului menstrual, hipomenoree dar si menometroragii,
  • Simptome vasomotorii= complexul de semne si simptome vegetative, frecvent intalnit (75%), dominat de valuri de caldura episodice numite uneori “bufeuri”. (cu frecventa variabila: odata la 30 min pana la 1-2/saptamana). Sunt auto-limitate, incep cu o senzatie brusca de caldura la nivelul fetei si toracelui anterior care apoi devine generalizata si dureaza cateva minute fiind asociata cu transpiratii, ocazional palpitatii uneori urmate de anxietate. Sunt mai frecvente noaptea. Aparitia si persistenta tulburarilor vasomotorii are particularitati individuale; la 20% din femei dispar dupa 1 an, la 25-50% din femei pot persista si dupa 5 ani. Cu cat scaderea estrogenilor circulanti se instaleaza mai brutal, fenomenele sunt mai accentuate, fiind dramatice in menopauza chirurgicala.
  • Modificari atrofice genitourinare – deficitul de estrogeni determina scaderea elasticitatii vaginale, reducerea secretiei de mucus cervical si atrofia epiteliului vaginal si uretral cu vaginita atrofica si dispaurenie. Infectii urinare recurente sunt frecvent descrise.
  • Virilism pilar si modificari ale pielii – aceasta pierde din continutul in apa si elastina, cu favorizarea fenomenelor de imbatranire.
  • Tulburari psihoafective – anxietatea, iritabilitatea, insomniile, starile depresive, scaderea puterii de concentrare si in general o scadere a increderii de sine

2. Tardive . Cresterea ponderala treptata si redistribuirea tesutului adipos care devine predominant la nivel visceral se asociaza unui sindrom dislipidemic, cu efect aterogen, avand ca urmare cresterea riscului de cardiopatie ischemica, AVC -consecinta scaderii sau absentei estrogenilor. Accelerarea pierderii masei osoase, mai ales la femeile cu factori de risc, determina aparitia osteoporozei (cresterea excretiei urinare de Ca, reducerea absorbtiei intestinale de Ca si cresterea turnover-ului osos ).

Diagnostic

Investigatii paraclinice si de laborator:

  • Initial in perioada ciclurilor anovulatorii: scaderea nivelului progesteronului si al inhibinei;
  • Cresterea gonadotropilor, in special FSH>50 U/L; sunt necesare determinari repetate, deoarece secretia gonadotropilor are ritm ultradian;
  • Estradiolul este scazut, sursa principala ramane conversia periferica a estronei. Nivelul seric al estradiolului este 10-20 μg/ml;
  • Raportul estrona/estradiol este crescut ;
  • DHEA scade cu varsta, androstedionul si testosteronul raman relativ con stante pana tardiv in postmenopauza. Androgenii sunt aro matizati in tesuturi (mai ales cel adipos) in estrona. In final scade nivelul tuturor androgenilor.
  • Raportul androgeni/estrogeni este crescut comparativ cu premenopauza ceea ce explica excesul relativ de androgeni in menopauza si virilsimul pilar.

Diagnosticul diferential

Diagnosticul pozitiv este sugerat de manifestarile clinice: bradimenoree, amenoree, valuri de caldura (hot flushes), tulburari neuropsihice, modificari trofice genitourinare si confirmat de valorile crescute ale FSH >50 U/L si scazute ale estradiolulului. Celelalte cauze de amenoree secundara, hipotiroidia si tireotoxicozele, feocromocitomul, sindromul carcinoid trebuie excluse.

Tratament

Progestativele sunt indicate in perimenopauza, in perioada tulburarilor de ciclu menstrual. Se administreaza timp de 10-14 zile/luna din a 16-a zi a ciclului menstrual. Nu regleaza CM si nu reduc numarul zilelor de sangerare dar scad fluxul menstrual. Efecte secundare ale progestativelor: mastodinii, balonari, greata, edeme, anxietate, iritabilitate, stari depresive.

Preparate:

  • Medroxiprogesteron acetat 5-10 mg/zi;
  • Didrogesterone – Duphaston 10-20 mg/zi;
  • Lynestrenol 5mg – Orgametril;
  • Progesteron natural micronizat – Utrogestan 100 mg/zi.

In momentul in care nu mai apare sangerarea la oprirea tratamentului cu progestative inseamna ca secretia de estrogeni este deficitara si se indica asocierea estrogenilor.

Terapia estrogenica este cea mai eficienta pentru simptomele vasomotorii, reducand frecventa si severitatea lor. Estrogenii se pot administra oral (estrogeni conjugati equni – Premarin-, esteri estrogenici, estradiol micronizat, etinilestradiol), transdermal, implant subcutan (Riselle) sau local vaginal sub forma de creme sau ovule (Ovestin cu 0,5 mg estriol) in modificarile atrofice genito-urinare. Administrarea transdermal a a estrogenilor (preparatele transdermale contin 17-beta estradiol, Climara, Estraderm TTS) are ca beneficiu efecte hepatice mai reduse din cauza suntarii pasajului hepatic. Reactiile adverse ale estrogenilor: mastodinii, greata, discomfort gastric.

Din cauza efectelor detrimentale ale estrogenilor asupra endometrului (poate sa apara hiperplazia endometriala sau chiar cancer de endometru) un preparat progestativ este necesar. Progestativul poate fi administrat in mod continuu – in cazul in care pacienta nu doreste sa mai aiba menstruatie sau in regim ciclic (10-14 zile/luna din cele 28 in care se administreaza estrogenii). In cazul femeilor histerectomizate nu este necesara asocierea progestativului.

Riscurile estrogenoterapiei evidentiate de studiul WHI (the Women’s Health Initiative) din 2002 (trombembolism venos, cancer mamar, AVC, boala coronariana) au redus semnificativ indicatiile utilizarii acestor hormoni in ultimii ani. Tratamentul hormonal substitutiv de scurta durata (sub 5 ani) este indicat in cazul tulburarilor de ciclu menstrual din perimenopauza, al tulburarilor vasomotorii si al celor de tip atrofic genitourinar numai dupa ce sunt discutate individual riscurile si beneficiile acestei terapii.

Alte preparate:

  • Tibolone 2,5 mg/zi – steroid sintetic, cu efecte slabe estrogenice, androgenice si progesteronice, diminueaza bufeurile, cefaleea, reduce insomniile, uscaciunea mucoaselor si creste libidoul dar si riscul de AVC.
  • Inhibitori selectivi ai recaptarii de serotonina (Fluoxetine) sau inhibitori selectivi ai recaptarii de serotonina si noradrenalina (Venlafaxine) pot imbunatatii labilitatea vasomotorie si sunt printre cele mai indicate medicamente la femeile care nu iau HRT.
  • Vitamina E (400-800 IU/zi),
  • Gabapentina – mimeaza efectul neurotransmitatorului GABA (3X 300 mg/zi)
  • Veralipride – antagonist dopaminergic.
  • Clonidina (0.1-0.2 mg/zi),
  • Fitoestrogenii (din soia, legume sau cereale) de tip izoflavone, lignani sau black cohosh (Actaea racemosa sau Cimicifuga racemosa) avand structura asemanatoare estrogenilor, au efect agonist sau antagonist asupra receptorului estrogenic. Se folosesc ca suplimente alimentare, nu sunt atat de eficienti ca HRT. Sunt de evitat la femeile cu risc de cancer mamar!

Articole Similare:

Ultima actualizare: vineri, 22 martie, 2013, 11:30 Afisari: 135

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile necesare sunt marcate *