Prima Pagina » Alimentatie si Diete » Obezitatea, Cauze, Aspecte Emotionale, Tratament, Complicatii

Obezitatea, Cauze, Aspecte Emotionale, Tratament, Complicatii

Obezitatea, Cauze, Aspecte Emotionale, Tratament, Complicatii

Tesutul adipos, organ endocrin

Tesutul adipos este considerat un veritabil organ endocrin. Adipocitul secreta si exprima un numar impresionant de hormoni, factori peptidici si non peptidici care intervin in reglarea masei adipoase.

Dintre acestia descriem:

  • Leptina codificata de gena ob, este o proteina sintetizata si secretata atat in adipocitul alb cat si in cel brun. In cantitati mici se secreta si in muschiul scheletic, glandele fundice gastrice si placenta. Se comporta ca un hormon al satietatii actionand in reglarea apetitului, printr-un retrocontrol asupra receptorilor situati la nivelul neuronilor din hipotalamus, scazand aportul alimentar si crescand consumul energetic. Leptina creste in supraalimentare (la obezi) si scade in post, in paralel cu insulina. Este mai crescuta la femei decat la barbati. Exista interactiuni complexe intre leptina si insulina, iar in obezitate este implicata in inducerea insulinorezistentei. Pe langa rolul in reglarea balantei energetice, leptina mai este implicata in diferentierea celulelor hematopoietice, reglarea functiei imune, initierea dezvoltarii pubertare, mentinerea functiei reproductive, reglarea procesului de crestere.
  • Rezistina, implicata in insulinorezistenta si aparitia diabetul zaharat de tip2.
  • Adiponectina- are nivele reduse in obezitate. Imbunatateste sensibilitatea la insulina, oxidarea lipidelor, are efecte protective vasculare.
  • Citokine, ca TNF-alfa, IL-6 induc rezistenta la insulina.
  • Factori protrombotici precum PAI I (plasminogen activator inhibitor I)
  • Estrogeni care explica in parte hiperestrogenismul la femeile obeze cu consecintele sale.

Metabolismul tesutului adipos este reprezentat de doua cai metabolice majore: lipogeneza si lipoliza. Lipogeneza este procesul prin care se stocheaza lipidele (trigliceridele). Surplusul de lipide ingerate se stocheaza in adipocite; o parte din lipidele depozitate provin si din glucidele si proteinele alimentare care au fost convertite in lipide. In cadrul metabolismului lipidic, insulina este principalul hormon lipogenetic ca urmare a stimularii activitatii si a sintezei lipoproteinlipazei (LPL), cat si prin stimularea utilizarii glucozei pentru lipogeneza. Lipoliza este procesul prin care lipidele sunt eliberate din TA si consta in hidroliza trigliceridelor stocate pentru a elibera acizii grasi neesterificati in circulatie.

Enzima cheie a lipolizei este lipaza intracelulara hormonsensibila. Catecolaminele sunt agenti lipolitici esentiali la om. Alti hormoni lipolitici sunt: GH, ACTH, TSH, hormonii tiroidieni, PTH, glucagon, glucocorticoizii. Testosteronul stimuleaza lipoliza prin cresterea numarului receptorilor Beta-adrenergici.

Reglarea greutatii corporale

Centri nervosi implicati in reglarea balantei energetice au fost descrisi clasic la nivelul hipotalamusului. Ingestia de hrana este controlata de centrul satietatii aflat in hipotalamusul ventromedial si de centrul foamei din hipotalamusul lateral. Nucleii hipotalamusului lateral potenteaza reflexele alimentare si functiile motorii legate de comportamentul alimentar. In homeostazia nutritionala intervin si alti nuclei cerebrali: nucleii paraventriculari si dorsomediali, care controleaza aportul nutrientilor si metabolizarea lor; nucleii arcuati si suprachiasmatici (controleaza ritmul circadian al proceselor fiziologice si comportamentale). Acesti nuclei sunt in legatura cu cortexul cerebral iar activitatea lor este modulata de un sistem complex de substante orexigene si anorexigene:

Substantele orexigene (stimuleaza apetitul) cele mai importante sunt:

  • Neuropeptidul Y (NPY), este cel mai puternic orexigen; secretat de nucleul arcuat, ajunge prin axoni in nucleul paraventricular unde isi exercita actiunea de stimulare a aportului alimentar;
  • MCH (Melanin Concentrating Hormone) se produce in hipotalamusul lateral si are actiune puternic orexigena;
  • Peptidul omolog proteinei agouti (agouti-related peptide, AGRP), actioneaza ca si NPY, antagonizand efectul anorexigen al a-MSH-ului la nivelul receptorilor melanocortinici centrali MC4-R;
  • Endocanabinoidele si peptidele opioide endogene;
  • Orexinele (de la cuvantul grecesc orexis= apetit): orexina A si B; sunt sintetizate in hipotalamusul lateral si actioneaza local;
  • Ghrelina – polipeptid secretat de celulele epiteliale ale stomacului si prima portiune a intestinului subtire, dar in catitati mai mici in placenta, rinichi, hipofiza si hipotalamus. Regleaza secretia, respectiv eliberarea de GH. Intre ghrelina si alte neuropeptide hipotalamice cu rol de stimulare a aportului alimentar (NPY, AGRP, MCH) si leptina exista multiple interrelatii functionale. Creste in inanitie si scade dupa alimentare. Foamea, dietele de slabire determina cresterea valorilor ghrelinei datorita ingestiei reduse de alimente.

Substantele anorexigene (inhiba apetitul):

  • Leptina si sistemul melanocortinei. Leptina nivelul sau creste in obezitate, dar in timp apare fenomenul de ,,down-regulation” (rezistenta functionala la leptina) si astfel dispare efectul de inhibare asupra apetitului. Leptina actioneaza la nivelul nucleului arcuat prin inhibarea eliberarii neuronale de NPY/AGRP, dar si prin intensificarea secretiei de POMC. Din POMC se va scinda a-MSH care se leaga de receptorii MC4- R de la nivelul nucleului PVN cu efect de net de inhibare a ingestiei de alimente;
  • Peptidul PYY, este eliberat postprandial din ileon si colon, are actiune anorexigena de durata scurta;
  • CART – cocaine and amfetamine regulated transcript;
  • Colecistokinina, CCK – produsa in tractul gasto-intestinal ca raspuns la ingestia de alimente, stimuleaza secretia enzimelor pancreatice, inhiba motilitatea gastrica si scade ingestia de alimente;
  • GLP1 (glucagon-like peptide-1) si agonistii sai. GLP-1, are un timp de % foarte scurt (2 minute) fiind degradat de dipeptidil peptidaza-4. Creste secretia de insulina dependent de glicemie si scade aportul de alimente.

Cauze

Obezitatea este definita printr-un exces de tesut adipos, asociat cu cresterea morbiditatii si mortalitatii. Desi cresterea greutatii corporale pare a fi echivalenta cu obezitatea nu intotdeuna este valabil – indivizii cu masa musculara in exces pot fi supraponderali fara a avea exces de adipozitate. Obezitatea este o afectiune metabolica datorat unui dezechilibru energetic cu predominanta lipogenezei si reprezinta o problema majora de sanatate a lumii moderne afectand sute de milioane de oameni, fiind considerata de OMS o adevarata epidemie.

Incidenta obezitatii si excesului ponderal este in crestere, sunt prezente la peste 30% din populatia tarilor industrializate, cu o predominanta la sexul feminin. Este mai frecventa cu cresterea in varsta dar se constata o crestere a incidentei si la copil. Indiferent de variatiile statistice cresterea prevalentei obezitatii in ultimele decenii la toate varstele si la ambele sexe este o realitate. Romania se afla pe locul al treilea in Europa in ceea ce priveste incidenta obezitatii conform IOTF (International Obesity Task Force).

Raportul OMS din 1998 la indicatia unui grup de experti NIH (National Institute of Health) propune o clasificare a obezitatii bazata pe valoarea indicelui de masa corporala (IMC) sau body mass index (BMI).

In practica sunt folosite si alte modele de clasificare a obezitatii, dupa:

  • varsta debutului: a copilului, adolescentului, adultului, gestationala.
  • distributia tesutului adipos: centrala, viscero-abdominala sau androida, periferica, gluteal-femurala sau ginoida.

Se foloseste circumferinta abdominala (taliei), masurata la nivelul ombilicului. Indica obezitatea androida la femei daca este >88 cm iar la barbati >102 cm.

Dupa mecanismul patogenetic:

  • de aport, “simpla” sau primara,
  • metabolic-endocrina sau secundara.

Factorii favorizanti ai obezitatii

1. Factorii genetici. Importanta lor rezida din agregarea familiala a cazurilor cu obezitate. Exista afectiuni monogenice care duc la obezitate, unele asociate cu trasaturi dismorfice (S. Prader-Wili, S. Bardet-Biedl etc.) cele mai multe fiind datorate mutatiilor in gene ale sistemului leptina-melanocortina (POMC, MC4-R, leptina si receptorul sau). Totusi, obezitatea apare, in cele mai multe cazuri, datorita unor alterari subtile ale interactiunilor dintre factorii genetici si cei de mediu (determinism multifactorial).

Heritabilitatea variaza intre 0,6 si 0,9. Cele mai noi studii populationale de tip ”whole-genome scan” identifica anumite polimorfisme frecvente in populatie ca fiind asociate cu un risc crescut de obezitate: un SNP (polimorfism mononucleotidic) din apropierea genei INSIG2 finsulin- induced gene 2) evidentiat la 10% din populatie, o varianta a genei FTO (fat mass and obesity associated) poate explica 22% din aparitia obezitatii comune, conform unui studiu. Mutatii in gena MC4-R (melanocortin-4 receptor), in forma heterozigota, in gena receptorului p3-adrenergic sau PPARy2 (Peroxisome-proliferator-activated receptor), un factor de transcriptie nuclear, care are un rol cheie in diferentierea adipocitelor sunt alte exemple ale unor gene implicate in obezitatea simpla.

2. Factori sociali si de mediu. Excesul de alimente bogate in glucide si lipide, obiceiuri alimentare, disponibilitate fata de hrana, influente familiale, culturale si urbanizarea. Alti factori: intreruperea brusca a fumatului si absenta unei diete corespunzatoare, sedentarism, inclusiv cel fortat (imobilizare prelungita in cadrul unor boli), intreruperea brusca a sportului sau a unor activitatii fizice, deprivarea de somn.

3. Perioade critice fiziologice: pubertate, sarcina, menopauza.

4. Factorii psihogeni si nervosi precum sindromul “binge eating” (afectiune psihiatrica caracterizata de excese alimentare necontrolate, aparute mai ales seara) sau episoadele nocturne de alimentare.

5. Factori medicamentosi. Unele medicamente administrate pe o perioada mai lunga de timp determina obezitate. Dintre acestea fac parte urmatoarele: anticonceptionale, antidepresive (amitriptilina, doxepin, litiu, imipramina), antipsihotice (clorpromazina, risperidona, clozapina), antiepileptice (carbamazepina, valproat), steroizi (glucocorticoizi, estrogeni), antagonisti adrenergici (de tip ai si p2), antagonisti serotoninergici (ciproheptadina), insulina, tiazolidinedione (administrate inadecvat). Mecanismele prin care produc obezitate sunt cele de stimulare ale apetitului.

6. Factori metabolici si endocrini:

  • Hipotiroidismul – impastarea tegumentelor cu mucopolizaharide, retentia hidrica secundara creaza falsa impresie de obezitate.
  • Insulinomul – se insoteste de cresterea apetitului din cauza hipoglicemiei Hiperinsulinismul si aportul exagerat de alimente promoveaza acumularea grasimilor.
  • Hipercorticismul determina de fapt o redistribuire a paniculului adipos si un castig de greutate moderat. Cortizolul in exces favorizeaza hipertrofia adipocitelor din regiunea facio-tronculara si redistributia adipoasa, la care se adauga o distructie proteica – musculara- care accentueaza aspectul de obezitate. Activitatea LPL este mai intensa sub actiunea cortizolului in tesutul visceral decat in cel subcutanat, atat la femei cat si la barbat. De regula, obezitatile obisnuite sunt insotite de un grad moderat de hipercorticism.
  • Afectiuniile hipotalamice – traumatisme, tumori, inflamatii se insotesc adeseori de obezitate datorita afectarii centrilor de control ai foamei, satietatii si consumului energetic.
  • Hipogonadismul se insoteste adeseori de obezitate; cresterea in greutate apare dupa pubertate, exceptand unele sindroame bine constituite, la care obezitatea apare prematur in copilarie. La ambele sexe dezvoltarea paniculului adipos este dominanta pe zonele preferentiale ale adipozitatii feminine: obezitatea ginoida.
  • Sindromul ovarelor polichistice asociaza obezitatea cu caracteristici androide. Este o obezitate ferma fara cute, asociind semne si simptome ale virilismului ovarian.
  • GH si IGF-1: deficitul de GH la adult se insoteste de obezitate cu dispozitie viscerala.

Manifestari clinice

Identificarea persoanelor cu obezitate se face prin calcularea indicelui de masa corporala (IMC). Pentru determinarea tipului de obezitate se foloseste circumferinta abdominala (taliei) sau raportul talie/sold (WHR, waist-hip ratio) = circumferinta abdominala la nivelul ombilicului (cm)/circumferinta soldului la nivelul trohanterelor mari (cm). La femeie peste 0,9 si la barbat peste 1 denota obezitate de tip android (central).

Explorari paraclinice si de laborator

Investigatii de laborator: hormonale (TSH, fT4, cortizol plasmatic etc), biochimice (cele necesare diagnosticului de sindrom metabolic), EKG, polisomnografie, uricemie, teste genetice, alte examene de specialitate si investigatii complementare pe aparate si sisteme pentru determinarea complicatiilor.

Exista tehnici noi de masurare a distributiei tesutului adipos si compozitiei corporale: absorbtiometria duala cu raze X (DEXA), computer tomografia (CT) si rezonanta magnetica nucleara (RMN) pot stabili (masura) compozitia in masa grasa totala a corpului si pe segmente (masoara distributia grasimii) dar sunt metode costisitoare. Impedanta bioelectrica estimeaza procentual (%) masa grasa.

Evolutie, complicatii si prognostic

Obezitatea are efecte adverse majore asupra sanatatii unui individ, fiind responsabila de cresterea mortalitatii in special de cauza cardiovasculara. Comorbiditatile si complicatiile induse de obezitate depind de marimea depunerii de tesut adipos si de topografia acestuia. Obezitatea androida este cea mai sugestiva in acest sens.

Complicatii frecvente:

  • Diabetul zaharat tip II este cea mai obisnuita complicatie. Factorii genetici au un rol important. Contribuie la aparitia DZ: cresterea necesarului se insulina, cresterea rezistentei la insulina, scaderea transportului de glucoza stimulata de insulina in adipocite si muschi.
  • Boala cardio-vasculara. Factorii de risc sunt: DZ tip II, cresterea vascozitatii sangelui, dislipidemia incluzand si stresul oxidativ. Apare hipertrofia ventriculara pana la insuficienta cardiaca, afectarea coronarelor, fibrilatia atriala. Factorii proinflamatori cu scaderea formarii oxidului nitric si disfunctia endoteliala consecutiva duc in final la formarea placii de aterom. HTA este frecventa mai ales in obezitatea androida, avand mecanisme multiple: hiperinsulinemia, secretia in adipocit de substante implicate in mecanismele HTA.
  • Afectiuni trombembolice si cerebrovasculare – cu determinism similar bolii cardio-vasculare.
  • Sindromul metabolic. Apare la pacientii cu obezitate si la cei cu exces ponderal dar cu distributie abdominala.

Tratament

Obezitatea este o boala cronica si necesita un tratament cronic, in cea endocrina pe langa dieta este necesar tratamentul etiopatogenic al bolii de baza. Managementul obezitatii se face in functie de valoarea IMC-ului si a comorbiditatilor. Tratamentul medicamentos se contraindica in sarcina si in lactatie, la persoane varstnice si in stari patologice severe.

Modalitatile terapeutice sunt: activitatea fizica, regim dietetic, terapia comportamentala, tratamentul medicamentos (farmacologic) si chirurgical.

Activitatea fizica imbunatateste conditia fizica a organismului si tonusul psihic, creste sensibilitatea la insulina, imbunatateste functia cardiorespiratorie, scade colesterolul total, creste osteogeneza. Pentru prevenirea afectiunilor cardiovasculare se indica efort fizic de intensitate moderata, minimum 150 minute/saptamana. Un nivel crescut de activitate fizica (peste 300 de minute/saptamana) se recomanda in scopul pierderii in greutate.

Regimul dietetic se refera la o dieta hipocalorica. Se recomanda ca aportul zilnic din totalul caloric sa fie repartizat astel:

  • proteine 10-35%,
  • carbohidrati 45-65%,
  • lipide 20-35%.

Se prefera lactatele, branzeturile, carnuri fara grasimi (vita, peste, pasare). Se recomanda mese fractionate, cantitativ reduse, consum ridicat de fibre vegetale, fructe, cu evitarea celor cu continut crescut in zaharuri. Se evita grasimile de origine animala, de asemenea dulciurile in special cele rapid absorbabile ca: zahar, miere, ciocolata, gemuri. Nu se recomanda diete cu 0 calorii sau diete foarte hipocalorice (VLCD, <800 calorii/zi), decat sub stricta supraveghere medicala, deoarece pot duce la complicatii severe cardiace, malabsorbtive, psihice. Se prefera diete de 1000-1200 calorii/zi, care se ,,prescriu” individualizat. Dietele pot fi hipoglucidice si hiperproteice insa cel mai important aspect este aderenta sustinuta la o dieta. Cei cu exces ponderal sau obezitate gradul I sunt sfatuiti, intr-o prima etapa, sa reduca cu 500 de calorii aportul zilnic.

Terapia comportamentala a obezitatii – exista mai multe strategii de schimbare a comportamentului alimentar , mentinerea dietei si stimulare a activitatii fizice.

Tratamentul medicamentos al obezitatii

Se indica la pacienti cu un IMC de cel putin 30 kg/m2, pacienti supraponderali cu comorbiditatii.

Se recomanda:

  • daca dupa 6 luni de efort fizic si dieta nu s-au obtinut rezultate,
  • pe o perioada scurta de timp, avand un rol adjuvant,
  • asocierea cu schimbarea stilului de viata.

Daca dupa 3 luni de tratament medicamentos nu se obtine o scadere ponderala de cel putin 5%, se va renunta.

In practica au existat sau exista mai multe tipuri de medicamente: amfetaminele, simpaticomimeticele (fentermina), stimuleaza eliberarea sau inhiba recaptarea NA. Agonistii serotoninergici (de exemplu dexfenfluramina) actioneaza prin stimularea descarcarii de serotonina. Din aceiasi clasa se poate folosi Fluoxetina (Prozac), un anorexigen recomandat la obezii cu depresie si comportament compulsiv, care inhiba recaptarea serotoninei. Sibutramina (Reductil, Lindaxa, Minimacin), blocheaza recaptarea de serotonina si noradrenalina si reduce pofta de mancare prin actiune centrala hipotalamica. Doza este de 10-20 mg/zi. Reactii adverse: uscaciunea gurii, constipatie, cefalee, cresterea TA.

In tara noastra Agentia Nationala a Medicamentului a aprobat pentru tratamentul obezitatii numai Orlistatul (Xenical, Alli). Mecanism de actiune: blocheaza lipaza la nivel intestinal si prin aceasta, absorbtia sistemica de grasimi (pana la o treime din grasimile ingerate). Grasimile neabsorbite se elimina prin fecale. Nu amelioreaza senzatia de foame. Efecte adverse: scaderea aportului de vitamine liposolubile, disconfort gastro-intestinal. Se recomanda prudenta la cei cu boli intestinale. Doza eficienta recomandata este de 3X60-120mg/zi, inainte cu 30 de minute de mesele principale.

Alte medicamente:

  • Metforminul, se foloseste in terapia diabetului zaharat; face parte din grupa biguanidelor, scade apetitul si greutatea corporala;
  • Leptina in doze suprafiziologice, avand in vedere ca in obezitate exista o rezistenta la leptina, este cu adevarat benefic numai in deficitul genetic determinat de leptina (foarte rare cazuri);
  • Bupropion – utilizat in patologia psihiatrica, ca antidepresiv, actioneaza prin modularea activitatii noradrenalinei;
  • Rimonabant este reprezentantul unei noi clase de medicamente. Este un inhibitor selectiv al receptorilor endocanabinoizi tip 1. Acesti receptor se afla la nivelul adipocitelor si celulelor cerebrale; influenteaza pofta de mancare, dependenta de tutun, metabolismele lipidic si glucidic. Prin blocarea receptorilor cerebrali pacientii pot renunta la fumat si pot respecta dieta cu continut redus de calorii. Reactiile adverse psihiatrice (s-a raportat chiar tendinta la suicid) ii limiteaza insa utilitatea.
  • Agonistii GLP-1 (exenatide, liraglutide), folositi in tratamentul diabetului zaharat determina o scadere modesta a greutatii corporale.

Tratamentul chirurgical al obezitatii:

Chirurgia bariatrica, necesita echipe specializate in domeniu. Se folosesc metode:

  • de reducere a capacitatii gastrice (gastroplastia, gastrobanda rigida sau gonflabila),
  • de diminuare a absorbtiei intestinale (bypass-ul bilio-intestinal, bypass-ul jejuno- ileal).
  • mixte, restrictive si malbasortive (bypass-ul gastric Roux-en-Y) cea mai folosita tehnica la ora actuala. Se poate efectual prin chirurgie clasica sau laparoscopic.

Indicatiile tratamentului chirurgical: obezitate gradul III sau morbida (IMC >40kg/m2), risc acceptabil chirurgical, esecul pierderii in greutate prin terapie conservatoare aplicat cel putin un an, pacient cooperant. Unele ghiduri recomanda chirugie bariatrica si la pacientii cu BMI >35 kg/m2 in prezenta complicatiilor medicale care se pot ameliora prin reducerea greutatii corporale: diabet, artroza, cardiomiopatie, apnee de somn. Contraindicatii: sindrom psihotic sau depresiv major netratat, pacient necooperant, dependenta de droguri si alcool, risc operator inacceptabil prin boli asociate grave (cardiopatie, coagulopatie), bulimie nervoasa.

Efecte secundare ale interventiilor de tip bypass sunt: insuficienta hepatica, tulburari hidro- electrolitice, cresterea absorbtiei de oxalat si frecvent calculi renali, colelitiaza, dificultati in absorbtia unor medicamente si vitamine liposolubile.

Alte interventii chirurgicale (chirurgia plastica) – dermolipectomia asociata cu liposuctia. Depozitele adipoase se refac rapid deoarece intervin o serie de factori (IGF-1, TGF-p, TNF-a, leptina, rezistina etc.) implicati in modularea adipogenezei.

Terapii alternative in obezitate: acupunctura, presopunctura, hipnoza, yoga, homeoterapia terapia cu Crom si efedrina vegetala (ceaiuri) nu beneficiaza de suficiente dovezi pentru a fi indicate. Ultima datorita impuritatiilor poate fi chiar periculoasa.

Mentinerea noii greutati se realizeaza prin mentinerea unui deficit caloric zilnic, intensificarea activitatii fizice, continuarea terapiei comportamentale in cadrul educatiei specifice si tratamentul medicamentos cand este indicat.

Riscurile si efectele secundare ale tratamentului obezitatii sunt: fluctuatii ale greutatii urmate de cresterea masei grase si risc crescut de deces de cauza cardiaca, litiaza biliara, osteoporoza, inducerea depresiei si a tulburarilor de comportament alimentar, insuccese chirurgicale.

Articole Similare:

Indicii: , , ,
Ultima actualizare: vineri, 15 martie, 2013, 14:49 Afisari: 143

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile necesare sunt marcate *

Poți folosi aceste etichete HTML și atribute: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>