Prima Pagina » Sanatate A-Z » Gastroenterologie » Pancreatita Cronica

Pancreatita Cronica

Definitie

Pancreatita CronicaPancreatita cronica (PC) este o afectiune inflamatorie cronica a pancreasului, cu evolutie progresiva catre distructie pancreatica exocrina si endocrina, mergand spre insuficienta pancreatica. Este o boala care se instaleaza lent, dar progresiv, necesitand ani numerosi (in general mai mult de 10 ani) pana la instalare. PC este o afectiune diferita de pancreatita acuta (PA) si nu o consecinta a acesteia. PA evolueaza, de obicei, spre complicatii sau spre “restitutio ad integrum”.

Tablou clinic

Tabloul clinic care ne poate sugera o pancreatita cronica este dominat in general (dar nu obligatoriu) de durere abdominala, cu localizare epigastrica sau periombilicala, eventual durere “in bara”, aceasta putand fi uneori declansata de mese abundente.

Prezenta steatoreei (scaune voluminoase, pastoase, cu miros ranced), este un semn destul de tardiv, cand apare deja malabsorbtia, si se insoteste intotdeauna de deficit ponderal. Prezenta unei anamneze de alcoolism cronic (recunoscut sau nu) este un element important de diagnostic. Este foarte necesar sa facem anamneza colaterala (la apartinatori), pentru a afla despre consumul excesiv si indelungat de alcool al pacientului.

Etiologie

a) Alcoolismul cronic este cea mai importanta cauza de pancreatita cronica, generand peste 90% din PC. Doza toxica de alcool pur este de peste 60-70 ml alcool/zi la barbat si peste 40 ml alcool/zi la femeie. La autopsie >45% din alcoolicii cronici prezinta modificari morfologice de PC, chiar daca clinic nu aveau nici un semn de boala. Simptomele clinice de PC se instaleaza in general tarziu, dupa 10-20 de ani de consum alcoolic important. La unii pacienti pot aparea concomitent si leziuni de tip hepatopatie etanolica (steatoza, hepatita alcoolica sau chiar ciroza hepatica etilica).

b) Litiaza biliara desi este un factor cert pentru PA, nu este unul generator de PC. Astfel, o colecistectomie la pacienti asimptomatici pentru a preveni aparitia unei PC este nejustificata, la fel ca si legarea, cu ocazia unei colecistectomii, a leziunilor cronice pancreatice de o litiaza biliara veche.

c) Hipercalcemia din hiperparatiroidism, este un alt factor etiologic posibil al PA.

d) Obstructii ductale date de: traumatisme pancreatice, tumori pancreatice, stenoze oddiene, calculi in Wirsung, anomalii congenitale ductale de tip “pancreas divisum” (o anomalie congenitala data de insuficienta fusiune a ductelor embrionare ventral si dorsal). In acest caz, mare parte a sucului pancreatic este drenat de canalul accesor Santorini in papila accesorie, care in caz ca este stenozata, va duce la hiperpresiune si PC).

e) Pancreatita ereditara implica o gena autosomala dominanta. In acest caz, anamneza familiala este importanta.

f) Conditii diverse cum ar fi malnutritia (PC tropicala in India, Africa, Asia de S-E), hemocromatoza (diabetul bronzat – cauza este depunerea de fier in ficat, pancreas, miocard).

In concluzie, cauza aproape exclusiva a PC este reprezentata de alcoolismul cronic.

Patogenie

In conditiile alcoolismului cronic, pancreasul secreta un suc pancreatic cu o concentratie proteica mai mare decat este normal. Aceste proteine pot precipita, formand dopuri proteice, care vor genera obstructie ductala (obstructia ducturilor mici), cu activarea retrograda a enzimelor pancreatice. Unele dopuri proteice se calcifica, prin impregnare cu carbonat de calciu.

Formarea calculilor este favorizata de alterarea de catre alcool a sintezei pancreatice de “litostatina” (denumita initial “PSP-pancreatic stone protein”), cea care impiedica nuclearea si precipitarea cristalelor de carbonat de calciu din sucul pancreatic. Consecutiv obstructiilor, unele ducturi se rup, cu activare de enzime, alte ducturi se dilata si apar fibroze periductale, cu noi stenoze. Apar distructii tisulare, depunere de calciu.

Anatomie patologica

Macroscopic: Pancreasul este la palpare dur, cel mai adesea mic, mai rar poate fi hipertrofic, iar uneori chiar pseudotumoral (generand greseli de diagnostic intraoperator in absenta biopsiei).

Microscopic, apar fibroza, infiltratul limfoplasmocitar in jurul acinilor. Ductele sunt dilatate neuniform, cu dopuri proteice si calculi wirsungieni de cativa mm.

Diagnostic

Boala are cel mai adesea un debut insidios, uneori fiind dificila diferentierea de puseele repetitive de pancreatita acuta alcoolica. Pancreatita cronica este de 3-4 ori mai frecventa la barbati (sau chiar mai mult) decat la femei. Diagnosticul se face de obicei dupa varsta de 40 de ani, dar uneori pot aparea cazuri diagnosticate chiar in jurul v rstei de 30 de ani (este posibila existenta unui factor genetic).

Tabloul clinic este dominat de durere care poate fi epigastrica, periombilicala sau in bara. Adesea ea poate iradia in spate. Poate fi trenanta, suparatoare, mai rar ocazionala, dar alteori poate fi intensa, cvasipermanenta, invalidizanta. Adesea durerea este provocata de alimentatie (prin stimularea secretiei enzimatice) si de aceea, bolnavii cu PC prefera sa nu manance, ci doar sa consume alcool, care poate avea pentru ei un efect analgezic. La un procent de 10-20% din PC, simptomele dureroase pot lipsi, descoperirea bolii facandu-se cu ocazia unui examen imagistic (ecografie) efectuata int mplator. Alte simptome ale bolii pot fi icterul obstructiv, prin compresia capului pancreatic pe coledoc, sindromul malabsorbtie cu steatoree, diabetul zaharat secundar (poate aparea la de 50-70% din PC calcifiante).

Examenul clinic nu aduce de obicei date relevante, durerea fiind cu localizare in abdomenul superior. Mai rar, se poate palpa un pseudochist pancreatic mare sau exista suspiciunea unui revarsat pleural ori peritoneal pancreatic (bogat in enzime pancreatice).

Examene paraclinice

Biologia poate arata o usoara sau moderata crestere a amilazemiei, amilazuriei sau a lipazei serice. Valorile nu sunt asa ridicate ca in pancreatita acuta (doar eventual in pusee de pancreatita acuta ce apar pe fondul unei pancreatite cronice), dar sunt si forme severe de PC, car e pot merge cu enzime serice sau urinare cvasinormale (masa de tesut pancreatic restant este tot mai mica).

Dozarea grasimilor in scaun poate arata steatoree (mai mult de 7 g de lipide pierdute prin scaun/zi), prin testul cantitativ, sau eventual printr-un test semicantitativ  coloratia scaunului cu rosu Sudan). Dozarea pierderilor de proteine prin scaun- creatoree la peste 2,5 g/zi exprima maldigestia proteica.

Glicemia poate fi crescuta din cauza unui diabet secundar; eventual, un TTGO (test de toleranta la glucoza oral)  poate evidentia un diabet infraclinic.

Evaluarea imagistica este la ora actuala modalitatea cea mai comuna prin care se pune diagnosticul de pancreatita cronica. Adesea evaluari imagistice intamplatoare pot diagnostica o PC asimptomatica sau pot descoperi cauza unei dureri abdominale atipice ce evolueaza de o lunga durata de timp.

Radiologia prin efectuarea unei radiografii abdominale pe gol, poate releva prezenta calcificarilor pancreatice la aprox. 30% din PC calcifiante. Centrarea imaginii radiologice se va face pe regiunea epigastrica (pancreatica), iar in caz de dubiu o radiografie de profil poate demonstra localizarea calcificarilor peste coloana vertebrala.

Ecografia este metoda cea mai uzuala de diagnostic a pancreatitei cronice avansate. Prin ultrasonografie se pot pune in evidenta calcificarile pancreatice difuze, heterogenitatea pancreatica (aspectul inomogen al pancreasului), dilatarea ductului Wirsung peste 3mm (acesta poate avea in conditii patologice chiar 7-10 mm), cu prezenta de calculi wirsungieni (imagini hiperecogene in duct, cu umbra posterioara), prezenta unor pseudochiste pancreatice (imagini transsonice cu dimensiuni variabile, in general de la 1 la 10 cm, dar alteori putand avea dimensiuni gigante), situate in capul, corpul sau coada pancreatica. Nu toate cazurile de PC au toate aceste semne ecografice, dar ele se pot asocia adesea. Experienta ecografistului este importanta pentru stabilirea ecografica a diagnosticului de PC.

Computer-tomografia este o metoda exacta si fidela de diagnosticare a modificarilor morfologice din PC, cat si de urmarire a evolutiei acesteia in timp. Ea este indicata in toate cazurile de evaluare initiala sau in cazurile in care ecografia nu este transanta. Vizualizarea unor  calcificari minore, posibilitatea de a evalua chiar si bolnavii obezi sau balonati, o fac superioara ecografiei (dar si pretul este net superior).

Pancreatografia endoscopica retrograda (ERCP) pune in evidenta aspectul morfologic al ductului pancreatic, neregulat, cu stenoze si dilatari, ce apar in PC. Este o metoda utila chiar in stadiile destul de precoce, dar este urmata de complicatii la aproximativ 5% din cazuri. Aspectul ductului pancreatic poate fi evaluat si prin pancreatografie RMN.

Ecoendoscopia(EUS) imbina endoscopia cu ecografia si este o metoda utila si fidela de diagnostic a PC, relevand inomogenitatea tesutului pancreatic, dilatarea ductului Wirsung, prezenta calcificarilor din parenchimul pancreatic si a eventualilor calculi wirsungieni. Este metoda cea mai fidela de diagnostic a pancreatitelor cronice, chiar incipiente.

Testele secretorii pancreatice permit evaluarea rezervei functionale pancreatice. Aceste teste sunt:

  • testul Lundh;
  • testul cu secretina;
  • testul PABA;
  • testul pancreolauril;
  • testul elastazei -1 fecale.

Testul Lundh consta in dozarea in sucul pancreatic, obtinut prin tubaj duodenal, a enzimelor pancreatice (lipaza, tripsina si amilaza), dupa o stimulare alimentara.

Testul cu secretina consta in stimularea secretiei pancreatice cu ajutorul secretinei (care in mod normal creste volumul secretor, cat si secretia de bicarbonat). In cazul unei pancreatite cronice, scad, atat volumul secretor cat si debitul de bicarbonat. Acest test se poate face si combinat, folosind, ca stimulare secretorie secretina impreuna cu ceruleina (testul secretina-ceruleina).

Testul PABA (sau testul cu bentiromida) consta din administrarea unui polipeptid atasat la PABA (paraaminobenzoic acid). Sub efectul chimotripsinei, peptidul se desface de PABA, care se va resorbi si apoi se va elimina prin urina. Astfel, scaderea eliminarii de PABA este un semn indirect de suferinta pancreatica.

Testul pancreolauril: substratul este lipidic, marcat cu fluoresceina. Sub efectul esterazelor pancreatice, fluoresceina este desfacuta, se resoarbe si se va elimina urinar, cand va putea fi dozata.

Testul elastazei 1 fecale reprezinta un test functional pancreatic modern, care pune in evidenta insuficienta pancreatica precoce si este testul standard folosit la ora actuala.

Clasificare 

Clasificarea pancreatitelor cronice.

Forme clinice de PC sunt:

  • PC cu durere (intermitenta sau continua),
  • PC asimptomatica.

Forme anatomopatologice de PC sunt:

  • PC obstructiva – cu dilatare importanta de duct Wirsung;
  • PC calcifianta – unde predomina calcificarile din parenchimul pancreatic;
  • PC forma mixta cu calcificari si dilatari ductale.

Evolutie

Evolutia bolii este cronica, cu pusee de exacerbare. La inceput, poate fi asimptomatica, dar in timp devine simptomatica, iar elementul cel mai important, cel mai adesea, este durerea. Oprirea totala a consumului de alcool poate avea un efect benefic in ce priveste durerea, dar nu intotdeauna. Cu timpul, va aparea maldigestia, cu denutritie secundara.

Complicatii

Complicatiile PC pot fi:

  • pseudochistul pancreatic, uneori chiar compresiv;
  • abcesul pancreatic, ce se produce prin infectarea unui pseudochist pancreatic;
  • ascita recidivanta bogata in amilaze, de obicei nu foarte abundenta, ce poate fi sero-citrina sau eventual hemoragica (de aceea, in fata unei ascite neelucidate, se vor determina intotdeauna si amilazele din lichidul de ascita);
  • icterul obstructiv, prin comprimarea coledocului de capul pancreatic hipertrofic (diferentiere diagnostica dificila cu neoplasmul cefalic pancreatic);
  • tromboza venei splenice sau a venei porte, prin inflamatia de vecinatate.

Tratament

A. Dietetic

Se va incepe prin unele masuri dietetice, intre care cea mai importanta este suprimarea completa si definitiva a alcoolului. Se vor evita mesele abundente, bogate in grasimi, dar si in proteine, care stimuleaza secretia pancreatica, putand exacerba durerile. Episoadele acute de PA pe fondul unei PC se vor trata prin internare, repaus alimentar, alimentatie parenterala, eventual sonda nasogastrica, medicatie analgezica, medicatie antisecretorie acida (aciditatea duodenala poate stimula secretia pancreatica).

B. Medicamentos

Tratamentul medicamentos al PC consta din:

– analgezice pentru episoadele dureroase (Algocalmin, Piafen, Tramal, Fortral);

– substituienti enzimatici pancreatici, care pot ameliora simptomele, prin reducerea secretiei pancreatice, avand un efect de bio-feed-back negativ. Dozele trebuie sa fie mari, chiar in absenta malabsorbtiei. Se vor folosi preparate cu continut mare de lipaza: Creon, Mezym forte, Panzytrat, Festal, Cotazym, Nutryzym, Digestal forte etc. Se prefera preparatele gastroprotejate (enterosolubile), din cauza neutralizarii lipazei prin actiunea sucului gastric acid.

In prezenta maldigestiei, cu malabsorbtie, doza de fermenti de  substitutie trebuie sa fie ridicata, de cel putin 20.000 U lipaza/masa. De aceea, se va citi cu exactitate continutul de lipaza al unui produs administrat. In general, un preparat enzimatic obisnuit are 2000-8000 U lipaza/comprimat. Daca preparatul nu este gastroprotejat, se va administra inainte de masa cu 30 min. un antisecretor (Ranitidina, Cimetidina).

Daca maldigestia nu poate fi combatuta in acest fel, se pot adauga trigliceride cu lant mediu, in doza de 40g/zi (ulei de cocos care se absoarbe mai usor, prevenind partial malabsorbtia).

C. Terapia alternativa

Terapia alternativa poate fi:

1. endoscopica: terapia endoscopica in PC castiga actualmente tot mai mult teren in rezolvarea acestor bolnavi. Pentru a obtine rezultate corespunzatoare trebuie efectuata o selectie atenta a pacientilor in ceea ce priveste tipul de interventie endoscopica.

Tehnicile practicate sunt reprezentate de:

papilotomie:

– protezare biliara sau de duct Wirsung, in caz de stricturi benigne (care sunt datorate inflamatiei sau necrozei din jurul ductului Wirsung). Din punct de vedere tehnic, se efectueaza sfincterotomia folosind abordul papilar, iar apoi stenturile se plaseaza folosind un fir ghid montat pana deasupra  stenozei respective (uneori in cazul stenozelor str nse acestea necesita dilatari). Evolutia dupa plasarea stenturilor este favorabila in 85-100% din cazuri .

– extractie de calculi din ductul Wirsung:  prezenta calculilor creste presiunea intraductala accentu nd in acest mod durerea si determinad ischemie pancreatica inainte de extractia propriu zisa se efectueaza sfincterotomia pentru a se permite accesul papilar. Pentru extragerea calculilor se folosesc dispozitive de tipul “balonaselor” de extractie sau a “basketurilor”. In cazul calculilor mari se poate incerca litotripsia pentru a se permite extragerea fragmentelor de calculi. Litotripsia (ESWL) reprezinta tehnica adjuvanta cea mai frecvent utilizata in acest sens, deoarece permite fragmentarea calculilor mai mari s i apoi extragerea fragmentelor mai mici .

– drenajul echoendoscopic al pseudochistelor pancreatice. Acestea apar ca si complicatie a PC in 20-40% din cazuri. Folosirea drenajului ghidat ecoendoscopic al pseudochistelor reprezinta o alternativa nechirurgicala la aces ti bolnavi. Scopul drenajului  transmural este crearea unei comunicari intre cavitatea pseudochistului si lumenul digestiv (chisto-gastrostomie sau chisto-duodenostomie), permitand drenajul continutului chistului in lumenul intestinal.

2. chirurgicala: in formele hiperalgice, se pot face blocarea plexului celiac, pancreatectomie subtotala sau totala, se recurge la diverse tehnici de derivatie sau decomprimare (pancreatojejunostomie laterala).

Articole Similare:

Ultima actualizare: sâmbătă, 20 august, 2011, 3:24

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile necesare sunt marcate *