Prima Pagina » Sanatate A-Z » Chirurgie Generala » Perforatiile Esofagiene

Perforatiile Esofagiene

Perforatiile Esofagiene

Perforatiile de cauze intraluminale

Sunt determinate in numeroase cazuri de explorari cu instrumente rigide (esofagoscop) sau flexibile: tuburi, catetere, dilatatoare pneumatice sau mecanice si chiar tuburi nazo-gastrice. Severitatea leziunii  esofagiene mareste riscul perforatiei si este proportionala cu mecanismul de producere. Perforatia determinata de endoscopie este cea mai frecventa; in ordinea frecventei, este localizata pe: esofagul cervical, toracic si apoi abdominal. Perforatia depinde de instrument si procedeul folosit. Anatomic aceasta poate fi o ruptura larga cu disectie intramurala sau sa apara ca o perforatie mica directa. Perforatiile ce se produc pe esofagul ce prezinta afectiuni preexistente (diverticuli, achalazie, cancer, stricturi) sunt mult mai frecvente si au un grad mare de periculozitate din cauza contaminarii spatiilor vecine cu o flora microbiana polimorfa, cu risc de sepsis si soc septic.

Semnele clinice depind de localizare si cauza determinanta. In perforatiile esofagului cervical semnul cel mai frecvent este emfizemul subcutanat localizat la nivelul gatului si odinofagia. Durerea profunda, estompata, se exacerbeaza la miscarile capului, deglutitie sau tuse. Sunt prezente de asemenea regurgitatii sanguinolente. Pleura apicala poate fi interesata determinand pneumotorax. Daca traheea este afectata apare dispnee, stridor cu posibilitatea de aparitie a fistulei eso-bronsice. Patrunderea salivei in tesuturile paraesofagiene, ca si colonizarea microbiana, determina mediastinita cu evolutie imprevizibila. Perforatiile esofagului toracic determina tahicardie si fenomene septice instalate dupa cateva ore de la accident. Durerea retrosternala este importanta, iar dispneea este relevanta pentru pneumotorax. Disfagia, sputa hemoragica, durerea retrosternala si emfizemul subcutanat sunt edificatoare pentru perforatia esofagului toracic. Daca concomitent se produc leziuni ale vaselor, mai ales in plagile penetrante, se poate forma o fistula aorto-esofagiana care este fatala. Cu toate acestea, data fiind frecventa cunoscuta a leziunilor iatrogene, consecinta cea mai de temut este mediastinita.

Perforatiile produse de cauze extraluminale

Apar in timpul interventiilor chirurgicale sau a intubatiilor oro-traheale; pot afecta organele vecine determinand mediastinite, bronhopneumonii, pericardita, empiem si septicemii. Important in aceste cazuri, este de a recunoaste ruptura si a o repara imediat prevenind astfel complicatiile redutabile, frecvent fatale.

Perforatiile esofagului intra-abdominal

Determina instalarea brutala a durerii cu sediul epigastric, profund, cu iradiere in umarul drept sau stang. Apar fenomene de iritatie peritoneala, cu sughit rebel, semne de soc septic (hipotensiune, febra, frison, facies peritoneal etc.) cu evolutie spre deces. Uneori se poate dezvolta un abces retroperitoneal dificil de diagnosticat clinic.

Ruptura spontana a esofagului (sindromul Boerhaave)

Reprezinta intreruperea continuitatii esofagiene fara implicarea vreunui factor extern sau intern. Este un sindrom clinic grav cu mortalitate de 100% in cazurile netratate. Apare mai frecvent la barbati intre 40-60 de ani interesand jumatatea inferioara postero-laterala la 3-5 cm deasupra jonctiunii eso-gastrice.

Cauzele sindromului Boerhaave sunt multiple: varsaturile violente, accesele de tuse, nasterea sau convulsiile puternice. Dintre acestea, varsatura reprezinta factorul etiologic cel mai frecvent si important. Aceasta este un act  reflex ce apare de obicei dupa unele medicamente emetigene. Fiziopatologic, se produce o contractie a cutiei toracice cu coborarea diafragmului, inchiderea glotei, urmata de cresterea presiunii atat, toracice cat si intraluminale esofagiene. Contractia concomitenta a peretelui abdominal determina o crestere a presiunii intraperitoneale. Largirea cutiei toracice este urmata de scaderea presiunii si instalarea unui important gradient gastro-esofagian care reprezinta factorul cel mai periculos in inducerea rupturii esofagiene. S.E.S. se relaxeaza iar continutul gastric este expulzat la exterior.

Localizarea leziunilor la nivelul esofagului inferior este explicata de rezistenta diminuata a peretelui ca urmare a structurii sale. In jumatatea inferioara fibrele musculare striate sunt inlocuite cu fibre netede a caror organizare este inelara sau spiralata dar inegala, ceea ce creeaza zone mai putin rezistente.

Cresterea presiunii intraluminale, ca urmare a varsaturilor violente, determina de regula, ruptura postero-laterala stanga a esofagului inferior. Aceasta se poate produce si la nivel medio-toracic, pe partea dreapta, la nivelul venei azygos.

Tabloul clinic este dominat de instalarea brutala a durerii toracice, insotita de tahipnee, hiperpnee, disfagie, hipotensiune. Prezenta pneumotoraxului sau hidrotoraxului complica evolutia asociindu-se cu o hipovolemie accentuata. Rata acumularii  lichidului in torace este de circa 1 litru/ora cu edem mediastinal, mai ales pe dreapta. Prin patrunderea aerului in mediastin rezulta un zgomot catarator („mediastinal crunch”) determinat de bataile cordului pe tesuturile infiltrate (semnul Hamman). Daca pleura este intacta, emfizemul mediastinal se produce repede. Comunicarea cu pleura apare in 75% din cazuri. Toracele stang este afectat in 70%, iar cel drept in 20%, rareori bilateral (10%). Se instaleaza rapid socul cardio-respirator, cu agitatie extrema, paloare, cianoza si dispnee intensa.

Diagnosticul sindromului este dificil si posibil doar in 50% din cazuri. Confuzia cu infarctul miocardic, disectia de aorta, perforatia unui ulcer esofagian sau gastric este posibila.

Articole Similare:

Ultima actualizare: joi, 28 martie, 2013, 8:48 Afisari: 23

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile necesare sunt marcate *