Prima Pagina » Sanatate A-Z » Gastroenterologie » Refluxul gastroesofagian: diagnostic si tratament

Refluxul gastroesofagian: diagnostic si tratament

Refluxul gastroesofagian (RGE) este un fenomen fiziologic intalnit la majoritatea populatiei si care apare mai ales dupa mese. Transformarea acestui proces fiziologic intr-unul patologic are loc atunci cand cantitatea de continut gastric refluata in esofag depaseste limitele normale, determinand simptome asociate si frecvent leziuni ale mucoasei esofagiene.

Incidenta RGE nu este exact cunoscuta, deoarece un procent important din populatie cu simptome de reflux nu se prezinta la medic, recurgand la automedicatie. Se apreciaza ca aproximativ 20-40% din populatie prezinta o expunere esofagiana anormala la continutul gastric. Se estimeaza ca 14% dintre americani prezinta simptome saptamanal si 7% au simptome zilnic. Pacientii cu RGE relateaza o alterare a starii de sanatate, cu o scadere a capacitatii de munca, calitatea vietii fiind afectata uneori mai sever decat la pacientii cu boala ulceroasa sau angina pectorala. In mod normal, organismul poseda o serie de mecanisme care impiedica refluxul prelungit, frecvent al con- tinutului gastric in esofag. Alterarea acestor mecanisme determina aparitia RGE patologic.

Dintre aceste mecanisme, sfincterul esofagian inferior (SEI) joaca rolul principal. SEI este un sfincter fiziologic situat la nivelul portiunii abdominale a esofagului si care se opune refluxului continutului gastric in esofag. Alterarea acestuia, fie sub forma unei relaxari tranzitorii, fie sub forma unei hipotonii este frecvent intalnita la pacientii cu boala de reflux gastroesofagian (BRGE). Trebuie cunoscut ca presiunea la nivelul SEI poate fi modificata de unele substante, medicamente sau alimente (tabelul 1), anamneza pacientului putand fi revelatoare din acest punct de vedere.

Alaturi de SEI, intregul complex anatomic format din diafragm (cei doi pilieri cu membrana frenoesofagiana), unghiul lui Hiss si mucoasa de la nivelul cardiei contribuie la prevenirea RGE. Alterarea mecanica a acestor structuri (asa cum se intampla de exemplu intr-o hernie hiatala) contribuie la aparitia RGE.

Pentru prevenirea RGE, functia gastrica si esofagiana trebuie sa fie conservate. Tulburarile de motilitate esofagiana contribuie la diminuarea capacitatii de „spalare“ a esofagului inferior atat mecanice (prin peristaltica) cat si chimice (prin saliva). Intarzierea in evacuarea gastrica determina, de asemenea, aparitia RGE.

Cresterea presiunii intraabdominale in obezitate sau in sarcina reprezinta alti factori de risc pentru RGE. 40-80% din pacientele cu sarcina prezinta simptome de RGE.

Mucoasa esofagului poate fi expusa fie unui reflux gastric acid fie unui reflux mixt, format din suc gastric si acizi biliari (60% din pacienti).

DIAGNOSTIC

Simptomele clasice pentru RGE sunt pirozisul si regurgitatiile, la care se poate adauga disfagia, diagnosticul fiind relativ simplu pentru astfel de cazuri.

Medicul trebuie sa retina ca acest pirozis este perceput ca o senzatie de disconfort sau arsura ce apare frecvent dupa mese, in clinostatism sau la flexia anterioara a trunchiului (semnul siretului). Totusi multi pacienti se prezinta cu semne atipice sau extraesofagiene, prezenta unor astfel de simptome nu este necesara pentru diagnosticul clinic (tabelul 2).

Multi pacienti cu manifestari extraesofagiene nu prezinta simptomele clasice ale BRGE. Laringita acida (refluxul laringofaringian) se caracterizeaza prin voce ragusita, obosita, tuse seaca, doar o minoritate dintre acesti pacienti prezentand simptome clasice de RGE . Dintre pacientii cu durere toracica de tip cardiac cu coronarografie normala, jumatate se dovedesc ulterior a avea BRGE. BRGE este prezenta la 10-20% dintre pacientii cu tuse cronica. Un procent de 50% dintre pacientii astmatici cu BRGE nu prezinta simptome de reflux clasice.

Un diagnostic corect este stabilit pe baza prezentei simptomelor tipice in doar 70% dintre cazuri. Nu exista predilectie pentru unul din sexe, BRGE poate aparea la orice varsta, dar mai frecvent peste varsta de 40 de ani.

Trebuie retinut ca examenul fizic la pacientul cu BRGE este negativ, nefiind astfel contributiv la stabilirea diagnosticului. Atunci cand exista dubii asupra diagnosticului sau in cazul complicatiilor se impun teste de diagnostic suplimentare.

Un studiu recent (10) a aratat rolul potential al inhibitorilor pompei de proton (IPP), a omeprazolului, in diagnosticul BRGE. Raspunsul simptomatologiei la administrarea de omeprazol in doza de 40 mg/zi timp de doua saptamani s-a dovedit a avea o specificitate si sensibilitate pentru diagnostic identica cu cea a monitorizarii pH esofagiene pe 24 de ore. Daca simptomatologia nu raspunde la tratamentul cu IPP, atunci alte investigatii suplimentare sunt necesare.

Nu exista astazi o explorare “gold standard” pentru diagnosticul de BRGE, totusi monitorizarea pHului esofagian pe 24 de ore ramane cea mai acceptata pentru confirmarea sau infirmarea diagnosticului. Pentru 24 de ore pacientul noteaza momentul si situatiile in care simptomele apar pentru a le corela cu nivelurile inregistrate ale pH-ului la nivel esofagian. Specificitatea acestui test ajunge la 95%, iar sensibilitatea la 85%. Totusi, rezultatele fals pozitive si fals negative au impiedicat pana in prezent acest test de a deveni „gold standard“. Trebuie spus ca acest test nu este peste tot posibil, este invaziv, scump, ceea ce ii limiteaza mult posibilitatile, astazi fiind restric- tionat doar in cateva situatii (tabelul 3).

Examenul endoscopic de rutina nu este recomandat la pacientul ce prezinta doar simptome de reflux. Aceasta este utila pentru diagnosticul complicatiilor. Mai putin de 50% dintre pacienti prezinta modificari macroscopice de esofagita.

Examenul radiologic esogastroduodenal cu substant a de contrast nu este indicat in stadiile precoce ale BRGE. Prezenta disfagiei reprezinta o indicatie, o strictura determinata de BRGE putand fi astfel evidentiata. Medicul practician trebuie sa stie ca BRGE reprezinta o boala evolutiva, in absenta unui diagnostic corect si a unui management corespunzator poate predispune la complicatii grave.

Esofagita de reflux si esofagul Barrett reprezinta complicatiile principale. Esofagita poate evolua de la leziuni usoare, eritem, eroziuni superficiale, pana la leziuni grave, ulceratii cu hemoragii si stenoze ale esofagului inferior. Esofagul Barrett este caracterizat prin inlocuirea epiteliului mucoasei esofagiene normale cu un epiteliu de tip intestinal (intestinal, gastric, colic), consecinta a RGE cronic. De o importanta majora este faptul ca celulele metaplazice ale esofagului Barrett sunt capabile sa dezvolte anomalii ce conduc la cancer, BRGE si esofagul Barrett fiind astazi recunoscute ca factorul major de risc pentru adenocarcinomul esofagian.

TRATAMENT

Scopul tratamentului este de a controla simptomele, de a vindeca prezenta unei esofagite, de a preveni recidiva si de a preveni alte complicatii. Doua tendinte terapeutice sunt recunoscute astazi: terapia etapizata „step-up therapy“ si „step-down therapy“. In cadrul „step-up therapy“, tratamentul este etapizat, impartit in cinci etape, avand la baza modificarea stilului de viata si controlul secretiei gastrice acide (tabelul 4).

Medicul trebuie sa inceapa intotdeauna abordul unui pacient cu BRGE prin a explica in ce consta aceasta afectiune, ca exista posibilitatea evolutiei spre complicatii, chiar deces, si ca aceasta afectiune se poate vindeca.

Modificarea stilului de viata. Desi exista putine date clinice care sa sustina eficacitatea acestor metode, o parte din pacientii cu BRGE sustin ameliorarea simptomatologiei prin acestea. Aceste masuri includ mentinerea capului in pozitie mai ridicata in clinostatism (aproximativ 12-15 cm), scaderea in greutate, regim alimentar, evitarea meselor voluminoase sau inainte de culcare, evitarea consumului de alcool, stoparea fumatului, evitarea hainelor stranse pe corp, evitarea flectarii inainte a trunchiului timp indelungat (tabelul 5).

Pacientii cu simptome blande de RGE necesita alaturi de modificarea stilului de viata si tratament medicamentos periodic pentru ameliorarea simptomatologiei. Antacidele (AA) si antagonisti receptorilor histaminergici tip 2 (ARH2) reprezinta inca agentii farmacologi cei mai utilizati (tabelul 6).

Aceste medicamente pot fi procurate in farmacii fara prescriptie medicala fiind adesea utilizate de pacienti fara a consulta medicul. Pacientii trebuie instruit i pentru o administrare corecta a acestor medicamente. Pentru un efect maxim, AA trebuie administrate la nevoie si trebuie luate imediat dupa masa daca simptomele apar, precum si inainte de culcare. Pacientul trebuie prevenit asupra unor efecte secundare pe care AA le pot avea – constipatie, diaree, afectarea functiei renale, sindrom lapte-alcaline, etc. – precum si asupra interactiunii cu alte medicamente – tetraciclina, fluorochinolone. Avantajul antacidelor este reprezentat de actiunea lor rapida, cu ameliorarea rapida a simptomelor, dezavantajul fiind un efect de scurta durata si astfel necesitatea unor doze mai mari.

ARH2 sunt considerate mai eficiente decat AA, acidul alginic sau placebo  si raman indicate pentru tratamentul pacientilor cu simptome de RGE blande spre moderate si pentru cei cu esofagita de gradul I si II. Exista patru clase de ARH2 utilizate in practica (tabelul 6), eficienta clinica a acestora fiind similara. ARH2 nu actioneaza la fel de rapid ca AA, dar induc o ameliorare a simptomatologiei pe o durata mai lunga. Datorita acestui efect lent, ARH2 sunt folosite primar pentru prevenirea simptomelor BRGE. Au fost descrise cazuri de tahifilaxie la ARH2, cu o scadere a eficientei acestor medicamente dupa 30 de zile de tratament. Dozele de ARH2 trebuie scazute in cazul varstnicilor si a pacientilor cu insuficienta renala. Nu trebuie uitat ca si acestea pot induce efecte secundare – ginecomastie, citopenie, alterarea testelor hepatice, etc. – cimetidina fiind cel mai adesea citata.

Inhibitorii pompei de protoni (IPP) sunt astazi din ce in ce mai mult recomandati ca tratament initial in BRGE, datorita unei clare superioritati in obtinerea unor rezultate prompte, de lunga durata si la un cost convenabil, acestia fiind la baza terapiei „step-down“. IPP actioneaza prin blocarea etapei finale de secretie a ionilor de H+ la nivelul celulelor parietale. Nu prezinta decat foarte rar efecte secundare (cefalee, diaree) si sunt foarte bine tolerate pe termen lung.

Patru tipuri de IPP sunt astazi valabile, toate necesitand prescriptie medicala (tabelul 6).

Daca se recomanda administrarea de IPP de la inceput, atunci acestea trebuie administrate de doua ori pe zi pentru o ameliorare rapida a simptomelor (“step-down” therapy). In cadrul “step-up” therapy se administreaza o doza de 20-40 mg/zi de omeprazol cu 30-60 min inainte de prima masa.

Trialurile diagnostice arata ca IPP sunt mai sensibile pentru BRGE atunci cand o doza mare este utilizata (omeprazol 40 mg/zi). Administrarea pe termen lung a IPP nu a fost asociata (dupa 16 ani de cand sunt in uz) cu cresterea riscului pentru cancerul gastric.

Trebuie spus ca IPP sunt mai scumpe decat ARH2, dar atunci cand sunt prescrise corespunzator, la pacientii cu simptome severe sau refractare, costul tratamentului cu IPP se dovedeste a fi mai mic datorita unei rate mai mari de vindecare, de remisiune si de prevenire a complicatiilor. IPP trebuie administrate in doza cea mai mica la care reusesc sa controleze simptomatologia. Pacientii cu esofagita eroziva sau cu BRGE complicata trebuie sa primeasca de la inceput IPP.

Agentii prokinetici (AP) (metoclopramid, cisaprid) contribuie la imbunatatirea motilitatii esofagiene si gastrice si realizeaza o crestere a presiunii SEI. Efectele cisapridului in ameliorarea simptomelor BRGE si in vindecarea leziunilor esofagiene s-au dovedit similare cu cele obtinute prin administrarea de ARH2, dar necesita o administrare mai frecventa si determina o rata mai mare de efecte secundare. AP pot induce tulburari de ritm fatale (cisapridul) sau tulburari la nivelul sistemului nervos central (metoclopramid). Prescrierea AP trebuie facuta cu multa precautie, sau poate mai bine evitata, ramanand indicate doar in cazuri rare, cum este cazul pacientilor diabetici cu gastropareza.

Administrarea unor combinatii de medicamente (ARH2 + AP, ARH2 + AA) nu este justificata la pacient ii cu BRGE. Asocierea ARH2 + AP comparata cu administrarea de IPP, este mai putin eficienta, este mai scumpa si poate determina efecte secundare importante sau posibile interactiuni medicamentoase.

Tratamentul chirurgical reprezinta o ultima optiune terapeutica pentru pacientii cu BRGE si ramane indicata atunci cand tratamentul medical esueaza sau in caz de complicatii (tabelul 7).

Tratamentul chirurgical reuseste controlul simptomelor si al recidivelor in peste 90% din cazuri. Totusi, tratamentul chirurgical trebuie propus doar dupa ce pacientul a urmat un tratament corect condus, dupa ce explorarile paraclinice au confirmat esecul acestuia. Astazi, chirurgia pentru BRGE se desfasoara pe cale laparoscopica, interventia cel mai des realizata fiind fundoplicatura Nissen. Principiile tratamentului chirurgical cuprind refacerea barierei antireflux prin realizarea unei fundoplicaturi totale sau partiale (trecerea fundusului gastric in jurul esofagului abdominal ce trebuie sa aiba un segment intraabdominal de 3-4 cm), reducerea unei eventuale hernii hiatale si ingustarea hiatusului esofagian.

Dupa tratamentul chirurgical aproximativ 20% dintre pacienti dezvolta complicatii. Astfel 10% prezinta disfagie pentru alimente solide, 7-10% dintre pacienti dezvolta sindrom de distensie aerica gastrica, iar 2-3% dintre pacienti raman cu simptome permanente. Studiile pe termen lung au aratat ca dupa 3-5 ani de la tratamentul chirurgical, 52% dintre pacienti reincep tratamentul medical antireflux.

In ultimii ani pentru pacientii cu BRGE noi tratamente pe cale endoscopica au devenit disponibile. Procedeul Stretta consta in aplicarea pe cale endoscopica a unor curenti de inalta frecventa la nivelul SEI cu scopul obtinerii unor leziuni termale, vindecarea acestora determinand imbunatatirea functiei de bariera antireflux a SEI, reducand astfel frecventa si severitatea RGE.

Gastroplastia endoscopica („endocinch“ procedure) consta in realizarea unor pliuri la nivelul mucoasei jonctiunii eso-gastrice, impiedicand astfel RGE.

Rezultatele la 6 si 12 luni cu aceste tratamente arata o rata de succes de 90%, rezultatele pe termen lung nefiind inca disponibile. Avantajul acestor procedee este ca pot fi practicate in ambulator si nu necesita anestezie generala.

In concluzie, putem spune ca pentru majoritatea pacientilor se poate obtine un control al simptomelor prin medicatie (AA, ARH2, IPP) si modificarea stilului de viata. Exista o tendinta actuala de a administra de la inceput IPP, datorita rezultatelor foarte bune obtinute.

Un grup important de pacienti cu BRGE nu consulta initial medicul recurgand la automedicatie pentru controlul simptomelor. Daca tratamentul medical nu reuseste controlul simptomelor, medicul trebuie sa recomande fie un examen endoscopic, fie o monitorizare a pH-ului pe 24 de ore pentru un diagnostic corect sau pentru diagnosticul unor complicatii. Identificarea subgrupului de pacienti ce pot dezvolta complicat ii severe este foarte importanta deoarece acestia necesita tratament agresiv de la inceput. Esofagul Barrett reprezinta o complicatie de temut, dezvoltarea ulterioara a unui adenocarcinom fiind o realitate. Noile tratamente endoscopice si tratamentul chirurgical au o rata de succes de peste 90%, dar rezultatele pe termen lung comparate cu cele ale tratamentului medical trebuie evaluate inca prin noi studii.

Medicul generalist care trateaza astfel de pacienti trebuie sa cunoasca foarte bine medicatia necesara combaterii BRGE, faptul ca BRGE poate determina complicatii grave, cand sunt necesare explorarile paraclinice, cand pacientul trebuie investigat de un specialist gastroenterolog sau de un chirurg digestiv.

www.emcb.ro

Articole Similare:

Ultima actualizare: vineri, 29 martie, 2019, 0:09

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile necesare sunt marcate *