Prima Pagina » Sanatate A-Z » Psihiatrie » Schizofrenia

Schizofrenia

Schizofrenia

Definitie

In 1911, Leuler descrie schizofrenia, accentuind caracteristica acestei psihoze, si anume discordanta tulburarilor psihice (schizein = a desparti). Prin schizofrenie definim boala caracterizata prin disocierea functiilor psihice, tulburari de gandire, idei delirante, halucinatii, inversiuni afective, tulburari catatonice, cu pastrarea in memorie a datelor achizitionate.

Epidemiologie

Schizofrenia afecteaza in jur de 0,3–0,7% din oameni, la un anumit moment din viata lor, sau 24 de milioane de oameni pe plan mondial in anul 2011. Aceasta este de 1,4 ori mai frecventa la barbati decat la femei si in mod obisnuit apare la barbati mai devreme decat la femei — varstele de varf de aparitie a bolii sunt de 20 – 28 ani la barbati si de 26 – 32 ani la femei. Aparitia in copilarie este mult mai rara, la fel ca si aparitia la varsta mijlocie sau la batranete. În pofida ideii des intalnite ca schizofrenia apare cu aproximativ aceleasi frecvente la nivel mondial, prevalenta ei variaza de-a lungul si de-a latul lumii, intre tari, si la nivel local si de cartier. Ea produce aproximativ 1% din anii afectati de handicap la nivel mondial. Frecventa schizofreniei variaza de pana la trei ori in functie de definitia ei.

Cauze

Schizofrenia are o etiologie plurifactoriala, un individ poate fi purtatorul unei predispozitii genetice, dar aceasta vulnerabilitate se exprima doar in fata unor factori de mediu care ar putea produce mutatii sau ar putea influenta expresia genetica. Componenta genetica nu este suficienta, rudele apropiate ale bolnavilor schizofreni au risc de 10% de a face boala in cursul vietii; copiii cu un singur parinte schizofren prezinta un risc de 5-6%, fata de 46% in cazul celor cu ambii parinti bolnavi. Unele rude ale indivizilor cu schizofrenie au un risc crescut pentru un grup de tulburari mentale denumit spectrul schizofreniei din care fac parte tulburarea schizoafectiva, tulburarea schizotipala, tulburarea de personalitate paranoida, schizoida si evitanta.

Pe langa transmiterea genetica, s-a demonstrat un dezechilibru la nivelul metabolismului neurotransmitatorilor (dopamina, serotonina, noradrenalina, GABA, peptide ). Alte ipoteze sunt cele infectioase si imunologice: virozele mamei in timpul sarcinii predispun copilul la schizofrenie, fiind cunoscut rolul toxoplasmei in acest sens. Ipotezele imunologice pleaca de la observatiile conform carora exista valori crescute ale unor imunoglobuline ( IgG, IgA, IgM) precum si anomalii ale limfocitelor circulante si periferice (cresc limfocitele B si scad limfocitele T).

Factorii mediului extern asociati cu dezvoltarea schizofreniei cuprind mediul de viata, folosirea de droguri si stresorii prenatali. Stilul parental pare a nu fi implicat, desi persoanele cu parinti sustinatori se dezvolta mai bine decit cei cu parinti citici. Viata intr-un mediu urban in timpul copilariei sau ca adult a fost descoperita a creste riscul de schizofrenie cu 2 procente. Alti factori care joaca un rol important cuprind izolarea sociala si imigrarea legata de adversitatea sociala, discriminarea rasiala, disfunctiile familiale, somajul. Experientele din copilarie de abuz sau trauma sunt factori de risc pentru diagnosticul de schizofrenie mai tirziu in viata.

Anumite medicamente au fost asociate cu dezvoltarea schizofreniei incluzind canabisul, cocaine si amfetaminele. Aproape jumatate dintre cei cu schizofrenie folosesc droguri sau alcool. Rolul canabisului poate fi cauzal, dar alte droguri pot fi folosite doar ca mecanisme de copiere pentru a face fata depresiei, anxietatii, plictiselii si singuratatii. Canabisul este asociat cu o crestere a riscului de a dezvolta o tulburare psihotica in functie de doza.

Factori precum hipoxia si infectia sau stresul si malnutritia la mama in timpul dezvoltarii fetale poate determina intr-o crestere usoara a riscului de schizofrenie tardiv in viata. Persoanele diagnosticate cu schizofrenie sunt probabil nascute iarna sau primavara, rezultat al ratei ridicate a expunerii virale in utero. Diferenta este de 5 la 8 %.

Au fost implicate multiple mecanisme psihologice in dezvoltarea si mentinerea schizofreniei. Bazele cognitive au fost identificate la cei diagnosticati sau la risc, mai ales sub stress sau in conditii de confuzie. Unele caracteristici cognitive pot reflecta deficite neurocognitive globale cum ar fi pierderea de memorie in timp ce altele pot fi asociate cu anumite probleme si experiente. Cercetarile recente indica faptul ca multi indivizi diagnosticati cu schizofrenie sunt responsivi emotional, mai ales la stimuli stresanti negative iar astfel de sensibilitate poate cauza vulnerabilitate la simptome. S-a sugerat ca continutul iluziilor si a experientelor psihotice poate reflecta cauzele emotionale ale tulburarii.

Cei cu schizofrenie au modificari in structura creierului si chimia acestuia. Studiile folosind testele neuropsihologice si imagistica creierului pentru a examina diferentele functionale in activitatea creierului arata ca diferentele par a se dezvolta in lobii frontali, hippocampus si lobii temporali. Aceste diferente au fost legate de deficitele neurocognitive asociate frecvent cu schizofrenia. Deoarece circuitele neuronale sunt alterate s-a sugerat ca schizofrenia este o colectie de tulburari de neurodezvoltare.

S-a iscat deasemenea, si discutia despre rolul stresului asupra caruia este supus imigrantul atunci cand isi schimba locuinta.

Simptome

O persoana diagnosticata cu schizofrenie poate experimenta halucinatii (cele mai raportate fiind vocile auzite), iluzii (bizare sau de natura persecutorie) si gindire dezorganizata. Cea din urma poate varia de la pierderea ideilor pina la propozitii neconectate intre ele, incoerenta cunoscuta drept salata de cuvinte in cazurile severe. Izolarea sociala, igiena precara si imbracamintea dezorganizata, lipsa motivatiei si a judecatii sunt toate comune in schizofrenie. Exista un model observabil de dificultate emotionala de exemplu lipsa de responsivitate. Sunt asociate simptome de paranoia, izolare sociala. Intr-un subtip frecvent persoana poate fi muta, nu vrea sa se miste, ramine nemiscata in pozitii bizare sau manifesta semne de catatonie.

Adolescenta este o perioada de debut al schizofreniei, anii critici in dezvoltarea sociala si profesionala a unei persoane. La 40 % dintre barbate si 23 % dintre femeile diagnosticate cu schizofrenie, conditia se manifesta inainte de virsta de 19 ani. Pentru a minimaliza intreruperea dezvoltarii asociata cu schizofrenia s-au facut cercetari pentru a identifica si trata faza prodromala a bolii detectata inainte cu 30 de luni fata de debutul simptomelor. Cei care vor dezvolta schizofrenie pot experimenta simptome psihotice auto-limitante sau tranzitorii si simptomele nespecifice ale izolarii sociale, iritabilitatii si disforiei in timpul fazei prodromale.

Schizofrenia este frecvent descrisa in termeni de simptome pozitive sau negative. Simptomele pozitive sunt cele pe care majoritatea indivizilor nu le experimenteaza normal dar sunt prezente la persoanele cu schizofrenie. Pot cuprinde iluzii, gindire si limbaj dezorientat, halucinatii tactile, gustatorii, auditive, olfactive si vizuale, privite drept manifestari ale psihozei. Halucinatiile sunt legate tipic de continutul temei iluziei. Simptomele pozitive raspund in general bine la medicatie. Simptomele negative sunt deficite ale raspunsurilor emotionale normale sau a procesului gindirii si raspund mai putin bine la medicatie. Includ afect blocat, saracia limbajului (alogia), imposibilitatea de a experimenta placerea (anhedonia), lipsa de dorinta de forma relatii (asocializarea) si lipsa motivatiei (avolitia). Cercetarile sugereaza ca simptomele negative contribuie mai mult la calitatea inferioara a vietii, instabilitate functionala. Persoanele cu simptome negative predominante au frecvent istoric de neadaptare sociala inainte de debutul bolii iar raspunsul la medicatie este limitat.

Schizofrenia este una dintre psihozele cele mai frecvente si care ridica cele mai multe probleme in psihiatria actuala. Poate aparea brusc sau lent, imbracand aspectul unei nevroze, tulburari de comportament, cu debut depresiv, expansiv sau chiar aspect demential. La inceput, bolnavul sau cei din jurul sau pot constata ca s-a schimbat ceva in personalitatea si comportamentul sau, in sensul ca acesta devine mai izolat, mai retras; prin scaderea randamentului in munca, elevul sau studentul bolnav ramane in urma celorlalti; intreaga comportare se modifica, isi schimba indeletnicirile, preocuparile, in special dedicandu-se problemelor abstracte de filozofie.

Alteori, bolnavul prezinta tulburari nevrotice, cefalee, senzatie de “cap gol”, astenie, insomnii sau acuza diverse senzatii neplacute, vegetative. Indiferent de ceea ce se intampla in jur, scade sfera intereselor, scad sentimentele fata de cei din jur, se inverseaza sau apare o ambivalenta afectiva, interesul pentru tinuta si preocuparile fata de igiena personala ramand in urma. De multe ori bolnavul este surprins cu privirea fixa intr-un punct, avand intr-adevar aspectul unui individ rupt de realitate. In perioada de stare, fenomenele se accentueaza, apar masive tulburari afective, tulburari de gandire, perceptie, activitate, instincte si vointa. Memoria ramane invariabil nealterata.

Forme clinice

Dupa aspectul clinic deosebim 4 forme clasice de schizofrenie:

Forma simpla – simpla prin saracia simptomelor, dar destul de grava prin prognosticul sau – se caracterizeaza printr-o evolutie lenta, fara remisiuni. Cu gandire autista, rar populata de idei delirante, cu asociatii de idei inadecvate mergand pana la “salata de cuvinte”, bolnavul cu schizofrenie simpla prezinta rar tulburari de perceptie de tip iluzie sau halucinatie.

In general, cu o activitate redusa, devenind chiar abulic, bolnavul se izoleaza, isi restrange sfera intereselor personale, devine iritabil, intra in conflict cu familia, prin scaderea vietii afective. Apare inversiunea afectiva sau indiferenta fata de cei din jurul sau. Conflictul se poate extinde si asupra celor din societatea apropiata. In plus, poate manifesta grimase, manierisme, puerilism. Bizar, ciudat in actiunile sale, schizofrenicul prezinta frecvent senzatia de derealizare, de instrainare de cei din jurul sau si chiar fata de sine insusi (fenomene de depersonalizare); are senzatia ca s-a schimbat, ca nu mai este ca inainte, ca s-a dedublat in sine, solilocveaza. Evolutia acestei forme este torpida si, prin cronicizare, merge catre o stare pseudo-dementiala, predominand fenomenele apato-abulice.

Schizofrenia hebefrenica apare la o varsta foarte tanara, cel mai frecvent in perioada de pubertate sau in adolescenta, si se caracterizeaza printr-o serie de simptome polimorfe: comportament oscilant, pueril, cu tendinta la acte antisociale, bizare. Tulburarile afective imbraca diverse aspecte: de la o stare de buna-dispozitie, de obicei nemotivata, pacientul poate trece repede la o stare de indispozitie, iritabilitate sau chiar plans nejustificat.

Sentimentele sale sunt oscilante, ambivalente sau inversate. Ideatia este modificata, in sensul prezentei unei marcate incoerente, bolnavul dand raspunsuri alaturi de intrebarile puse. Fondul ideativ este de multe ori afectat, in sensul aparitiei ideilor delirante, cu teme multiple, insa labile, trecatoare. Hebefrenia este considerata cea mai grava forma de schizofrenie, debutand la o varsta in care are loc schimbarea personalitatii si ducand la destramarea gandirii si a intregii vieti psihice.

Schizofrenia catatonica se caracterizeaza in primul rand prin tulburari in sfera activitatii si vointei, realizand sindromul catatonic. Este considerata cea mai benigna forma de schizofrenie. Debutand in jurul varstei de 18 – 20 de ani, schizofrenia catatonica se manifesta in primul rand prin atitudini catatonice: bolnavul ramane un timp indelungat in pozitii fixe, in nemiscare, in totala inhibitie motorie, in pozitii incomode, fara sa oboseasca. Catatonicul ramane ore intregi sau chiar zile in pozitie de “cocos de pusca” sau in picioare intr-un colt de salon, cu grave tulburari circulatorii la extremitati (acrocianoza), sau lungit in pat cu capul ridicat nesprijinit (“perna psihica” sau “perna de aer”).

Fenomenul de catalepsie sau flexibilitate ceroasa este frecvent intalnit. Agitatia catatonica este o catatonie motorie, stereotipa, inversa celei inhibate. Bolnavul tipa, vocifereaza, pronuntand cuvinte stereotipe, executand miscari stereotipe. Stereotipia se realizeaza si in vorbire (stereotipii verbale) sau in scris (stereotipii grafice).

Tulburarile se manifesta de asemenea sub forma sugestibilitatii, a negativismului verbal sau alimentar, motor, activ sau pasiv. Bolnavul se opune ordinelor noastre motorii, executand chiar actiuni inverse. Alteori pacientul prezinta sugestibilitate exagerata, repetand ca in oglinda mimica (ecomimie), gesturile (ecopraxie) sau vorbirea interlocutorului (ecolalie). Catatonia reprezinta o stare de urgenta, mai ales cand se manifesta cu negativism alimentar. Totusi, pe cat de spectaculos este tabloul clinic, pe atat de spectaculoasa este si remisiunea cand se intervine prompt (terapie electroconvulsivanta si neuroleptice majore).

Schizofrenia paranoida. In aceasta forma, tabloul clinic se imbogateste prin aparitia in campul perceptiilor a iluziilor si halucinatiilor adevarate si a pseudohalucinatiilor. Bolnavul aude soapte, voci insultatoare, aude voci in cap sau i se fura gandurile. Varsta in jurul careia debuteaza aceasta forma de schizofrenie este aproximativ 30 – 35 de ani. Ideatia este frecvent paralizata de idei delirante. Interpreteaza fiecare gest, mimica celor din jur, ca exprimand ganduri indreptate impotriva lui. Treptat, temerile se generalizeaza, bolnavul devine retras in camera sa, refuza alimentele, considerand ca sunt otravite; alaturi de aceste interpretari delirante, sunt semnele persecutorii: perceptiile se tulbura, bolnavul simte un gust deosebit in gura, anumite mirosuri sau substantele trimise in camera, in mancare, in baie. Alteori bolnavii simt cum le sunt influentate si teleghidate gandurile si actiunile lor prin aparate, unde, raze, televiziune, radio sau telepatie. Se cred hipnotizati, nu mai sunt “ei” ca inainte. Uneori isi simt corpul mai usor, au senzatia ca plutesc, nu mai au pondere; personalitatea este alterata, in sensul ca se simt dedublati. Alteori apar idei de gelozie, erotomanie, de filiatie. Se cred substituiti de persoane importante sau se simt posedati de forte oculte, mistice. Nu insa totdeauna bolnavii declara ideile delirante, ci le ascund, le disimuleaza. Asa se explica de ce deseori acesti bolnavi sunt capabili de actiuni cu aspect medico-legal, incercand sa-si faca singuri dreptate. Evolutia schizofreniei paranoide este de obicei cronica atunci cand bolnavul nu se interneaza. Tratamentul instituit prompt si precoce duce la cele mai bune rezultate. Cand apare pe un teren de nedezvoltare psihica (fond oligofren), schizofrenia se numeste “grefata”.

Diagnostic

Diagnosticul de schizofrenie se pune pe baza unor criterii de diagnostic DSM-IV.

A. Simptome caracteristice : doua sau mai multe dintre urmatoarele simptome , fiecare reprezentand o portiune semnificativa de timp in cursul unei perioade de o luna (sau mai putin daca sunt tratate cu success):

1.idei delirante; idei delirante= -o judecata eronata care stapaneste , domina constiinta bolnavului si modifica in sens patologic comportamentul lui.  este de obicei impenetrabila la contraargumente si inabordabila confruntarii in ciuda contradictiilor cu realitatea. Bolnavul este lipsit de capacitatea de a sesiza in mod constient esenta ei patologica.

2.halucinatii; halucinatii – auditive – vocile care se adreseaza direct bolnavului, converseaza cu el, comenteaza actiunile sale si uneori chiar ii spun ce sa faca. Tactile – impresia de atingere a pielii (arsura, senzatie de curent electric, intepatura). Corporale – senzatia existentei unei fiinte in corp sau a schinbarii pozitiei unor organe, a obstruarii sau perforarii lor, senzatii de orgasm , viol direct sau la distanta)

3.limbaj dezorganizat (de ex. Deraieri frecvente sau incoerenta);

4.comportament catatonic sau flagrant dezorganizat; – comporament catatonic=reducere marcata a reactivitatii la ambianta, mentinerea unei pozitii rigide si rezistenta la eforturile de a fi mobilizat (rigiditate catatonica) uneori atingand gradul extrem de inconstienta completa( stupor catatonic), luarea unor posturi inadecvate sau bizare ori activitate motorie excesiva, fara scop sau stimul declansator (excitatie catatonica). Poate apare si in alte tulburari mentale, afectiuni medicale generale, tulburari de miscare date de medicamente ( vezi parkinsonismul indus de neuroleptice).

5.simptome negative (aplatizare afectiva, alogie sau avolitie). Alogie=saracirea maracata a vorbirii sau saracirea continutului gandirii. Avolitie=anergie, inconsecventa la scoala. Aplatizare afectiva=golirea emotionala, incapacitatea de a mai simti placerea.

NOTA: este necesar numai un singur simptom de la criteriul A, daca ideile delirante sunt bizare sau halucinatiile constau intr-o voce care comenteaza continuu comportamentul sau gandurile persoanei, ori doua sau mai multe voci care converseaza intre ele.

B. Disfunctie sociala/profesionala: serviciul, relatiile interpersonale, ori autoingrijirea sunt considerabil sub nivelul atins anterior debutului pe o portiune semnificativa de timp, sau , cand debutul are loc in copilarie ori adolescenta, incapacitatea de a atinge nivelul asteptat de realizari interpersonale, scolare sau profesionale).

C. Durata: cel putin 6 luni care trebuie sa includa cel putin o luna (sau mai putin daca sunt tratate cu succes) simptome ce satisfac criteriul A si poate cuprinde si simptome reziduale si prodromale. In cursul acestor perioade prodromale sau reziduale semnele perturbarii se pot manifesta numai prin simptome negative ori doua sau mai multe simptome mentionate la criteriul A, intr-o forma mai atenuata (convingeri stranii, experiente perceptuale insolite).

D. Excluderea tulburarii schizoafective si a tulburarii afective:

Acestea au fost excluse daca nu au survenit episoade depresive majore, maniacale sau mixte concomitent cu simptomele fazei active ori daca episoadele au survenit in timpul fazei active, durata lor totala a fost mai scurta in raport cu durata perioadelor, active si reziduale.

E. Excluderea unei situatii medicale generale sau abuz de drog sau medicament

F. Relatia cu o tulburare de dezvoltare pervaziva : daca exista un istoric de tulburare autista sau alta tulburare de dezvoltare pervaziva, diagnosticul de schizofrenie este pus numai daca idei delirante sau halucinatii proeminente sunt prezente cel putin o luna sau mai putin, daca sunt tratate cu succes.

Initial, sistematizarea simptomelor schizofreniei a fost facuta de K.Schneider in simptome de rang I (ecoul gandirii, furtul gandirii si intreruperea gandirii, gandire impusa, raspandirea gandurilor, halucinatii, sentimente impuse sau controlate) si simptome de rang II ( intuitie deliranta, alte tulburari de perceptie, oscilatii ale dispozitiei, saracirea afectiva).

  • ecoul gandirii =bolnavul aude propriile gaduri in cap;
  • furtul gandirii si intreruperea gandirii=bolnavul relateaza ca alti oameni ii fura sau ii intrerup gandurile;
  • raspandirea gandurilor= bolnavul relateaza ca gandurile sale nu ii apartin numai lui ci sunt cunoscute de toata lumea;
  • intuitie deliranta=reprezinta o varianta a delirului, constituita din reprezentari, idei, care apar brusc, incarcate de o semnificatie nemotivata si se refera la propria persoana dar si la alte persoane sau lucruri.

Ulterior, simptomele s-au impartit in pozitive si negative de catre J.H.Jackson, clasificare unanim acceptata azi, cu valoare deosebita in delimitarea formelor clinice ale bolii si in evaluarea prognostica.

Simptomele pozitive: reflecta distorsionarea sau exacerbarea functiilor psihice care sunt in mod normal. Acestea sunt: halucinatiile, delirele, tulburari marcate ale formei gandirii ( incoerenta, deraiere, tangentialitate, ilogicitate), comportament bizar, dezorganizat.

Simpomele negative sunt: alogia (saracia marcata a vorbirii sau saracirea continutului vorbirii), aplatizarea afectiva, anhedonie (inabilitatea de a trai, simti placerea pe care multi bolnavi o descriu ca pe o golire emotionala, ca pe o neputinta de a se bucura in situatii care alta data ii produceau placere) asociabilitate, avolitie (lipsit de vointa) si apatie (anergie, inconsecventa la scoala sau la locul de munca), precum si afectarea atentiei. Aceste simptome sunt cele mai invalidante si mai greu de influentat terapeutic.

Nici un test de laborator nu poate diagnostica schizofrenia. Totusi indivizii cu schizofrenie au frecvent un numar de anomalii neurologice. Au ventriculi mariti, tesut cerebral diminuat, volumul lobilor temporali si a talamusului micsorat, un septum pelucidum mare si hipofrontalitate (flux sanguin si functie metabolica scazute in lobii frontali). Au si un numar de deficite cognitive: atentie slaba, memorie slaba, afectarea senzoriala, miscarii sacadate ale ochilor, timp de reactie incetinit, EEG alterate). Diagnosticul se bazeaza pe prezenta simptomelor tipice descrise mai sus, cu conditia ca acestea sa aiba o durata de cel putin sase luni. Simptome similare pot fi induse de anumite droguri sau, foarte rar, de alte probleme medicale (cum ar fi o tumora cerebrala). Insa anamneza detaliata, examinarea clinica si, la nevoie, o serie de investigatii, vor facilita excluderea acestei afectiuni.

Criterii de diagnostic:

Criteriile ICD-10 sunt in general folosite in tarile europene, in timp ce criteriile DSM-IV-TR sunt folosite in Statele Unite ale Americii si in restul lumii, fiind cele mai folosite in cercetarile stiintifice. Criteriile ICD-10 pun mai multa baza pe simptomele schneideriene de prim rang. În practica, potrivirea dintre cele doua este foarte mare.

Conform celei de-a patra editii revizuite ale Manualului diagnostic si statistic al tulburarilor psihice (DSM-IV-TR), pacientul trebuie sa aiba cel putin trei din urmatoarele criterii de diagnostic:

  1. Simptome caracteristice: doua sau mai multe dintre urmatoarele, fiecare prezent majoritatea timpului intr-o perioada de o luna (sau mai putin, daca simptomele au intrat in remisie datorita tratamentului).
  • Delir
  • Halucinatii
  • Vorbire dezorganizata, care este o manifestare a tulburarii de gandire formala
  • Comportament sever dezorganizat (de exemplu, imbracaminte nepotrivita, tipete frecvente) sau comportament catatonic
  • Simptome negative: Afect plat (lipsa sau refuzul unui raspuns emotional), alogie (lipsa sau degradare a vorbirii) sau avolitie (lipsa sau degradare a motivatiei)

Daca delirul este considerat bizar sau halucinatiile constau in a auzi o voce care comenteaza actiunile pacientului, sau a auzi doua sau mai multe voci care converseaza intre ele, prezenta numai a acelui simptom este suficienta in ce priveste cele de mai sus. Criteriul vorbirii dezorganizate este intrunit doar daca este suficient de sever pentru a afecta serios comunicarea.

  1. Disfunctie sociala sau ocupationala: Pentru o parte semnificativa a timpului de la debutul tulburarii, una sau mai multe domenii de functionare cum ar fi munca, relatiile interpersonale sau grija fata de sine sunt in mod hotarat sub nivelul avut inainte de debutul tulburarii.
  2. Durata semnificativa: semnele continue de dezorganizare persista pentru cel putin sase luni. Aceasta perioada de sase luni trebuie sa includa cel putin o luna de simptome (sau mai putin, daca simptomele au cedat la tratament).

Daca semnele tulburarii sunt prezente mai mult de o luna dar mai putin de sase luni, diagnosticul aplicat este cel de tulburare schizofreniforma. Daca simptomele de psihoza dureaza mai putin de o luna, tulburarea poate fi diagnosticata ca scurta tulburare psihotica, iar alte tulburari pot fi clasificate drept tulburare psihotica altfel neprecizata. Nu se poate pune diagnosticul de schizofrenie daca tulburarea afectiva este prezenta in mod substantial (desi in acest caz se poate pune diagnosticul de tulburare schizoafectiva), sau daca exista simptome de tulburare pervaziva de dezvoltare, cu exceptia cazului in care exista delir sever sau halucinatii severe, si nici daca simptomele sunt rezultatul fiziologic direct al unei tulburari medicale generale sau al unei substante, cum ar fi abuzul de droguri sau de medicamente.

Diagnosticul diferential este greu de facut in faza de debut, cand schizofrenia poate simula tablouri de nevroza astenica sau psihastenie sau tablouri de excitatie maniacala in forma hebefrenica.

Tratament

Tratamentul in formele catatonice este de urgenta, indicandu-se acolo unde nu sunt contraindicatii o terapie electroconvulsivanta, dublata de administrarea de psihotrope majore de tip Haloperidol, Majeptil, Levomepromazin. In schizofrenia hebefrenica, paranoida si simpla, tratamentul este mai indelungat, cu substante psihotrope, insulina, vitamine. Evoluand in general favorabil sub tratament, cazurile trebuie urmarite indeaproape si dupa externare, prin control periodic la policlinica si, mai ales, printr-un tratament de intretinere, cu doze mici, orale, de neuroleptice.

Tratamentul cu medicamente si terapie psihosociala poate ajuta pacientul sa-si tina afectiunea sub control si sa devina un participant activ si informat in propria ingrijire. In timpul perioadelor de criza sau a celor cu simptome severe, poate fi necesara spitalizarea pentru siguranta pacientului si pentru ca acesta sa beneficieze de hrana, somn si conditii de igiena adecvate.

De obicei, tratamentul schizofreniei este condus de un psihiatru cu experienta in tratarea acestei conditii. Dar in echipa terapeutica pot fi si alti profesionisti: psiholog, asistent social, asistenta de psihiatrie, deoarece tulburarea poate afecta mai multe arii ale vietii. Poate exista, de asemeni si un manager de caz care se va asigura ca pacientul obtine cel mai bun tratament si ca ingrijirea acestuia este bine coordonata in cadrul echipei.

Tratament medicamentos:

Tratamentul medicamentos este cel mai important in tratarea schizofreniei. Intrucat aceasta medicatie poate avea efecte secundare serioase dar rare, pacientul poate fi reticent in a-l lua. Este bine ca pacientul sa discute aceste lucruri cu psihiatrul pentru a gasi impreuna un tratament care sa fie acceptat si de pacient, cu mai putine efecte secundare. Medicatia antipsihotica este cel mai frecvent prescrisa pentru tratamentul schizofreniei. Ea poate controla simptomele prin efecte asupra unor neurotransmitatori cerebrali: dopamina si serotonina. Exista doua tipuri principale de medicatie antipsihotica:

Antipsihotice conventionale sau tipice: aceste medicamente sunt considerate, in mod traditional, eficiente pentru a controla simptomele pozitive ale schizofreniei. Ele au efecte secundare neurologice frecvente si potential severe, incluzand dischinezia tardiva si simptomele parkinsoniene. Acest grup de medicamente cuprinde:

Aceste antipsihotice tipice sunt deseori mai ieftine, in special variantele generice, lucru care este important mai ales in cazul in care tratamentul este necesar pe termen lung.

Antipsihotice de noua generatie, numite si antipsihotice atipice. Aceste antipsihotice mai noi sunt eficiente atat pe simptomele negative cat si pe cele pozitive. Aceasta grupa cuprinde:

Risperidona este singurul medicament aprobat pentru tratamentul schizofreniei la copii cu varsta intre 13 si 17 ani. Antipsihoticele atipice pot avea efecte secundare metabolice cum sunt cresterea in greutate, diabetul si nivelul crescut de colesterol. Alegerea medicamentului depinde de fiecare pacient. Poate dura si cateva saptamani de la introducerea medicatiei pana sa se observe o ameliorare a simptomelor. In general, scopul tratamentului cu medicamente antipsihotice este controlul eficient al semnelor si simptomelor cu cele mai mici doze posibil. Pot fi de folos si alte medicamente, cum ar fi antidepresivele si medicatia antianxioasa.

Daca medicamentul ales nu este eficient pentru pacient sau are efecte secundare intolerabile, medicul poate recomanda o combinatie de medicamente, schimbarea cu un alt medicament sau ajustarea dozelor. Se recomanda ca pacientul sa nu intrerupa administrarea tratamentului fara sa discute cu medicul, chiar daca se simte mai bine. In cazul in care pacientul opreste brusc administrarea medicatiei, poate apare o recadere a simptomelor psihotice. In plus, medicatia antipsihotica trebuie scazuta treptat si nu oprita brusc, pentru a preveni aparitia simptomelor de sevraj.

Este bine ca pacientul sa stie ca oricare antipsihotic are efecte secundare si poate fi un risc pentru sanatate. Unele antipsihotice, spre exemplu, pot creste riscul de aparitie a diabetului, crestere in greutate, colesterol crescut si hipertensiune arteriala. Clozapina poate determina o scadere periculoasa a globulelor albe. Unele antipsihotice pot determina probleme serioase de sanatate la persoanele in varsta si de aceea trebuie evitate.

Pacientul trebuie sa vorbeasca cu medicul despre toate efectele secundare posibile si sa fie monitorizat pentru toate afectiunile ce pot apare in timp ce ia medicatia. De asemeni, medicatia antipsihotica poate avea interactiuni periculose cu alte substante. Medicul ar trebui sa stie despre toate medicamentele si substantele pe care le ia pacientul, inclusiv vitamine, minerale sau suplimente vegetale.

Pe parcursul tratamentului deseori apar efecte adverse ale medicatiei neuroleptice:

Efecte adverse extrapiramidale:

Reactii distonice (contractia musculara lenta, sustinuta, care determina miscarea involuntara)- crize oculogire (miscari superioare si laterale ale ochilor) si torticolis (spasmul afecteaza musculatura posterioara a spatelui). Aproximativ 10% dintre pacientii tratati cu neuroleptice tipice dezvolta o reactie distonica acuta. Acestea sunt mai probabile in stadiile initiale ale medicatei sau dupa cresterea dozelor si pot fi foarte dureroase si anxietante pentru pacient.

Tremorul parkinsonian se intalneste la aproximativ 20% dintre pacientii tratati cu neuroleptice tipice in primele 5-9 zile de tratament. Acesta este unul regulat, grosier, similar tremorului intentional. Tremorul de tip “numaratul banilor” este rar, iar sindromul “iepurelui” reprezentat de un tremor perioral focal, apare dupa un tratament de lunga durata. Simptomele includ rigiditate musculara, hipertonie in roata dintata, mers sovaitor, blocaj postural, hipersalivatie, facies asemanator unei masti, bradikinezie si achinezie. Femeile sunt de doua ori mai frecvent afectate, la orice varsta desi este mai des intalnit dupa varsta de 40 ani. Aceasta reactie adversa se poate trata cu anticolinergice dar nu cu agonisti ai dopaminei, pentru ca acestia, evident vor diminua actiunea antagonista fata de dopamina ale antipsihoticelor.

Anticolinergicele nu trebuie prescrise de rutina impreuna cu antipsihoticele. Pe termen lung, majoritatea pacientilor face fata fara ele. Deasemenea, anticolinergicele au efectele lor adverse (uscaciunea gurii, vedere neclara, constipatie, afectare cognitiva, etc) si se considera ca exacerbeaza diskinezia tardiva iar datorita efectelor euforizante unii pot abuza de anticolinergice, medicamente care au “valoare de strada” ca droguri de abuz.

Akatisia : reprezinta o senzatie subiectiva de discomfort muscular care produce agitatie psihomotorie, succesiune rapida de adoptare a pozitiei ortostatice si sezande si o senzatie disforica generala. Simptomele sunt in general de tip motor si nu pot fi controlate volitional. Acatisia poate interveni in orice moment al tratamentului. Afectiunea este rareori diagnosticata deoarece simptomele sunt in mod eronat atribuite psihozei, agitatiei sau lipsei de cooperare. Dupa diagnosticarea akatisiei, trebuie scazuta doza de antipsihotic pana la doza minim eficienta sau se incearca schimbarea antipsihoticului de obicei cu unul atipic. Medicamentele adevarat utile sunt Propranololul ( 30-120mg/zi), benzodiazepine sau clonidina. Se poate incerca utilizarea Amantadinei sau anticolinergicelor insa acestea nu sunt in mod special utile in acatisie. In anumite forme de acatisie nu este util niciun medicament.

Diskinezia tardiva indusa de medicamentele neuroleptice:

Reprezinta un efect secundar intarziat care survine in majoitatea cazurilor dupa 6 luni de tratament. Tulburarea consta in miscari anormale, involuntare, neregulate, ale musculaturii capului, membrelor, trunchiului. Severitatea simptomelor consta in modificari minore care adesea trec neobservate de catre pacient si familia sa, pana la anomalii majore cu imposibilitatea desfasurarii activitatilor obisnuite. Cele mai frecvente miscari sunt cele periorale care includ miscari bruste rapide, de rasucire si protruzie a limbii. La nivelul mandibulei miscari laterale si de masticare; strangerea buzelor si grimaselor faciale. Miscarile degetelor si inclestarea pumnului sunt deasemenea intalnite. Torticolisul, spasmul care afecteaza muschii posteriori ai gatului, rasucirea trunchiului si proiectarea brusca a bazinului catre anterior sunt observate in fazele severe.

A fost semnalata si diskinezie respiratorie. Diskinezia este exacerbata de stres si dispare in timpul somnului. Au fost raportate si alte tulburari de miscari tardive, care au fost denumite in functie de simptome: distonie tardiva, parkinsonism tardiv si tulburare de tip Tourette tardiva. Tratamentul diskineziei tardive este: reducerea si intreruperea anticolinergicelor, reducerea dozei de antipsihotic, inlocuirea medicamentelor mai vechi cu antipsihotice noi, incercarea tratamentului antipsihotic cu clozapina, daca este cazul (poate sa trateze atat psihoza cat si diskinezia).

Sindrom neuroleptic malign:

Este poate unul dintre cele mai redutabile efecte secundare negative ale medicatiei cu neuroleptice, avand potential letal, cu mortalitate estimata la 20%. De cele mai multe ori insa, este subdiagnosticat. Principalele simptome ale acestuia sunt hipertermia (putand ajunge pana la 41°C), constienta fluctuanta, cresterea pulsului si a tensiunii arteriale, fenomene extrapiramidale (in special rigiditate musculara). Testele de laborator evidentiaza cresterea creatinfosfokinazei, leucocitoza ( cu devierea formulei la stanga) si modificarea testelor hepatice. Principala masura terapeutica este intreruperea neurolepticului si masuri de sustinere a functiilor vitale.

Reducerea pragului convulsivant – crizele de grand mal sunt un efect secundar recunoscut al terapiei antipsihotice. In general, medicamentele mai sedative si mai putin potente expun la un risc mai mare de aparitie a convulsiilor.

Hipotensiunea posturala– pacientii trebuie avertizati asupra posibiltatii de aparitie a starii de lesin si trebuie instruiti asupra ridicarii treptate din pat asezarea treptata cu picioarele la marginea patului, asteptarea timp de un minut si adoptarea pozitiei culcat in caz ca survine senzatia de lesin.

Efecte secundare anticolinergice – uscaciunea gurii, vedere neclara, constipatie, retentie urinara.

Crestere in greutate – unele medicamente antipsihotice pot produce crestere in greutate deaceea, persoanele cu schizofrenie au probabilitate mai mare de a fi supraponderale si de a acumula mari cantitati de grasime viscerala. Deasemenea, acestea sunt expuse la un risc mai mare de hipertensiune, boala cardiovasculara, diabet zaharat, dislipidemie.

Unele medicamente sunt sedative, altele cardiotoxice iar multe se ascociaza cu fenomene idiosincrazice.

Tratament psihosocial:

Desi medicatia este baza tratamentului in schizofrenie, psihoterapia si alte terapii psihosociale sunt de asemeni importante.

Terapia individuala:

Psihoterapia condusa de un profesionist experimentat il poate ajuta pe pacient sa faca fata mai bine problemelor de fiecare zi determinate de schizofrenie. Terapia il poate ajuta sa-si imbunatateasca abilitatile de comunicare, relatiile, abilitatea de a lucra si motivatia pentru a continua tratamentul. Invatand despre schizofrenie poate sa o inteleaga mai bine si sa inteleaga cat de important este sa ia tratamentul medicamentos. De asemeni, il poate ajuta sa faca fata stigmatizarii legata de faptul ca are schizofrenie.

Terapia de familie:

Atat pacientul cat si familia sa pot beneficia de pe urma terapiei, care ofera sprijin si educatie familiilor. Simptomele au o sansa mai mare de ameliorare daca membrii familiei inteleg boala, pot recunoaste situatiile stresante care pot duce la recaderea bolii si pot ajuta pacientul sa nu abandoneze planul de tratament. De asemeni, terapia de familie poate ajuta ca pacientul si familia sa sa comunice mai bine si sa inteleaga conflictele familiale.

Reabilitarea:

Invatarea de abilitati sociale si vocationale pentru a putea trai independent este o parte importanta in tratamentul schizofreniei. Cu ajutorul terapeutului, pacientul poate invata diferite abilitati cu ar fi mentinerea igienei, gatitul sau comunicarea eficienta. Astazi, putini pacienti cu schizofrenie necesita spitalizare pe termen lung, datorita tratamentelor eficiente existente.

Incidente in timpul tratamentului:

Daca pacientul are un tratament adecvat si se tine de planul de tratament, are sanse bune de a duce o viata productiva si a functiona bine in activitatile zilnice. Dar uneori pot apare probleme care interfera cu tratamentul. Spre exemplu, este dificil pentru pacientii cu schizofrenie sa se tina de planul de tratament. Ei pot ajunge sa creada ca nu au nevoie de medicatie sau de alt tratament. Pe de alta parte, daca nu gandesc clar, pot uita sa-si ia tratamentul sau sa mearga la sedintele de terapie. In ce priveste medicatia, exista forme farmaceutice cu administrare prelungita, sub forma injectabila. Chiar si cu tratament bun, pacientul poate avea o recadere, deci e bine sa aiba un plan de actiune in caz ca acest lucru se intampla.

Multi pacienti cu schizofrenie fumeaza, deseori foarte mult. Pacientul care fumeaza are nevoie de o doza mai mare de antipsihotic intrucat nicotina interfera cu antipsihoticele, scazandu-le din efect. In mod similar, folosirea alcoolului si a drogurilor poate face ca simptomele schizofreniei sa se agraveze. Pacientul care are probleme cu alcoolul sau abuzul de substante, poate avea un beneficiu mai mare daca este integrat intr-un program care trateaza atat schizofrenia care si abuzul de alcool si droguri.

Prognostic si evolutie

Punctul de vedere in privinta prognosticului schizofreniei s-a schimbat in ultimele decenii datorita introducerii medicamentelor neuroleptice. Evolutia poate fi variabila, unii indivizi prezentand exacerbari si remisiuni iar altii ramanand suferinzi cronici. Factorii care permit evaluarea prognosticului schizofreniei au fost delimitati si studiati la scurt timp dupa descrierea bolii. Majoritatea se refera la boala, tipul si varsta debutului sunt relevante: debut la varsta tanara prin simptome predominant negative si trenante, evidentiere unor antecedente personale pozitive in privinta bolilor psihice si existenta schizofreniei in familie sunt factori de prognostic negativ.

Factorii de prognostic pozitiv sunt: sexul feminin, personalitate premorbida fara trasaturi schizoide simptome de tip florid, debut acut, varsta mare a debutului, perturbarea afectiva asociata, tratament imediat si adecvat. Alti factori de care depinde evolutia buna a acestei boli sunt: complianta crescuta la tratament, precocitatea instituirii unui tratament, suportul socio-familial, buna integrare sociala .

Schizofrenia scade speranta de viata a pacientilor cu 12 – 15 ani, mai ales datorita asocierii cu obezitatea, viata sedentara si fumatul, cu o rata ridicata a suicidului. Schizofrenia este o cauza majora de dizabilitate, in care episoadele active de psihoza sunt pe locul trei in conditiile debilitante dupa cvadriplegie si dementa. Unele persoane se recupereaza complet iar altii functioneaza bine in societate. Cei mai multi oameni cu schizofrenie traiesc independent de sustinerea comunitatii. La cei cu primul episod de psihoza prognosticul de lunga durata pozitiv intervine la 42 %, intermediar la 35 % si prost la 27 %. Evolutia bolii este mai buna in tarile dezvoltate decit in cele in curs de dezvoltare.

Exista o rata mare de suicid asociata cu schizofrenia. A fost citata la 10 % dar o analiza mai recenta arata 5 % apar in perioada de dupa debut sau prima spitalizare. Exista o varietate de factori de risc incluzind sexul masculin, depresia si inteligenta peste medie.

Schizofrenia pune probleme prin evolutia si comportamentul bolnavului, atat medicale, cat si medico-sociale, de reinsertie in viata sociala, recuperare si reincadrare in munca – probleme de multe ori cu interferente medico-legale.

Articole Similare:

Ultima actualizare: vineri, 22 februarie, 2013, 13:34 Afisari: 122

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile necesare sunt marcate *