Prima Pagina » Sanatate A-Z » Chirurgie Generala » Semiologia Chirurgicala a Aparatului Digestiv

Semiologia Chirurgicala a Aparatului Digestiv

Explorarea aparatului digestiv a fost revolutionata prin aparitia fibroscopului care permite examinarea mucoasei tubului digestiv cu ajutorul endoscopuli flexibil constituit din fibre ce conduc fasciculul de lumina rece. Introducerea unei camere pe endoscop permite urmarirea imaginii pe ecran.

Examinarile cele mai practice sunt fibroscopia esofagiana, gastrica, colonoscopia. Aceste examene pot necesita anestezie generala deoarece este un examen invaziv ce poate antrena complicatii, raniri sau perforatii ale tubului digestiv, ceea ce inseamna ca pacientii trebuie sa fie preveniti cu privire la acestea inainte de inceperea examinarilor.

Semiologia chirurgicala a afectiunilor esofagului:

Disfagia corespunde unei dificultati la inghitire si imbraca 3 forme ce pot fi precizate prin anamneza:

  • Disfagia intermitenta – apare episodic, se manifesta  senzatia de oprire brusca a bolului alimentar in regiunea retrosternala, dureaza cateva secunde dand impresia de asfixie, anxietate urmata de deglutitie normala;
  • Disfagia permanenta – se manifesta prin dificultate la inghitire pentru alimentele solide, apoi si pentru cele semisolide, iar in final chiar si pentru lichide;
  • Disfagia paradoxala – lichidele nu paseaza esofagul pe cand alimentele solide reusesc asta.

Examenul clinic in disfagie:

    Anamneza – este important de precizat data si debutul tulburarilor; se constata existenta concomitenta a unui sindrom  esofagian  (alcatuit din urmatoarele simptome majore: disfagia, regurgitarea si modificarea starii generale, la care se adauga uneori si alte simptome precum hipersalivatia, durerea retrosternala sau odinofagia).

  • se noteaza existenta eventualelor arsuri retrosternale associate, daca exista sau nu scadere ponderala.

    Examenul fizic

Aduce putine date pentru ca esofagul este situat retristernal in spatele traheei; se poate evidentia prezenta unei tumefactii cervicale moi, de obicei localizata pe partea stanga diverticul esofagian sau supraclavicular stang; se palpeaza un ganglion – prezenta cancerului la nivelul tubului digestiv.

Fibroscopia esofagiana

  • se face fibroscopie sistematica.
  • permite vizualizarea leziunilor responsabile de aparitia disfagiei care pot fi: cancer esofagian, megaesofag, diverticul esofagian, ingestia de acid, corpi straini, ulcer de esofag, reflux biliogastric, ingustari cicatriceale in urma ingestiei de acizi sau baze, leziuni exterioare in mediastin ce compreseaza esofagul.

Cancerul de esofag:

Cancerul de esofag este mai frecvent dupa varsta de 50 ani existand doua tipuri si anume: calcinomul malphighian si adenocalcinomul.

Semne clinice – disfagie, jena la deglutitie, exprimata de o senzatie neplacuta a opririi bolului alimentar in traiectul sau de-a lungul esofagului; disfagia este intermitenta la inceput si intervine in episoade scurte ceea ce determina pacientul sa le ignore. Intai apare la lichide apoi la solide; disfagiile sunt initial intermediare, apoi permanente acestea aratand originea organica a disfagiei.

  • disfagia este insotita de regurgitatie alimentara si de sialoree;
  • scaderea ponderala determinata de restrictiile alimentare este dispusa de o disfagie constanta si importanta; durerile apar tardiv, retrosternal, acestea pot prezenta iradieri interscapulare, ascendent catre maxilarul inferior, regiunea retroauriculara, zona xifoidiana.

Fibroscopia esofagiana

  • pune in evidenta cauzele disfagiei si permite localizarea leziunii;
  • precizeaza tipul ulceratiei: inmugurire tumorala, infiltratie parietala; intotdeauna trebuie notata extensia tumorii in inaltime si notat examenul gastric, ocazie cu care se face si biopsia (precizarea tipului histologic); in cazul in care nu este posibila biopsia se poate face un periaj al tumorii pentru examenul citologic.

 Semnele clinice – apar in cancerul avansat cand examenul clinic descopera semnele de inoperativitate: voce bitonala→ating nervul recurent; prezenta ganglionilor in plan supraclavicular stang, ficat marit.

Examenul paraclinic – sunt necesare pentru conduita terapeutica; examinarea incepe cu radiografia esogastroduodenala→da indicatii despre aspectul extensiei in dimensiunea tumorii; ingustare esofagiana: excentrica, neregulata, rigida si deasupra acesteia o dilatatie suprahumorala.

Tomografia – lamureste rapoartele bolii mai bine decat radiografia.

Fibroscopia bronhica – se vizualizeaza arboreal bronhic.

Refluxul gastro-esofagian:

Refluxul gastro-esofagian (RGE) reprezinta fenomenul de pasaj al continutului gastric in esofag, fenomen fiziologic, care devine patologic cand mecanismele antireflux sunt depasite. Este determinat de incompetenta jonctiunii esogastrice si se intalnesc la pacientii la care durata expunerii esofagiene la aciditate este mare.

Fiziologie. Rolul jonctiunii esogastrice este de a permite trecerea alimentelor din esofag in stomac si impiedicarea trecerii alimentelor din stomac in esofag chiar si in caz de eructatii si varsaturi; aceasta impiedicare inversa este dependenta de patru factori:

  • sfincterul interior al esofagului;
  • valvul gastro-esofagian;
  • cardia;
  • pilorul diafragmatic;

  Fiziopatologie – Hipotonia sfincterului inferior al esofagului si relaxarea spontana tranzitorie a acestuia sunt cauzele principale ale refluxului gastro-esofagian. Factorii determinanti sunt reprezentati de anomaliile anatomice: herniile hiatale (o parte din stomac ascensionat in torace), malpozitia cardio-tuberozitara.

Simptomatologie – pot aparea semne  digestive si nedigestive:

  Semne digestive

  • durerea de tip arsura, localizata retroxifoidian, iradiaza ascendent retrosternal; caracteristicile esentiale ale ei: declinarea posturala la anteflexia corpului, fie trecerea in decubit;uneori aceasta durere este declansata de ingestie: cafea, suc, acidulate etc.
  • pirozisulsenzatie de arsura retrosternala pe toata inaltimea esofagului insotita de prezenta lichidelor in gura, declansat postprandial si postural fiind insotit uneori si de regurgitatii acide. Daca incompetenta SEI este majora, se pot regurgita si alimente;
  • regurgitatiile – refluxul alimentelor lichide in esofag;
  • disfagia spasmodica apare in cazul contractiilor musculare, esofagul sec, reflux gastro-esofagian;
  • disfagia permanenta apare doar in cazul ingustarii sau stramtarii esofagului;
  • hemoragia digestiva  superioara:  melena, hematemeza, apar rar , abundente, sunt evidentiate prin analizele de laborator.

Semnele extradigestive – pot deruta diagnosticul; semne din sfera ORL: faringiene, laringiene;

  • paresteziile faringiene: iritatie, arsura faringiana uneori insotita de durere laterala radiata in ureche;
  • disfonia matinala: laringita peptica 30% din cazuri;
  • manifestari respiratorii: date de trecerea lichidelor gastrice in arborele traheo-bronsic; accesele de tuse de pe parcursul noptii sunt foarte frecvente;
  • pneumopatiile;

Examinari complementare:

  • radioscopia esofagiana: depistarea unei eventuale hernii hiatale asociate sau nu cu prezenta afectiunilor esofagiene;
  •  fibroscopia esofagiana, explorarea de prima intentie precizeaza urmatoarele: existenta evolutiei esofagiei; existenta afectiunilor associate cum ar fii deschiderea cardiei, hernia hiatala;
  • manometria esofagiana;
  • endoscopia este singurul examen ce trebuie facut sistematic;

Acalazia:

Acalazia (cardiospasmul, megaesofagul) – este o afectiune nervoasa degenerativa, idiopatica, fara etiologie cunoscuta; exista un deficit de coordonare in fenomenul de contractie a musculaturii esofagului terminal ce provoaca retentia de alimente; se intalneste la adultul de varsta mijlocie mai des;

Simptomatologie:

  • disfagie (simptom major) – se poate manifesta ca o disfagie banala, uneori fiind declansata sau agravata de emotii; capricioasa, cedeaza dupa cateva zile sau saptamani fara o cauza anume; adesea disfagia paradoxala mai mult pentru lichide decat pentru solide;
  • in faza de disfagie permanenta are loc scaderea ponderala;
  • regurgitatia alimentara posibila la sfarsitul repausului;
  • regurgitatiile de saliva pot antrena cai false si se declanseaza kintele de tuse;
  • durere toracica transfixianta, posibil sa cedeze dupa regurgitatie.

Examene paraclinice

  • tranzitul esofagian baritat permite stabilirea diagnosticului si aprecierea esofagului in totalitate; bariul cade in fulgi de nea intr-un lichid de staza mai mult sau mai putin abundent, opacizeaza esofagul care este mai mult sau mai putin dilatat;
  • aspectul cel mai tipic si des: esofagul se culca pe cupola diafragmatica si realizeaza un aspect de esofag in soseta;
  • pe radiografie se remarca disparitia pungii de aer a stomacului;
  • coloana de alimente esofagiana este impiedicata sa ajunga in stomac iar acestea impiedica ajungerea aerului in stomac;
  • esofagoscopia obiectiveaza dilatarea esofagului si alimentele existente in stomac;
  • manometria esofagiana confirma diagnosticul prin punerea in evidenta a hipertoniei, sfincterului superior al esofagului, absenta totala a peristaltismului esofagian;

    Tratamentul – se bazeaza pe dilatatii traumatice sau pe chirurgie (numele operatiei – seromiotomie);

Diverticulii esofagieni:

Diverticulii esofagieni sunt hernieri ale mucoasei esofagiene in puncte de rezistenta slabe ale acestuia realizand un fund de sac pe suprafata esofagului;localizare: jonctiunea faringo-esofagiana la niveul bifurcatiei traheei, regiunea epifrenica;

– diverticulii faringo-esofagieni sau Tenker se dezvolta pe fata posterioara a regiunii faringo-esofagiene si pleaca dintr-un punct slab situat in fibrele inferioare ale faringelui;

Simptomatologie – cel mai adesea disfagia intermitenta si regurgitatiile care usureaza bolnavul se asociaza o hipersalivitate si o halena (respiratie neplacut mirositoare) peptida;

Examenul clinic – de cele mai multe ori negative datorita pozitiei diverticulilor in regiunea stanga.

Diagnosticul – radiografia fata profil examineaza restul stomacului.

Diverticulii esofagieni toracici – sunt rari, asimptomatici, sunt descoperiti la examenul radiologic, sunt congenitali; se mai numesc si diverticuli de tractiune; se datoreaza cicatrizarii unei adenopatii; sunt tuberculosi;

    Diverticulii epifrenici – in portiunea superioara a esofagului, asimptomatici.

Sindromul Mallory-Weiss:

    Sindromul Mallory-Weiss – Ruptura superficiala si longitudinala a mucoasei situate la jonctiunea esofagului cu stomacul. Survine dupa importante eforturi de a voma si se manifesta printr-o hemoragie digestiva inalta. Tratamentul este aproape intotdeauna medicamentos si poate face apel la transfuzii in caz de hemoragie masiva.

  Diagnostic – fibroscopie, hemoragia cedeaza spontan; apare de obicei la bautorii cronici.

Stomacul si duodenul:

    Ulcerul gastro-duodenal

1. Ulcerele acute

2. Ulcerele cronice

Ulcerul acut – pierderea de substanta a mucoasei si a submucoasei (uneori); dimensiunile variaza de la milimetrii la cativa cm (3-4); rar sunt unice de obicei fiind multiple; se cicatrizeaza fara urme.

Ulcerul cronic – este intotdeauna uric, localizat la jonctiunea a 2 mucoase: fundica si antrala – ulcer gastric; antrala…

Ulcerul se insoteste de scleroza iar cicatrizarea sa lasa urme de nesters.

    Ulcerul gastric cronic – susceptibil de malignizare.

Simptomatologie – durerea: rar intalnim sindromul ulceros tipic cu dureri epigastrice fara iradiere sau lipurie (eliminare de lipide prin urina) cu crampe sau dureri sub forma de torsiune; aceste dureri sunt periodice, se repeta de-a lungul zilei sau mai multor saptamani, sau mai mai multor luni, dupa care dispar in functie de perioada; alteori durerea este mai putin tipica; unul din 5 ulcere evolueaza spre complicatii;

Diagnosticul – pus pe fibroscopie esofago-gastro-duodenala permite vizualizarea ulcerului prin pierderea de substanta mucoasa catre care converg pliurile gastrice, moment in care se poate face biopsia:

Tranzitul esofago-gastro-duodenal – se efectueaza cand este luat in considerare tratamentul chirurgical si obiectiveaza o imagine de nise catre care converg pliurile mucoasei.

Tratamentul  este medical, cu medicamente antisecretorii gastrice si antibiotice pentru eradicarea Helicobacter Pylori (germen din ce in ce mai frecvent implicat in mecanismul ulcerului gastro-duodenal si dovedit raspunzator de transformarea maligna a acestuia); acest tratament este eficient pentru 90% din cazuri.

Ulcerul duodenal:

Ulcerul duodenal boala cronica si frecventa patologia sa nefiind cunoscuta inca; aproximativ 90% dintre pacientii cu ulcer prezinta mucoasa infectata cu Helicobacter Pylori – luat de obicei in copilarie din apa de consum); intoxicatia cu tutun favorizeaza recidiva ulceroasa; medicamente ca aspirina, antiinflamatoarele nesteroidiene, sunt gastro-duodenal toxice si pot favoriza o complicatie.

Simptomatologie – la aproximativ 90% din cazuri  durerea este simptomul principal (localizata in epigastru) fara iradiere sub forma de crampa sau torsiune postprandiala, durerile revin in timpul noptii, calmate de alimentatie; daca ulcerosul gastric isi provoaca voma din cauza durerii, ulcerosul duodenal se trezeste in timpul noptii si mananca; durerile sunt periodice in timp, pot dura cateva saptamani moment in care bolnavul se simte rau, perioadele durerii fiind separate de cateva saptamani; aproximativ 10% din ulcere sunt asimptomatice si sunt descoperite cu ocazia unei complicatii.

Diagnosticul se pune pe fibroscopie permitand vizualizarea ulcerului si localizarea acestuia, cu aceasta ocazie se va face biopsia; tranzitul baritat este mai putin efficient.

Tratamentul – este medical; asociaza antisecretorii cu antibioticele pentru Helicobacter Pylori; indicatiile chirurgicale au devenit rare si se adreseaza doar complicatiilor;

Complicatiihemoragia ulceroasa (20% din cazuri), se manifesta prin hematemeza, melena izolata,  evacuarea intestinala de sange negru, fetid, ce dau aspectul scaunelor de negru ca pacura; in cazul hemoragiilor pasive acest sange este evacuat ca sange rosu prin anus (rectoragii);

– o sangerare mica dar persistenta duce la anemie; fibroscopia gastro-duodenala permite localizarea ulcerului; stabileste cauza hemoragiei de origine mucoasa periulceroasa, sau arteriala parietala gastrica ori artera extragastrica.

Tratamentul  hemoragiilor ulceroase prin administrarea de sange sau prin scleroza endoscopica.

    Perforatia aproximativ 10% ulcerele gastro-duodenale; ulcerul poate perfora in peritoneul liber  este vorba de peritonita acuta, fie unele perforatii sunt acoperite imediat de epiplon sau ficat;

Exemplu: ulcerul duodenal perforat sau gastric acoperit.

Stenoza ulceroasa:

Stenoza ulceroasa – toate ulcerele cronice se insotesc de o scleroza (retractia viscerelor invecinate:  ingustarea pilorului si duodenului se explica prin instalarea ulcerului la acest nivel; se datoreaza ingustarii avansate a canalului pilo-duodenal) .

    Simptomatologie – dureri postprandial, dureri la distanta, varsaturi;

Examenul clinic – stomacul destins de volum vizibil in regiunea epigastrica. Decompresiunea brusca a abdomenului la acest nivel la bolnavii  a jeun se aude clapotajul caracteristic. Daca in acest moment se instaleaza o sonda gastrica  aceasta aduce din stomac lichide insotite de alimente cu miros urat.

Netratarea acestei stenoze determina scaderea ponderala rapida cu pierderea echilibrului hidro-electrolitic.

     Cancerizarea nu se intalneste niciodata in ulcerul duodenal; de obicei este o complicatie a ulcerului de pe mica curbura gastrica si aproape exclusiva de pe portiunea orizontala; din punct de vedere clinic trebuie sa ne dea de gandit disparitia crizei dureroase periodice acompaniata de scadere ponderala, astenie. Nu trebuie asteptata niciodata aparitia acestor semne. Degenerarea unui ulcer gastric trebuie suspendata inainte de inceputul tratamentului medical si primul lucru ce trebuie facut este biopsia  in cazul in care s-a efectuat fibroscopia.

Cancerul de stomac:

Este mai frecvent la barbat decat la femeie, cu incidenta mai mare peste vasta de 50 ani; artrita cronica atrofica si polipiaza adenopata dau o predispozitie mai mare; adenocarcinomul – forma majora;

prognosticulsumbru  datorita drenajului limfatic si sanguin al stomacului ce previn metastaza precoce;

simptomatologiebland o mare perioada de timp si putin alarmanta; debuteaza cu un sindrom dispeptic postprandial cu eructatii frecvente, anorexie la carne, repulsie la fumat; dureri epigastrice pseudoulceroase mai mari sau mai mici, calmate de alimentatie; apartin unor dureri epigastrice neobisnuite la indivizi cu varsta peste 50 ani fara a avea antecedente digestive trebuie sa dea de gandit; astenie, anemie. Daca tulburarile digestive persista in pofida unui tratament trebuie sa ne faca sa ne gandim la cancer.

  • aspectul gastroscopiei – forma burjonata, forma ulcerata;
  • tranzitul baritat reperarea topografica a tumorii;
  • forma burjonata lipsa substantiala;
  • forma ulcero-burjonata apare ca o nisa dar aceasta este incastrata in conturul gastric;
  • ecografia abdominala-descopera metastaze hepatice sau ovariene la femeie;
  • tomografia cu substanta de contrast evidentiaza grosimea peretelui gastric;
  • formele clinice

Cancerul cardiei intretine o disfagie permanenta ;

Cancerul prepiloric intretine un tablou de scleroza, scadere ponderala, deshidratare;

Tabloul clinic poate fi diferit in functie de stadiul sau momentul descoperirii cancerului.

Diagnosticul precoce – de regula in cazul ulcerelor gastrice este foarte important prin efectuarea unor endoscopii de control cu biopsii multiple ale mucoasei din vecinatatea ulcerului.

    Hipertrofia de pilor afectiune a copilului (mai des la baieti), data de hipertrofie a fibrelor vasculare ale pilorului, alcatuind pseudotumora ovala. In saptamana a doua sau a treia de viata apar regurgitatiile insotite de varsaturi alimentare. Copilul scade ponderal si se deshidrateaza. La examinatie  se vad unde peristaltice sub peretele abdominal, imediat ce copilul incepe sa suga.

In epigastru formatiunile tumorale sunt de forma olivei, suprafata neteda, mobila.

ecografia –  este primul examen care se face, pune in evidenta unele caracteristici prin care se pune diagnosticul: dimensiune, grosime, lungime;

tratamentulexclusiv chirurgical, pilorotomie extramucoasa cu sectiune longitudinala a pilorului.

Articole Similare:

Ultima actualizare: joi, 10 noiembrie, 2011, 10:56 Afisari: 327

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile necesare sunt marcate *