Prima Pagina » Sanatate A-Z » Dermatologie » Sifilisul

Sifilisul

Sifilis secundar

Sifilisul (sinonim lues) este o boala sexual-transmisibila (BST) specific umana produ­sa de infectia cu Treponema pallidum. Incidenta bolii in lume este foarte variabila, de la 0,26% in Germania la 16% in Brazilia (estimarea pentru Romania fiind de 0,75%), dar aceste valori medii sunt mai putin relevante fata de incidenta bolii la grupele populationale cu risc inalt. Astfel, printre prostituatele din Romania incienta estimata este de circa 15 – 20%, existand o sansa din cinci de a contracta boala in cazul practicarii sexului neprotejat.

Etiopatogenie

Treponema pallidum este o bacterie spiralata (apartine genului Spirochetales) care se coloreaza roz-deschis in coloratia Gram (de unde numele de pallidum), cu miscari proprii prin care poate strabate activ mucoasele intacte (dar nu poate patrunde prin tegumentul intact) si care este adaptata perfect organismului uman, in care reuseste sa persiste ani in sir in ciuda unei reactii imunologice predominant anticorpale dar si limfocitare deosebit de active.

Nu se poate cultiva pe medii artificiale si nici celulare, singurele modele animale pe care Treponema poate fi reprodusa fiind maimutele antropoide, care dezvolta o boala asemana­toare omului si iepurele (treponema se reproduce fara a induce o boala la nivelul testicolelor iepurilor masculi, utilizati ca sursa de antigene treponemice specifice pentru teste).

O alta caracteristica biologica importanta este faptul ca Treponema pallidum se divide lent comparativ cu alte bacterii, o data la 30 – 33 de ore. Majoritatea antibioticelor distrug trepo­nema, cu exceptia streptomicinei, kanamicinei, rifampicinei si spectinomicinei. Primul antibio­tic utilizat a fost Penicilina si a ramas si azi antibioticul de electie, pentru ca treponema nu a castigat rezistenta la antibiotice iar penicilina are avantajul de a nu fi teratogena si de a pene­tra usor bariera hematoencefalica si cea placentara. Deoarece penicilina actioneaza numai in momentele de reproducere ale treponemei, inhiband formarea peretelui bacterian iar Tre­ponema este o bacterie cu reproducere lenta, apare necesitatea utilizarii formelor de penicilina retard (benzatin-penicilina) care permit mentinerea constanta a unei concentratii serice de penicilina cu efect treponemicid, respectiv 0,03 u. i. /ml, un timp suficient de lung.

Treponema pallidum nu rezista in mediul ambiant, este distrusa rapid de sapunuri si al­cool, de temperaturi peste 40oC si de oxigenul atmosferic. Transmiterea interumana se poate face numai pe cale sexuala, transplacentar de la mama la fat (numai dupa luna a IV-a) si ex­ceptional prin produse sanguine infectate.

Prin supeinfectie se intelege o noua infectie cu Treponema in timpul evolutiei unui sifilis ceea ce produce manifestari clinice corespunzatoare stadiului evolutiv al primei infectii iar prin reinfectie se intelege o noua infectie la o persoana deja vindecata de sifilis, caz in care mani­festarile clinice se reiau de la inceput.

Reactia imunologica a organismului fata de prezenta Treponemei pallidum este predo­minant anticorpala, anticorpii fiind de clasa IgM si IgG. Manifestarile cutanate si viscerale apar ca urmare a constituirii unui infiltrat limfocitar format predominant din plasmocite in jurul treponemelor diseminate prin circulatie in tegument si viscere. In sifilisul primar apare un unic infiltrat la locul de patrundere al treponemelor (partea dura a sancrului luetic), in sifilisul secundar reactia alergica este mai intensa si explica formarea de rozeole si mai ales papule iar in sifili­sul tertiar reactia imuna devine hiperergica si produce infiltrate gigante corespunzatoare gomelor. Treponemele care genereaza aceste infiltrate sunt distruse, dar un numar de treponeme persista in stare latenta in ganglionii limfatici profunzi si se reproduc din timp in timp, produc mici pusee de bacteriemie si astfel recidivele eruptiilor cutanate si/sau viscerale. Totusi re­actia imuna este eficace deoarece numai circa 15 – 20% din persoanele infectate ajung in faza tertiara, restul se vindeca spontan, dar problema este ca raman surse infectante timp de mai multi ani.

Sifilisul primar

Perioada de incubatie dupa contactul infectant este foarte constanta de 3 saptamani dupa care apar manifestarile sifilisului primar care constau in sancrul sifilitic (sancrul dur) si adenopatia satelita inghinala obligatorie.

Sancrul sifilitic se prezinta ca o ulceratie perfect rotunda sau ovalara cu suprafata nete­da, de culoare rosie-aramie, lucioasa din cauza unei serozitati transparente permanent pre­zenta, nedureros si cu o baza dura (ca un carton sau un nodul) evidentiabila numai prin palpare. Sancrul persista 6 saptamani dupa care dispare spontan. La 7 zile dupa sancru apare o adenopatie palpabila inghinala, mobila, nedureroasa, fara semne inflamatorii, unilaterala de partea sancrului de regula, sau bilaterala. Caracteristic este aspectul de „closca cu pui” in sen­sul ca de regula unul din ganglioni este mai mare decat ceilalti.

Sancrul sifilitic poate sa apara si extragenital pe mucoasele bucala sau anala, cu ade­nopatia satelita locala corespunzatoare.

Complicatiile sancrului sifilitic sunt: suprainfectia cu alte bacterii, in care caz fondul devine gangrenos (galben-slaninos), ulceratia dureroasa iar adenopatia inflamatorie, edem limfatic al penisului, respectiv labiilor, rar fimoza sau parafimoza. Trebuie diferentiat de afte, herpes, balanita eroziva circinata, eroziuni posttraumatice sau carcinom spinocelular.

De la nivelul portii de intrare (sancrul), treponemele migreaza in ganglionii locali, unde se reproduc pana cand devin suficiente pentru a produce bacteriemie. Cu aceasta se incheie stadiul primar si se intra in cel secundar, in care treponemele se localizeaza practic in totali­tatea ganglionilor limfatici, superficiali si profunzi, unde se inmultesc si vor produce pusee re­petate de bacteriemie ce vor explica manifestarile sifilisului secundar.

Intre manifestarile sifilisului primar si cel secundar poate sa apara o perioada de latenta fara manifestari clinice de cateva saptamani, dar se intalnesc frecvent si situatii clinice in care trecerea la a doua faza este directa, motiv pentru care vorbim de o latenta neobligatorie.

Sifilisul secundar

Eruptiile cutanate din cursul sifilisului secundar sunt diseminate, totdeauna nepruriginoase, spontan rezolutive si recidivante timp de 2 – 5 ani, fiecare recidiva fiind pe o arie mai restransa decat precedenta. Eruptiile constau in rozeole sifilitice si sifilide papuloase.

Rozeolele sifilitice sunt pete vag eritematoase (roze) de mari dimensiuni (5 – 20 mm), relativ putin numeroase (cateva zeci), separate prin zone largi de tegument indemn, dispuse preferential pe flancurile trunchiului, asimptomatice. Vor trebui deosebite de rozeolele din tifo­sul exantematic si rubeola.

Sifilidele papuloase tipice sunt papule de culoare rosie – aramie, lenticulare, asimpto­matice si care uneori prezinta ca semn patognomonic o descuamatie strict periferica denumi­ta „gulerasul lui Biett”. Sifilidele pot insa imbraca numeroase aspecte atipice prin care imita alte dermatoze: sifilide psoriaziforme, eczematiforme, licheniene, uneori sifilide papulo-crustoase sau papulo-erozive, imitand diverse prurigouri sau impetigouri. Sifilidele iau un aspect particu­lar, numit condiloma plata, daca se localizeaza pe pliurile perigenitale si perianal, imitand condiloamele acuminate.

Pe mucoasele bucala si genitala apar pete eritematoase (enanteme), pete opaline (de culoare albicioasa, pseudo-leucoplazice) si eroziuni nedureroase, insa intens infectante. La nivelul scalpului se constata uneori prezenta unei alopecii „in luminisuri” (mici arii fara par din loc in loc) care imita o pelada banala.

In perioada secundara se constata o adenopatie generalizata, dar foarte caracteristica este palparea ganglionilor epitrohleeni pe fata interna a coatelor (foarte rar alte boli produc reactia acestor ganglioni).

Manifestarile sistemice si viscerale sunt rare si moderate. In 25% din cazuri, puseele eruptive sunt insotite de cefalee nocturna, rezistenta la antialgice, stare subfebrila si astenie.  Ca modificari viscerale au fost descrise splenomegalia, hepatita sifilitica, reactii meningeene, interesare renala manifesta prin albuminurie si afectari oculare variate (keratita, irita, coroidita, nevrita optica).

Pe un fond profund imunodeprimat (cum este cazul actualmente cu bolnavii de SIDA) poate sa apara sifilisul malign precoce, o varianta a sifilisului secundar exprimata clinic prin eruptie generalizata de papulo-pustule gigante (de 1 – 3 cm) care formeaza ulceratii acope­rite de cruste purulente deosebit de groase (rupioide) si anturate de un halou eritematos larg.  Starea generala este alterata printr-un sindrom febril prelungit, artralgii si mialgii. Din cauza imunodepresiei reactiile serologice specifice sunt negative sau la limita pozitivitatii. Este singu­ra forma de sifilis cu evolutie fatala fara tratament.

In continuarea sifilisului secundar se intra in perioada numita de latenta obligatorie care dureaza o perioada variabila intre 1 – 20 ani, in care lipsesc manifestarile cutanate si viscera­le, dupa care o parte dintre bolnavi vor intra in perioada tertiara.

Sifilisul tertiar

Leziunile sifilisului tertiar sunt putine, grupate, profunde si mai ales distructive. Sifilidele tertiare sunt nodulare si gomatoase.

Sifilidele nodulare (ca modificare elementara sunt tuberculi constituiti dintr-un granulom specific luetic format din plasmocite) sunt mici noduli duri, rosu-aramii, localizati preferential pe fata, scalp si membre, grupati in placi cu evolutie lent excentrica si rezolutivi fara cicatrici.

Sifilidele gomatoase (gomele luetice) apar ca formatiuni pseudo-tumorale mari, hipo­dermice, care trec succesiv prin stadiile de cruditate (constituire), ramolire (formarea unei necroze centrale), fistulizare cu ulceratie (prin eliminarea continutului necrotic) si cicatrizare.  Se intalnesc mai frecvent pe scalp, frunte, fese, presternal si pretibial. Apar si in diferite viscere producand anevrisme aortice, ciroza sclero-gomoasa, manifestari neurologice de focar in localizarile in SNC, distructii ale nasului, luetei, palatului moale si dur, limba sclero-gomoasa.

Leziunile osoase uzuale sunt osteoperiostita tibiei (aspectul incurbat clasic al „tibiei in iatagan”).

Leziunile neurologice diferite de distructiile gomatoase se manifesta ca tabes (afecta­rea cordoanelor posterioare ale maduvei spinarii cu specifica disociatie tabetica a sensibilitatii dureroase si tactile – care sunt abolite – de sensibilitatea termica, care ramane activa si mer­sul caracteristic, leganat si cu picioarele larg indepartate) si respectiv ca paralizie generala progresiva, o atrofiere a cortexului cenusiu care imita boala Altzheimer. Ambele se explica printr-o reactie imuna incrucisata intre fosfolipidele de pe peretele treponemelor si fosfolipidele neuronilor din SNC, astfel incat anticorpii antitreponemici distrug si unele componente ale SNC.

Sifilisul latent

Prin sifilis latent se inteleg toate cazurile care sunt complet asimptomatice clinic dar cu reactii serologice luetice pozitive. Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS) il clasifica in sifilis latent recent, in primii 2 ani de la momentul infectant, si sifilis latent tardiv, cu vechime peste 2 ani. Daca nu se pot obtine date despre momentul infectant vorbim de latenta nedeterminata.

Sifilisul congenital

Termenul nu este corect deoarece boala nu se transmite genetic, ci este o infectie transmisa transplacentar de la mama la fat, fapt posibil numai din luna a IV-a, cand sincitiul placentar devine din bistratificat unistratificat. Fatul va face direct sifilisul secundar pentru ca se va afla in bacteriemie de la inceput. Bacteriemiile grave produc avorturi in luna mare sau nastere de fat mort, bacteriemiile moderate manifestari de sifilis congenital precoce, prezente de la nastere, iar cele discrete manifestari de sifilis congenital tardiv (copii nascuti aparent sanatosi la care apar manifestari gomatoase ani de zile mai tarziu). Tratamentul cu penicilina al gravidei bolnave previne in 98% din cazuri dezvoltarea sifilisului congenital.

Diagnosticul direct si serologic al sifilisului

In primele 3 saptamani de la formarea sancrului dur testele serologice sunt negative, fiind perioada de „latenta imunologica” necesara formarii anticorpilor antitreponemici. In aceas­ta perioada singura metoda diagnostica de certitudine este ultramicroscopia (sau microscopia pe fond intunecat). Se preleveaza pe o lama secretia seroasa de pe suprafata sancrului si se examineaza direct, la un microscop al carui condensator a fost modificat astfel incat sa ilumi­neze lama din lateral. Fondul campului microscopic apare intunecat, dar daca exista trepone- me acestea se vor vedea ca niste linii spiralate stralucitoare animate de miscari proprii (ase­menea firelor de praf din calea unei raze de lumina ce strabate o incapere intunecoasa).

Diagnosticul serologic se bazeata pe teste nespecifice cu antigen cardiolipinic si pe teste specifice cu antigen treponemic.

Testele nespecifice sunt reactia Bordet – Wassermann (RBW), o reactie de fixare de complement, laborioasa si la care s-a renuntat in prezent si reactia rapida de floculare in go­deu, VDRL (inventata in Veneral Diseases Research Laboratory din SUA) astazi utilizata ca test initial de screening peste tot in lume. Antigenul utilizat este un extract din inima de bou bo­gat in fosfolipide (de unde numele de antigen cardiolipinic), descoperit de Bordet si Wasser­mann, care da o reactie incrucisata cu structuri fosfolipidice asemanatoare de pe peretele bac­terian al treponemei. Reactia depisteaza cazurile pozitive, este sensibila in sensul ca reactiile fals negative sunt extrem de rare, in schimb nu este specifica, in sensul ca apar numeroase situatii de reactii fals pozitive. Reactii VDRL fals pozitive apar in toate colagenozele si in spe­cial in lupusul eritematos sistemic cu anticorpi fosfolipidici, hepatita cronica si ciroza hepatica, hemopatii maligne, in gripa, mononucleoza infectioasa, rujeola, hepatite acute, postvaccinare si de asemenea in sarcina.

Toate testele VDRL pozitive se controleaza si confirma prin teste serologice care utili­zeaza antigen specific extras din treponema pallidum patogena (sursa este susa Nichols care se reproduce in testicolele iepurilor si se mentine prin pasaj de la un animal la altul). Antigenul se obtine prin fragmentarea treponemelor prin ultrasonare.

In cazul testului TPHA (Treponema Pallidum Hemaglutination Assay) antigenul treponemic ultrasonat se fixeaza pe suprafata hematiilor de berbec si acestea se pun in suspensie intr-un microgodeu care contine serul bolnavului. Daca in ser se afla anticorpi antitreponemici, se vor fixa pe hematii creand o retea tridimensionala care impiedeca aglutinarea hematiilor pe fundul godeului, iar daca nu, in 2 ore hematiile se vor depune. Testul are o specificitate exce­lenta de 99,3%.

Un alt test inalt specific este FTAabs test (Fluorescent Treponemal Antibody absorbent test) in care se utilizeaza treponeme intregi puse in contact cu serul bolnavului. Daca exista anticorpi antitreponemici, acestia se depun pe suprafata treponemelor. In faza a doua, treponemele astfel tratate se introduc intr-o suspensie continand anticorpi monoclonali fie anti- IgG (FTA-IgG), fie anti-IgM (FTA-IgM), marcati cu fluoresceina, dupa care se executa un frotiu cu treponemele respective si se examineaza la un microscop cu ultraviolete. In cazul re­actiei pozitive, se va observa conturul fluorescent al treponemelor. Aceasta tehnica are avanta­jul de a putea face deosebirea dintre un sifilis congenital adevarat si un nou-nascut sanatos la care testarile precedente sunt pozitive din cauza transferului pasiv de anticorpi antitreponemici de tip IgG de la mama bolnava. Deoarece anticorpii de clasa IgM nu pot traversa placenta, daca testul FTA-IgM va fi pozitiv acesta inseamna ca exista treponeme in organismul copilului iar daca va fi negativ nu exista treponeme, ci doar o reactie serologica fals pozitiva.

Al treilea test disponibil este de tip ELISA cu IgG si IgM specifice.

Controlul sanguin prin VDRL este absolut obligator la casatorie, in primul si in ultimul trimestru la toate gravidele, la nou-nascut folosind sangele din cordonul ombilical si la toate persoanele internate intr-o clinica, indiferent de profilul acesteia si natura diagnosticului. De asemenea se cere serologia sifilitica la angajare, examene, scoala de soferi, anual la catego­riile profesionale cu risc crescut (soferi de cursa lunga, marinari, lucratori in turism si alimen­tatia publica, in invatamant). Ratiunea acestor controale devine clara in conditiile in care 70% din cazurile de siflis sunt depistate serologic si numai 30% prin manifestari dermatologice sau de alta natura.

Tratamentul in sifilis

Antibioticul de electie a ramas Penicilina, sub forma retard de benzatin-penicilina (Moldamin, fl a 1. 200. 000 u. i. ). Schemele de tratament sunt standardizate dupa recomandarile OMS si publicate regulat de catre Ministerul Sanatatii. In principiu tratamentul prevede 2,4 mi­lioane u. i.  odata intramuscular pentru sifilisul manifest primar, secundar si latent recent si de trei ori 2,4 milioane u. i.  in cel tertiar sau latent tardiv ori nedeterminat. La gravide, copii cu sifi­lis congenital si in caz de sifilis neurologic sau aortic, se va administra Penicilina G cristalina intravenos, pentru a evita reactia Herxheimer si paradoxul terapeutic.

Tratamentul cu Penicilina predispune la unele complicatii specifice:

a)  reactia Herxheimer: prima doza de penicilina distruge un mare numar de treponeme cu eliberare de endotoxine, ceea ce produce la 2 – 3 ore dupa injectie febra, cefalee, artralgii si mialgii, tahicardie si accentuarea eruptiilor cutanate. Fenomenele dispar in 24 de ore, dar trebuie deosebit de un eventual soc anafilactic la penicilina sau benzatina.

b)  reactia Hoigne: apare la 0,1% dintre cei tratati cu benzatin-penicilina, este produsa de microemboli in capilarele pulmonare si se manifesta dramatic prin agitatie extrema, senzatia de moarte iminenta, cianoza, tahicardie si HTA.

c)  paradoxul terapeutic: in anevrismul aortic sifilitic, sub tratament, desi serologia se negativeaza, simptomatologia viscerala se agraveaza pana la ruperea anevrismului, deoarece re­sorbtia rapida a leziunilor din peretele aortic il slabeste.

d)  alergia la penicilina: in caz de alergie la penicilina se vor utiliza ca tratamente alternative cefalosporine (ceftriaxona sau altele), eritromicina sau tetraciclina, 1 g/zi fiecare, timp de 20 zile.

Ancheta epidemiologica este obligatorie si urmareste depistarea si tratarea sursei infec­tante si a contactilor sexuali ulteriori. Bolnavii vor fi dispensarizati si controlati clinic si serologic timp de 1 an in sifilisul recent, 2 ani in cel tardiv si 3 ani in neurosifilis.

Articole Similare:

Ultima actualizare: miercuri, 2 octombrie, 2013, 13:27 Afisari: 49

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile necesare sunt marcate *