Prima Pagina » Sanatate A-Z » Endocrinologie » Sindromul Ovarelor Polichistice

Sindromul Ovarelor Polichistice

Sindromul Ovarelor Polichistice

Sindromul ovarelor polichistice (SOP) este una dintre afectiunile endocrine cele mai frecvente, prevalenta sa, estimata intre 1,5 si 10% din populatia feminina, fiind in continua crestere in ultimele decenii. Sindromul are debut peripubertar, caracterizandu-se in principal prin anovulatie cronica si hiperandrogenism, exprimate clinic prin fenomene de androgenizare, dereglari ale ciclului menstrual si infertiliate. La aceste elemente se poate asocia obezitate in aproximativ 50% dintre cazuri.

Etiopatogenie si fiziopatologie

Polimorfismul simptomatic din sindromul ovarelor polichistice sugereaza existenta mai multor mecanisme fiziopatologice si, ca atare diferite surse etiopatogenice. Sunt antrenate in procesul de formare a chistelor ovariene, modificari genetice, hipotalamusul si hipofiza, pancreasul endocrin, corticosuprarenalele si desigur, ovarele. Este dificil de stabilit mecanismul initiator si modalitatea prin care ovarul este constrans la transformarea chistica a foliculilor sai.

In mod cert determinismul este multifactorial, similar HTA esentiale sau diabetului zaharat tip II. Factorii genetici incriminati sunt reprezentati de modificari (polimorfisme) ale unor gene ce codifica proteine sau enzime implicate in actiunea si reglarea gonadotropinelor, insulinei, androgenilor, metabolismul energetic sau enzime ce participa in steroidogeneza (de exemplu CYP 11, gena insulinei, receptorului androgenic etc).

Hiperandrogenismul este indus de hipersecretia androgenica a ovarelor, partial si a corticosuprarenalelor datorita activitatii crescute a enzimei 17,α hidoxilaza/17,20-liaza si a altor enzime implicate in biosinteza androgenilor.

Sub aspect fiziopatologic independent de cauza primara a afectiunii, aceasta are tendinta de a se perpetua in cerc vicios pana la interventia terapeutica.

Pulsatiile ample si frecvente de GnRH stimuleaza productia de LH hipofizar, dar nu si pe cea de FSH. LH creste productia de androgeni la nivelul tecii interne, iar reducerea nivelului FSH nu permite maturarea foliculara, ovulatia, formarea corpului galben si secretia de progesteron. Dupa o perioada de dezvoltare, lipsit de pulsatia mediociclica de LH, foliculul se transforma chistic. Excesul de androgeni determina atrezia foliculara.

Cresterea nivelului circulant al androgenilor determina tabloul clinic dar si reducerea nivelului circulant al SHBG cu cresterea fractiunii libere a testosteronului si prolactinei. La nivelul tesutului adipos are loc aromatizarea androgenilor cu o productie de estrogeni care scapa unui control fiziologic, stimuland in continuare dezvoltarea adipocitelor, iar obezitatea determina insulinorezistenta cu hiperinsulinism. Alterarea foliculogenezei este determinata de actiunea sinergica a LH-ului crescut si a hiperinsulinismului. Estrogenii de conversie determina anomalii ale controlului monoaminergic al secretiei de GnRH (reduc tonusul dopaminic si opioid inhibitor) si amplifica pulsatiile si frecventa descarcarii de GnRH.

Manifestari clinice

  • Tulburari de ciclu menstrual de tip bradimenoree/amenoree secundara, cu posibilitatea aparitiei sangerarilor uterine disfunctionale;
  • Sindromul premenstrual apare la o treime din femeile cu SOP;
  • Anovulatie cronica cu infertilitate secundara;
  • Semne de hiperandrogenism: hipertricoza – pilozitate cu densitate crescuta care nu depaseste zonele de distributie normala a pilozitatii, hirsutism -prezenta unei pilozitati excesive, dense in zonele in care aceasta este de regula minima sau absenta la sexul feminin (buza superioara, submentonier, pretragian, presternal, periareolar, linia alba supra- si subombilical, regiunea sacrata, coapse); acneea – afecteaza mai ales fata, spatele, umerii si decolteul; alopecia – de tip masculine; androgenizarea fenotipului;
  • Obezitatea este de regula moderata, paniculul adipos fiind depus, in aproximativ 75% din cazuri, tronco-abdominal;
  • Acanthosis nigricans;
  • Sindromul psihocomportamental: femeile cu SOP au o tendinta crescuta la sindrom depresiv si anxios.

Diagnostic

Explorari paraclinice si de laborator:

  • Testosteron plasmatic total si liber crescut;
  • LH-ul poate fi crescut cu FSH normal sau chiar scazut, raportul LH/FSH poate fi peste 2,5-3;
  • SHBG scazute;
  • Estrogenii sunt in general in limite normale (creste raportul E1/E2);
  • Progesteronul este scazut datorita anovulatiei cronice;
  • Hiperprolactinemie (in 30% din cazuri);
  • 17-OH progesteronul este normal (pentru excluderea hiperplaziei adrenale congenitale);
  • DHEA si androstendionul pot fi moderat crescuti;
  • Indicele IR (rezistenta la insulina= glicemie X insulina/25 ) este crescut in 50% din cazuri, in aceste situatii testul de toleranta la glucoza TTGO indica scaderea tolerantei la glucoza sau chiar diabet zaharat.

Ecografia transvaginala evidentiaza:

  • Cresterea in volum a ovarelor;
  • 10-12 microchiste (au diametrul sub 10mm) dispuse la periferia ovarului (aspect de margele insirate);
  • Stroma hiperplazica;
  • Absenta foliculilor maturi la mijlocul ciclului menstrual;
  • Hiperplazie endometriala.

Criteriile de incadrare in diagnosticul de SOP prevad prezenta a cel putin doua modificari din urmatoarele trei:

  • Oligo- sau anovulatie,
  • Semne clinice sau biochimice de hiperandrogenism,
  • Aspect ecografic de ovare polichistice.

Diagnostic diferential

  • Anovulatia si amenoreea din leziunile primare ovariene (FSH crescut, estrogenii scazuti).
  • Disfunctii hipotalamo-hipofizare cu amenoree/ anovulatie.
  • Sindrom Asherman (sinechie uterina – dozari hormonale in limite normale, lipsa de raspuns la testul cu estroprogestative).
  • CAH.
  • Tumori ovariene sau CSR (sindrom Cushing) androgen secretante.
  • Virilismul pilar iatrogen – administrare de medicamente (progestative, fenitoina, diazoxid, metirapon etc).
  • Hirsutism idiopatic.

Evolutie, complicatii si prognostic

Insulinorezistenta, hiperinsulinemia, hiperandrogenimul si anovulatia cronica determina riscuri pe termen lung la pacientele cu sindromul ovarelor polichistice netratate:

  • scaderea tolerantei la glucoza pina la diabet zaharat tip II;
  • alterarea metabolismului lipidic cu ateroscleroza si sindrom metabolic;
  • scaderea fibrinolizei si a capacitatii de dilatare a vaselor sangvine, cresterea factorului inhibitor al activarii plaminogenului 1 (PAI-1), poate favoriza astfel aparitia complicatiilor cardio-vasculare: cardiopatie ischemica, infarct miocardic;
  • steatoza hepatica;
  • apnee obstructiva de somn;
  • adenocarcinom endometrial.

Tratament

Scopurile terapiei se concentreaza pe 2 aspecte: ameliorarea simptomelor (menstrele neregulate, acneea, hirsutismul) si prevenirea sau minimalizarea complicatiilor de durata, care pot sa apara la varsta adulta (infertilitate, cancer endometrial, HTA, diabet zaharat, hiperlipemie, complicatii cardiovasculare, AVC).

  • Regim igieno-dietetic cu scaderea indicelui de masa corporala sub valoarea de 30;
  • Terapia estroprogestativa cu contraceptivele orale (ACO) inhiba secretia de FSH si LH, scazand testosteronul liber plasmatic, reduc nivelul de DHEAS, cresc nivelul de SHBG si au efecte protectoare pe endometru, regland menstrele. Majoritatea pacientelor raspund bine la asocierea preparatelor estrogenice (30-35 μg estradiol) cu progestative cu potential androgenic scazut (desogestrel, gestoden, drospirenona). Trebuie evitate preparatele progesteronice cu potential androgenic crescut, de genul levonorgestrel, norgestrel. Diane 35 este contraceptivul de electie la femeile cu SOP si acnee. Contraindicatii absolute: sarcina, accidente trombembolice sau AVC in antecedente, tumori estrogen dependente, hipertrigliceridemie, sangerari uterine nediagnosticate, boli hepatice active, femei peste 35 de ani, fumatoare.
  • Pacientele la care tratamentul substitutiv estro-progestativ este contraindicat vor fi tratate numai prin substitutie progesteronica (de exemplu medroxiprogesteron acetat, 5-20 mg/zi, 10 zile).
  • Ciproteronul acetat (combinat cu estradiol in Diane 35 sau Androcur 25-100 mg in primele 10 zile ale tratamentului cu ACO), un antiandrogen, cu efect progestativ este eficient in 50-75% din cazurile de hirsutism. Este o medicatie cu efecte teratogene, fiind asociata din aceasta cauza, obligatoriu cu contraceptia orala.
  • Agentii care cresc sensibilitatea la insulina. Din aceasta clasa de substante, cel mai utilizat si cel mai studiat compus medicamentos este Metforminul (1500-2000 mg/zi). Produc o reducere a testosteronului, ameliorarea insulinei à jeun, cresterea SHBG, scaderea indicelui de masa corporala, precum si o ameliorare a acneei si hirsutismului. Reactiile adverse frecvente sunt cele digestive cu greturi, diaree, disconfort abdominal si acidoza lactica (rar). Din aceasi clasa de substante se utilizeaza si tiazolidindionele: Pioglitazona sau Rosiglitazona. Pot determina crestere in greutate.
  • Spironolactona, un diuretic slab, inhiba biosinteza androgenilor si competitioneaza cu acestia pentru legarea de situsurile receptorilor androgenici din organele tinta (folicul pilos, glanda sebacee etc).
  • Inhibitorii 5-alfa-reductazei tip 2, Finasterida – 5 mg/zi
  • Flutamida, antagonist nonsteroidian al receptorului androgenic, cu risc hepatotoxic, se administreaza in doze de 125 mg/zi
  • Agonistii si antagonista de GnRH au aplicatii clinice si in hirsutism. Ei supreseaza gonadotropinele si secretia steroidica gonadica.
  • Pentru pacientele care urmaresc o sarcina, ovulatia poate aparea ca raspuns la clomifen citrat; dozele terapeutice uzuale sunt de 50-100 mg/zi(administrate 5 zile/ciclu menstrual in faza foliculara), cu o rata de succes de 75% din punctul de vedere al inducerii ovulatiei, si de 35-40% din punctul de vedere al sarcinii. In aceste cazuri exista un risc de aparitie a sindromului de suprastimulare ovariana. Asocierea cu Metformin poate da rezultate in cazurile care nu raspund numai la Clomifen. In situatia rezistentei si la acest tratament utilizarea gonadotropinelor umane poate fi benefica.
  • Rezectia cuneiforma ovariana, ca terapie de inducere a ovulatiei, este rezervata cazurilor la care alte mijloace terapeutice nu au dat rezultate eficiente. Laparoscopic se practica ablatia prin laser (drilling ovarian) a chisturilor ovariene sau electrocauter (diatermia ovariana) si biposia multipla.
  • Fertilizare in vitro.
  • Aditional contraceptivelor orale, se utilizeaza antiacneice clasice: benzoil peroxid topic, antibiotice topice sau sistemice, retinoizi topici (Roaccutane) sau sistemic. Izotretinoinul se poate utiliza la femei cu acnee severa, numai asociat cu mijloace contraceptive eficiente pentru a preveni efectele teratogene.
  • Alopecia androgenica se amelioreaza prin tratament combinat cu spironolactona sau minoxidil topic, asociate cu ACO.

Pacientele aflate in tratament pentru SOP trebuie consultate initial la 3-6 luni, apoi la fiecare 6 luni, pentru a incuraja complianta pacientei la tratament si pentru a monitoriza efectul terapiei antiandrogenice.

Articole Similare:

Ultima actualizare: vineri, 22 martie, 2013, 11:19 Afisari: 93

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile necesare sunt marcate *