Prima Pagina » Sanatate A-Z » Gastroenterologie » Transplantul Hepatic

Transplantul Hepatic

Scopul transplantului hepatic

Transplantul HepaticScopul transplantului hepatic este de a prelungi durata si a creste calitatea vietii la pacientii cu bolii hepatice in stadiul final. Transplantul hepatic se adreseaza cirozelor hepatice in stadii terminale si cazurilor de insuficienta hepatica acuta.

In ultimii 20 de ani, s-au efectuat numai in SUA mai mult de 20.000 de transplante hepatice, numarul lor fiind asemanator si in Europa. Tot mai multe centre de transplant hepatic (si de alte organe) apar in lume. In centre cu buna experienta in transplantul hepatic, supravietuirea la 1 an posttransplant este de peste 85%-90%, iar la 5 ani peste 80%.

Principalul tip de transplant hepatic este OLT (ortotopic liver transplantation). Acesta consta din prelevarea ficatului de la donator cadavru (aflat in moarte cerebrala) si transplantarea lui la primitor (pacientul bolnav in stadiul terminal al unei hepatopatii). Ficatul transplantat va fi pus la donator in locul ficatului bolnav, care este explantat.

In ultima vreme, din cauza penuriei de donatori, a crescut numarul de transplante de la donatorii vii : “living related transplantation”.

Indicatii

Conditiile clinice pentru care transplantul hepatic ofera un potential de ani suplimentari de viata reprezinta indicatia clara pentru transplantul hepatic.

Istoric, principalele indicatii pentru transplantul hepatic au fost:

  • ciroza biliara primitiva;
  • colangita sclerozanta;
  • atrezia congenitala de cai biliare extrahepatice;
  • insuficienta hepatica acuta.

Toate aceste conditii ofera o supravietuire de lunga durata. In acelasi timp, aceste afectiuni nu sunt foarte frecvente. Din cauza frecventei mari, in ultimul timp, principalele indicatii pentru OLT le reprezinta ciroza hepatica virala C si B, cat si ciroza alcoolica (dupa un sevraj obligatoriu de minimum 6 luni).

Dupa Registrul American de transplant hepatic (UNOS), in SUA principalele indicatii de transplant au fost:

  1. Ciroza hepatica post-virala C;
  2. Ciroza hepatica alcoolica;
  3. Ciroza criptogenetica (fara etiologie descoperita);
  4. Ciroza biliara primitiva;
  5. Insuficienta hepatica acuta;
  6. Ciroza hepatica autoimuna;
  7. Ciroza mixta alcoolica si post-virusala;
  8. Colangita sclerozanta.

Ciroza hepatica virala C reprezinta la ora actuala principala indicatie de transplant hepatic, avand in vedere numarul mare de persoane infectate cu virus C.  Dupa acest transplant, majoritatea pacientilor (aproximativ 90%), raman infectati cu virus C si aproximativ 45% au evidenta histologica de hepatita la 3-20 de luni posttransplant. Aproximativ 25% din pacienti vor face hepatita cronica, dar, in ciuda acestei rate inalte de recurenta, succesul pe termen scurt si mediu al transplantului la pacientii cu virus C este bun.

Ciroza hepatica cu virus B este foarte frecventa in unele arii (Asia). Post-transplant, infectia grefei este regula la pacientii care aveau replicare virusala pretransplant (Atg HBe+ sau DNA HBV +). Istoria naturala a hepatitei B post-transplant este destul de proasta, cu aparitia cirozei hepatice sau chiar a hepatocarcinomului in mai putin de 2-3 ani. De aici, obligativitatea tratarii post-transplant la pacientii cu virus B replicativ cu diverse terapii (imunoglobuline anti-HBs pe termen lung sau asocierea acestora cu Lamivudina sau alti analogi nucleotidici). Aceasta terapie post-transplant este foarte costisitoare (pana la 10.000 USD in primul an), ceea ce face foarte dificila managerierea transplantului la pacientii cu virus B. La cazurile tratate in acest mod, supravietuirea post-transplant se apropie de cea a altor cazuri de transplant.

Alegerea momentului de transplant

Pacientii propusi pentru transplant hepatic se afla pe o lista de asteptare, care este proprie fiecarui Centru de transplant. Deoarece numarul pacientilor ce asteapta transplantul hepatic este in continua crestere, identificarea celor cu cea mai evolutie postoperatorie este foarte importanta. Transplantul hepatic va fi efectuat la pacientii cu boala hepatica ireversibila, inainte ca deteriorarea pacientului sa reduca sansa de  succes terapeutic si sa creasca costul transplantului.

In 1997 Societatea Americana de Transplant si Asociatia Americana pentru Studiul Ficatului au stabilit urmatoarele criterii minime pentru includerea pe lista de asteptare pentru TH:

  • Scorul Child-Pugh > 7 puncte;
  • Complicatiile hipertensiunii portale: hemoragie digestiva superioara (HDS), peritonita bacteriana spontana (PBS), encefalopatie hepatica (EH), indiferent de scorul Child-Pugh;
  • Probabilitatea de supravietuire estimata la 1 an < 10%.

Contraindicatii

Contraindicatiile includerii pacientilor pe lista de asteptare pentru TH sunt:

  • ciroza hepatica compensata;
  • sepsis;
  • boli cardiopulmonare avansate;
  • pacienti HIV seropozitivi;
  • afectiuni maligne extrahepatice;
  • consumul activ de alcool sau droguri in ultimele 6 luni;
  • colangiocarcinomul – studii recente reevalueaza aceasta contraindicatie demonstrand o rata de supravietuire de 80% in cazuri atent selectionate de colangiocarcinom complicand evolutia colangitei sclerozante primitive, prin aplicarea radio- si chimioterapiei preoperatorii, urmata de laparatomie exploratorie pre-transplant.

 Situatii care impun transplantul hepatic la pacienti cu ciroza sunt: encefalopatia hepatica ireversibila, ascita refractara la diuretice, peritonita bacteriana spontana, sangerare variceala repetata, necontrolabila endoscopic, sindromul hepato-renal, coagulopatia severa, hipoalbuminemia si hiperbilirubinemia severa. Deoarece prezenta acestor semne identifica pacientii cu risc crescut de supravietuire redusa, se impune evaluarea de urgenta in vederea transplantului hepatic si punerea pacientului pe o lista de asteptare.

Encefalopatia hepatica refractara la lactuloza si metronidazol este asociata cu o mortalitate la un an de 15-40%. Ascita refractara la diuretice este grevata de o mortalitate de 50-80% la un an. La aceste cazuri, TIPS (trans jugular portosistemic shunt) poate prelungi supravietuirea, dar durata de viata a shunt-ului este redusa, prin frecventa ocluzionare, si, totodata, pretul de cost este inalt.

Peritonita bacteriana spontana este relativ comuna in cirozele avansate si este adesea recurenta. Fiecare episod este grevat de o mortalitate de pana la 50%.

In general, pacientii pot fi pusi pe o lista de asteptare pentru transplant cand au un scor Child-Pugh peste 7 (clasa B), dar ei trebuie pusi la un scor Child-Pugh mai mare de 10.

In momentul deciziei ca un pacient sa fie pus pe lista de asteptare pentru OLT, se va incepe o evaluare clinico-biologica, identificandu-se eventualele contraindicatii pentru transplant. Evaluarea conditiilor socioeconomice in care traieste pacientul, cat si evaluarea factorilor psihologici vor fi evaluate si ele. Pacientul trebuie sa cunoasca in intregime decizia de terapie aleasa si sa-si dea acordul constient asupra transplantului.

Pacientul propus pentru transplant hepatic va face un consult cardiologic (EKG, ecografie cardiaca, +/- coronarografie), radiografie pulmonara, teste biologice: Atg HBs, anti HCV, anticorpi anti citomegalovirus, anti HIV, PPD, eco Doppler hepatic si a vaselor hepatice, CT (sau RMN) hepatic (pentru determinarea volumului hepatic si descoperirea unor eventuale hepatocarcinoame ce au complicat ciroza hepatica).

Testarea psihologica este si ea obligatorie, pentru a verifica complianta pacientului la terapia permanenta post-transplant.

Timpul mediu de asteptare pe lista de transplant este in SUA si Europa de Vest de 4-8 luni. Pacientul de pe lista de asteptare va fi vazut lunar de medicul hepatolog. Pacientii de pe lista de asteptare vor fi transplantati in ordine cronologica, dar tinand seama si de severitatea bolii. Evaluarea finala pentru transplant va fi facuta in orele de dinainte de OLT.

Posibilitatile moderne de prezervare a ficatului, permit conservarea un timp de 12-16 ore de la recoltare. In orele pretransplant, receptorul va fi supus unui examen clinic si biologic amanuntit, care sa releve eventualele modificari aparute de la ultima evaluare.

Insuficienta hepatica acuta 

Alaturi de indicatia cronica de transplant (ciroza hepatica in stadiile finale), insuficienta hepatica acuta este o alta indicatie de transplant. Insuficienta hepatica acuta reprezinta o stare caracterizata prin degradarea rapida a parametrilor hepatici la un pacient fara istoric de patologie hepatica. Se traduce prin encefalopatie hepatica, icter, sangerari profuze.

Principalele cauze de insuficienta hepatica acuta sunt:

  • hepatite virale acute (A, B, D suprapus pe B, non-A, non-B, E)
  • postmedicamentoase: paracetamol, izoniazida, tetraciclina, cocaina etc.
  • hepatita autoimuna acuta
  • steatoza hepatica acuta din sarcina
  • intoxicatia cu ciuperci (Amanita phalloides)
  • sindromul Reye, etc.

Terapia unei insuficiente hepatice acute se face prin masuri suportive. Totusi, mortalitatea in aceste cazuri este foarte mare, de aceea transplantul hepatic reprezinta o solutie terapeutica ideala. Supravietuirea posttransplant la aceste cazuri poate depasi 90%. Singura problema o reprezinta necesitatea gasirii unui donator exact in  momentul necesar, ceea ce nu este totdeauna posibil.

Transplantul pentru ciroza alcoolica reprezinta o problema socioeconomica importanta. Avand in vedere numarul mare de ciroze hepatice alcoolice (mai ales in unele tari cum ar fi Franta, de exemplu), se pune problema morala a “consumarii “ unui ficat donat pentru un pacient adictiv (in dauna unui pacient cu ciroza  postvirusala). Daca insa pacientul este sevrat etanolic de peste 6 luni si testarea psihologica dovedeste soliditatea abstinentei etanolice, pacientul poate fi pus pe o lista de asteptare pentru OLT.

In timpul cat se afla pe lista de asteptare, pacientul cu ciroza alcoolica va fi verificat la domiciliu de asistenta sociala si, chiar, inopinat, prin alcoolurie, pentru un eventual consum nerecunoscut de alcool. In momentul in care pacientul este descoperit cu un consum de alcool, chiar ocazional, va fi scos de pe lista de asteptare pentru OLT.

Costuri 

Costul transplantului hepatic este relativ mare, dar, avand in vedere ca salveaza vieti si evita costurile suplimentare ale tratarii unor ciroze hepatice complicate, este o optiune terapeutica necesara. Costul transplantului hepatic difera de la tara la tara si de la un sistem sanitar la altul.

Pretul transplantului se compune din:

  • pretul evaluarii pre-transplant
  • pretul testelor din orele de dinainte de transplant
  • pretul necesar procurarii ficatului de transplantat (sustinerea donatorului aflat in moarte cerebrala, teste speciale necesare pentru donator)
  • pretul actului operator de transplant hepatic
  • costul spitalizarii pre- si postoperatorii
  • costul medicatiei post-transplant (in faza acuta si cronica)
  • pretul dispensarizarii cronice post-transplant.

In 1999 s -au efectuat primele transplante hepatice la Spitalul Fundeni din Bucuresti (Prof. Irinel Popescu si echipa). Dupa un inceput ezitant si rezultate nu foarte incurajatoare, in anul 2001 rata de succes a cazurilor de transplant hepatic a crescut mult, oferind perspective clare pentru transplantul hepatic din Romania. Totusi, la ora actuala numarul de donatori cadavru in Romnia este relativ redus, de aceea si numarul de transplante la nivel national este relativ mic. Folosirea unei parti a ficatului donatorului viu (living related transplantation), poate reprezenta o rezolvare a penuriei de donatori de cadavru in Romania.

Pentru a face fata lipsei de donatori au fost dezvoltate si noi tehnici chirurgicale. Resursele destinate extinderii pool-ului de donatori sunt: utilizarea donatorilor “marginali” (varsta > 50 ani, pacienti cu steatoza hepatica, markeri pozitivi pentru virusul hepatitic B sau C); tehnica ficatului impartit ( “split liver transplantation”); TH de la donator viu; transplantul de hepatocite.

In transplantul cu ficat impartit, un ficat de la cadavru este impartit in doua grefe functionale, lobul drept fiind folosit pentru un receptor adult, iar lobul stang (segmentele 2, 3 si 4) sau segmentul lateral stang (segmentele 2 si 3) pentru un adult scund sau un copil.

Xenotransplantul reprezinta grefarea unor organe obtinute de la o specie la alte specii. Majoritatea investigatorilor considera porcul drept potential donator pentru om, avand in vedere marimea adecvata, posibilitatile practic nelimitate de procurare, precum si abilitatea de a produce grefa prin inginerie genetica. Folosirea clinica a xenogrefelor nu pare realizabila in acest moment, desi terapia genica a fost capabila sa rezolve rejetul hiperacut.

Transplantul de hepatocite are ca scop tratarea bolilor genetic-metabolice (de ex. Sindromul Crigler-Najjar), a insuficientei hepatice acute si a complicatiilor cronice ale insuficientei hepatice, ca EH. Hepatocitele pot fi izolate de la mai multe specii (inclusiv de la om), apoi cultivate sau crioprezervate. In momentul de fata, transplantul de hepatocite este considerat o punte pana la efectuarea TH ortotopic.

Identificarea potentialilor donatori 

Donatori de organe pot fi persoanele aflate in statusul de moarte cerebrala. Este  vorba, de obicei, de cazuri cu traumatism cerebral prin accidente rutiere, accidente vasculare cerebrale grave. Moartea cerebrala se stabileste printr-o serie de teste neurologice complexe si prin lipsa activitatii electrice in mod repetat pe EEG. Echipa care stabileste diagnosticul de moarte cerebrala este diferita de echipa de transplant si este compusa dintr-un neurolog (neurochirurg), un reanimator si eventual un medic legist.

Legislatia romana in vigoare, privind transplantul de organe, reglementeaza ca donarea de organe poate fi facuta doar cu acceptul scris al apartinatorilor cei mai apropiati. De aici, in multe cazuri, chiar daca ar exista un eventual donator de organe, de multe ori acceptul familiei nu poate fi obtinut.

Serviciul de Terapie Intensiva, unde se gaseste un potential donator, va anunta Centrul de transplant, care incepe demersurile pentru un eventual transplant de organe. Dupa stabilirea diagnosticului de moarte cerebrala, se incearca obtinerea de catre coordonatorul de transplant (care nu face parte din echipa chirurgicala de transplant), acordului familiei.

Alocarea unui eventual organ pentru transplant se va face in urmatoarea ordine: centrul local in primul rand -centrul zonal apoi – la nivel national ulterior.

Prioritate la transplant o au:

  • insuficienta hepatica acuta;
  • ciroza hepatica cu complicatii severe care pun imediat in pericol viata pacientilor;
  • ciroza hepatica din clasa Child-Pugh C.

Decizia de compatibilitate

Daca in cazul transplantului renal este necesara o compatibilitate HLA, in cazul transplantului hepatic este necesara doar o compatibilitate in sistemul ABO.

O alta necesitate este aceea a compatibilitatii ca dimensiuni a ficatului donat cu talia receptorului. In cazul unui ficat donat mare si un receptor de talie mica, se poate face transplantarea doar a unui lob hepatic (ajustarea chirurgicala a ficatului transplantat). O varianta de transplant hepatic este “split liver transplantation”, care consta in impartirea ficatului in doua (split) si transplantarea la doi receptori (adesea lobul drept la un adult si lobul stang la un copil).

In ultimul timp, din cauza unui numar tot mai mic de donatori de cadavru si a numarului crescand de primitori de pe lista de asteptare, a aparut un nou tip de transplant: “living related transplantation” (donarea de obicei a lobului hepatic stang de la un donator viu; este vorba, in genere, de donarea de la un parinte la propriul copil sau intre alte rude). Tehnica este raspandita in Japonia, unde precepte religioase impiedica transplantul de la cadavru, dar ea se extinde si in Europa si SUA.

Tehnica

In momentul aparitiei unui eventual donator, aflat in starea de moarte cerebrala, si obtinerea acceptului familiei pentru donare, echipa de prelevare se deplaseaza la locul unde se afla donatorul si, in conditii de stricta sterilitate chirurgicala, preleveaza organele decise (pentru care s-a obtinut acceptul familiei). Ficatul prelevat se conserva prin acoperire cu gheata si cu ajutorul unor solutii conservante (solutie Wisconsin). Cu ajutorul unei cutii frigorifice obisnuite, se transporta la locul unde se va efectua transplantul.

Intre timp, echipa de transplant a convocat primitorul si se face o ultima evaluare a acestuia.

Care este rolul Bancii de organe si cum este ea organizata? Ea este o structura administrativa care se ocupa cu descoperirea eventualilor donatori (in general, in Serviciile de Terapie intensiva), obtinerea acordului familiei si apoi a transportului organului de donat. In Banca de organe nu exista organe efective, timpul de conservare a ficatului, cordului sau rinichilor fiind de ordinul orelor.

Ficatul poate fi conservat cu solutii conservante (solutie Wisconsin, Euro-Collins) si gheata pana la 12-16 ore. Este ideala o transplantare insa cat mai rapida la locul de transplant, pentru a nu se produce degradarea variabila a ficatului donat.

Echipa de transplant va explanta ficatul primitorului, existand o faza ahepatica de cateva minute, cand se utilizeaza o pompa veno-venoasa de circulatie extracorporeala. Dupa prepararea (eventuala ajustare in dimensiuni) ficatului donat, acesta va fi pus in locul vechiului ficat bolnav (OLT). Reamintim ca, in transplantul hepatic, singura compatibilitate necesara intre donator si primitor, este cea in sistemul ABO, ceea ce face relativ facila alegerea compatibilitatii.

Chirurgical, se vor reface anastomozele vasculare ale venei cave inferioare, ale venei porte si ale arterei hepatice (ultima este cea mai importanta, deoarece o anastomoza nereusita va duce la ischemie si la pierderea ficatului donat); se reface si anastomoza biliara (terminoterminala sau anastomoza coledoco-jejunala).

Durata unei interventiei chirurgicale de transplant hepatic este de 3-7 ore, depinzand de situatia anatomica locala a receptorului, dar si de experienta echipei chirurgicale.

Dupa interventie, pacientul transplantat ajunge in ATI, unde trebuie respectate conditii de antisepsie riguroasa, pentru a evita infectiile intraspitalicesti la un pacient care va fi imunodeprimat prin terapia posttransplant. Principalele probleme ce pot aparea posttransplant sunt rejetul acut si cronic si infectiile (la un pacient imunodeprimat).

Medicatia post-transplant

Administrarea medicatiei post-transplant are ca scop de a evita rejetul acut sau cronic al ficatului transplantat. In general, medicatia standard este formata din:

  • Prednisolon;
  • Ciclosporina, Tacrolimus (sau mai nou Sirolimus);
  • Micofenolatului mofetil.

Prednisolonul se administreaza inca din timpul anesteziei, apoi dozele se vor scadea progresiv, de la 300 mg la 20 mg in primele 2 saptamani. Tranzitia de la imunosupresia de inductie la cea de intretinere incepe imediat dupa TH si dureaza mai multe luni.

Ciclosporina se administreaza deja intraoperator, apoi se continua cu administrare i.v., pentru ca, dupa 3 zile, sa se treaca la administrare orala (Neoral). Doza administrata se va ajusta pe baza nivelului seric (determinarea ciclosporinemiei). Azatioprina se va administra oral din ziua a-III-a in doza de 1-1,5 mg/kg corp/zi. 

Administrarea cronica a acestei medicatii se va face dupa externarea pacientului, constand in general din administrarea de Prednisolon (20 mg/zi la inceput, ca dupa cateva luni, sa se scada progresiv, pana la 5-10 mg/zi), Ciclosporina (in doza care sa dea o ciclosporinemie de 100-250 ng/ml) si azatioprina (Imuranul) 1-1,5 mg/kg corp/zi (renuntandu-se la azatioprina cam la 9 luni post-transplant).

Complicatii

Rejetul post-transplant poate sa fie acut sau cronic. Semnele clinice ale rejetului acut sunt: astenia, febra, dureri in hipocondrul drept, icterul, iar cele biologice: cresterea transaminazelor, eventual aparitia colestazei. Confirmarea se face prin biopsie hepatica. Terapia rejetului acut se face cu doze mari de prednisolon i.v. (500mg/zi), iar in cazul lipsei de raspuns, cu OKT3, cu globuline antitimocite (ATGAM) sau cu micofenolat mofetil.

Unele studii au aratat ca tratarea post-transplant a pacientilor cu Tacrolimus in loc de Ciclosporina reduce numarul cazurilor de rejet. 

Rejetul cronic apare mult mai insidios si se manifesta de obicei la mai mult de 6 luni post-transplant. Cauzele pot fi o dozare inadecvata a medicatiei imunosupresoare, ischemia hepatica prin tromboza partiala a arterei hepatice, infectia cu virus citomegalic. Confirmarea diagnostica se face prin biopsie hepatica.

Pacientul trebuie informat intotdeauna inaintea transplantului asupra faptului ca va trebui sa ia toata viata medicatie imunosupresoare. Desi azatioprina se poate scoate dupa aproximativ 9 luni, iar, la unele cazuri, cu evolutie favorabila si Prednisolonul, totusi administrarea ciclosporinei (sau a tacrolimusului) va fi continuata toata viata.

Infectiile post-transplant reprezinta o alta problema serioasa, deoarece pot compromite intregul efort al echipei de transplant. Fiind vorba de un pacient puternic imunosupresat, pot aparea infectii bacteriene sau virale.

Pentru infectiile bacteriene, se vor lua masuri severe de igiena post-transplant, iar in caz de aparitie vor fi tratate cu doze adecvate de antibiotice (de preferinta dupa antibiograma). In absenta unei profilaxii antivirale, poate aparea reactivarea in primele saptamani post-transplant a infectiei herpetice (orala sau genitala), care se trateaza cu Aciclovir oral, a infectiei cu Cytomegalovirus (de obicei, se face profilaxia post-transplant cu Ganciclovir), sau cu varicella-zoster virus. Infectiile fungice pot aparea si ele la pacienti imunodeprimati si sunt destul de dificil de tratat (Amphotericina B).

La pacientii transplantati pentru o hepatopatie virala B (in special formele replicative Atg HBe+ sau DNA-HBV +), in absenta unei profilaxii adecvate, infectarea ficatului grefat este regula. Evitarea acestei infectii se face prin administrarea de  imunoglobuline anti HBs (HBIG), incepand din faza ahepatica a transplantului si continuandu-se apoi la longue. In ultimul timp, se incearca combinarea acestor imunoglobuline cu un agent antiviral (lamivudina), care este mai ieftin si mai accesibil si care va continua apoi terapia singur dupa prima luna post-transplant.

Post-transplant, vaccinarile cu virusuri vii (chiar atenuate) vor fi contraindicate. Celelalte vaccinari pot fi administrate. Vaccinarea antigripala anuala este recomandata pacientilor transplantati.

Alte complicatii posibile ce pot aparea la pacientii transplantati sunt:

– complicatiile vasculare;

– complicatiile biliare.

Complicatiile vasculare sunt reprezentate de ischemia hepatica, in caz de anastomoza vasculara (hepatico-hepatica) inadecvata, sau in caz de tromboza a arterei hepatice. Aceste complicatii vasculare necorectate rapid (angioplastie sau chirurgie) vor duce la pierderea grefei, necesitand retransplantarea.

Complicatiile biliare sunt reprezentate de stenozarea anastomozei biliare termino-terminale si necesita rezolvare endoscopica (dilatarea stenozei prin ERCP) sau chirurgicala. Rata de complicatii biliare posttransplant poate merge de la 5 la 30%, depinz nd de experienta echipei chirurgicale si de anatomia locala in momentul transplantului.

In incheiere, reamintim ca supravietuirea post-transplant hepatic, in centre cu experienta, este de aproximativ 90% la un an si de 80-85% la 5 ani, cu o calitate a vietii buna si cu niste costuri acceptabile (daca, gandim la economia pe care o facem, evitand tratarea multiplelor complicatii grave ale cirozei avansate).

Educatia medicala si civica, ce are ca scop cresterea numarului de donatori, aparitia unor noi tehnici de transplant (living related transplantation) vor permite salvarea unui numar tot mai mare de pacienti cu ciroza, aflati in faza terminala a bolii.

Articole Similare:

Ultima actualizare: joi, 6 decembrie, 2012, 17:09

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile necesare sunt marcate *