Prima Pagina » Sanatate A-Z » Chirurgie Generala » Tratamentul Cancerului Esofagian

Tratamentul Cancerului Esofagian

Tratamentul Cancerului Esofagian

Cancerul esofagian ramane o boala a carei terapeutica este dificil de codificat datorita diferentelor care exista intre diversele scoli chirurgicale, atat din punct de vedere tehnic, cat si conceptual. Cu toate eforturile depuse de a stabili un diagnostic cat mai precoce, majoritatea pacientilor ajung in stadii avansate, cand nici o metoda terapeutica nu mai este eficienta. Tratamentul modern beneficiaza de un complex de masuri in care chirurgia, radio- si chimioterapia, reprezinta metode aplicabile intr-un numar important de cazuri.

Tratamentul chirurgical si minim-invaziv

Rezectia tumorii reprezinta prima dintre posibilitatile terapeutice existente. Esofagectomia are o buna indicatie cu rezultate favorabile la pacientii cu tumori limitate si ofera o paleatie la cei cu boala extinsa. In vederea unei indicatii corecte este necesar a se determina stadiul de evolutie al bolii (C.T., U.S.E.), de a stabili tehnica de rezectie in vederea unei operatii radicale si de a aprecia rezerva functionala a pacientului care trebuie sa suporte o interventie de lunga durata.

Pregatirea preoperatorie este vitala la acesti bolnavi denutriti si deshidratati, pentru succesul operatiei. Tratarea concomitenta a deficitelorcardiace, renale, hepatice constitue un element imporatnt pentru supravietuire. Prezenta in antecedente de infarct miocardic sau infarct recent poate intarzia operatia dar nu o contraindica. Fenomenele respiratorii pot contraindica operatia; de aici necesitatea explorarii functionale pulmonare.

Selectarea bolnavilor pentru interventie depinde de: localizarea tumorii, stadiul evolutiv, tipul histologic al tumorii – obtinut prin biopsie, conditiile tehnice si experienta chirurgilor care practica aceste tipuri de interventii.

Prin examenul clinic si explorarea paraclinica se pot stabili criteriile dupa care un cancer esofagian este nerezecabil: invazia arborelui bronsic, aortei, pericardului (obiectivate prin C.T.), ca si esistenta fistulei eso-bronsice, a raguselii si paraliziei corzilor vocale sunt elemente care contraindica tratamentul chirurgical.

In general se considera ca tumorile a caror lungime depaseste 10 cm sunt inoperabile. Studii recente vin sa precizeze ca 50% din tumorile esofagiene pot beneficia de rezectie in momentul diagnosticului si 75% dupa efectuarea radio- si chimioterapiei.

Cancerul esofagian beneficiaza de o gama larga de posibilitati terapeutice care pot fi clasificate astfel:

a.    Interventii cu intentie curativa:

  • esofagectomia „in bloc” – operatia Skinner;
  • esofagectomia totala cu limfadenectomie radicala – operatia Akiyama;
  • esofagectomia „standard” (pentru stadiile I si II) – operatia Lewis-Santy;
  • esofagectomia transhiatala (stripping-ul esofagian) – operatia Orringer.

b.    Interventii paleative:

  • by-pass-ul eso-gastric;
  • esofagectomia „standard”;
  • esofagectomia abomino-cervicala;
  • gastro- si jejunostomia de alimentare;
  • radio- si chimioterapia;
  • fotocoagularea laser,
  • intubarea transtumorala.

Tratamentul curativ

Esofagectomia „in bloc” – tehnica Skinner 

Scopul acestui tip de operatie este obtinerea unei rezectii intinse cu extirparea completa a cancerelor care sunt invazive local, cu penetrare in tesutul adiacent periesofagian sau invazie ganglionara. Rezectia „in bloc” consta in “ridicarea” esofagului impreuna cu pericardul anterior, pleura mediastinala, vena azygos, canalul toracic si vasele esofagiene. Intregul mediastin posterior este astfel extirpat.daca la explorarea chirurgicala se constata metatsaze limfatice care depasesc limita celor 10 cm admisi pentru rezectia „in bloc”, operatia se contraindica.

Calea de abord se alege in functie de localizarea tumorii:

–  Pentru tumorile esofagului inferior si cardia, rezectia se va efectua prin toracotomia stanga in spatiul VI-VII intercostal, care permite un abord facil atat asupra tumorii cat si a organelor abdominale. Prin frenotomie se poate efectua limfadenectomia micii curburi gastrice, splenectomia si limfadenectomia etajului supramezocolic. Intinderea rezectiei este in functie de forma anatomo-patologica obtinuta prin biopsia tumorii, iar esofagul este eliberat pana la limita celor 10 cm deasupra acesteia. In cancerele epidermoide rezectia va fi mult mai intinsa datorita multicentricitatii acestora (peste 10%). Se va efectua o esofagectomie subtotala. In cazul adenocarcinoamelor esofagului distal si cardiei multicentricitatea nu este o problema, iar disectia proximala poate fi chiar mai redusa. Refacerea continuitatii dupa esofagectomie se va face cu stomacul sau colonul, dupa preferintele chirurgului.

–  In cancerele esofagului mijlociu situate la mai putin de 10 cm de arcul aortic, abordul se face prin toracotomie dreapta in spatiul V intercostal. Principiul operatiei “in bloc” este acelasi cu deosebirea ca rezectia esofagului este mai inalta. Timpul abdominal se efectueaza prin laparotomie care are drept scop si pregatirea stomacului si colonului pentru ascensiunea in torace, iar anastomoza va fi cervicala.

–  Cancerele regiunii cervicale a esofagului vor fi tratate aproape de regula prin rezectia „in bloc”: esofagectomie totala cu disectia bilaterala a gatului si laringectomie. Cand tumora a invadat sau are tendinta de a afecta si mediastinul superior se impune toracotomia dreapta prin spatiul IV intercostal. Studii recente vin sa confirme ca in 10% din cazuri ganglionii mediastinali superiori sunt afectati astfel ca disectia este necesara pentru a respecta principiile oncologice.

Esofagectomia totala cu limfadenectomie Akiyama

Respecta partial principiile oncologice, operatia limitandu-se la rezectia locala si limfadenectomia regionala. Aceste tipuri de rezectie dau un important numar de insuccese in cazurile in care tumora este extinsa. Rezultatele depind de:

  • gradul de malignitate;
  • multicentricitatea cancerului esofagian;
  • invazia organelor periesofagiene,
  • principiul disectiei ganglionare.

Analiza preoperatorie a gradului de malignitate si extinderea tumorii este estrem de importanta, deoarece o malignitate crescuta contraindica actul operator chiar daca rezectia este posibila. Operatia se desfasoara prin toracotomie dreapta in spatiul IV-V intercostal. Limfadenectomia intereseaza grupele ganglionare mediastinale, incepand din regiunea cervico-toracica pana la jonctiunea eso-gastrica. Disectia mediastinului este partea cea mai importanta si dificila a operatiei, cum la fel de importanta este si disectia ganglionilor intra-abdominali. Desi acestia se afla in afara esofagului toracic, intr-un numar important de cazuri (10-15 %), ganglionii gastrici superiori sunt invadati si necesita a fi extirpati (ganglionii paracardiali, ai micii curburi, celiaci, arterei coronare, splenice si hepatice comune – statiile N1, N2 gastrice).

Esofagectomia subtotala – operatia Lewis-Santy

Una din cele mai utilizate tehnici de rezectie esofagiana mai ales pentru tumorile esofagului mijlociu si superior. Abordul este prin toracotomie dreapta sau antero-laterala in spatiul V intercostal, combinata cu laparotomie abdominala xifo-ombilicala in vederea selectarii organului care va fi folosit pentru reconstructie. In mod obisnuit carcinoamele esofagului mijlociu sunt epidermoide (scuamoase) si vor fi tratate printr-o esofagectomie subtotala, avand in vedere multicentricitatea acestor tumori. In aceasta tehnica disectia tumorii se face de jos in sus deoarece largimea mediastinului inferior permite o decolare mai usoara.

Manevra de disectie este usurata prin sectiunea esofagului supradiafragmatic cu inchiderea temporara a capatului distal. Limfadenectomia este obligatorie interesand ganglionii paraesofagieni, hilari si ai ligamentului triunghiular. Chiurajul ganglionilor celiaci, gastrici superiori, splenici ca si splenectomia sunt indicate in caz de metastaza.

O tehnica asemanatoare este operatia Belsey. Hiatusul esofagian este largit pe fata anterioara si laterala stanga, prin care se urmareste mobilizarea esofagului in torace.

Rezectiile in tumorile eso-cardiale

Localizarea cancerului la nivelul jonctiunii eso-gastrice este din punct de vedere topografic diferit interpretata. In general se considera carcinoamede cardia cele situate pe esofagul supradiafragmatic, tumori care cuprind jonctiunea si primii trei centimetri din stomac. Indicatia de tratament va fi dictata de dezvoltarea predominanta a tumorii:

–  daca tumora este mai mult dezvoltata pe esofag, se va efectua o esofagectomie subtotala cu limfadenectomie corespunzatoare si refacerea continuitatii printr-o esofagoplastie cu colon sau stomac;

–  cand tumora este pe jonctiunea eso-gastrica se indica rezectia mai limitata a esofagului cu gastrectomie totala si limfadenectomie cu refacerea continuitatii cu o anastomoza eso-jejunala pe cale abdominala sau abdomino-toracica;

–  interventiile pentru cancerul de cardie si al jonctiunii eso-gastrice comporta doi timpi principali: abdominal (care are drept scop de a ridica „in bloc” stomacul, splina, pancreasul distal si ganglionii adiacenti) si cervical (unde se efectueaza o cervicotomie stanga cu eliberarea esofagului prin disectie cervicala si stripping prin laparotomie cu refacerea continuitatii cu colon sau intestin) sau un timp toracic terminat cu anastomoza eso-jejunala.

Tratamentul cancerului superficial („early cancer”)

Stripping-ul esofagian este o interventie care se aplica cancerelor superficiale („early cancer” sau celor in stadiul I ), evidentiate prin ultrasonografie endoscopica sau endoscopie. Rezultatele acestui tip de interventie sunt de 90%, cu o supravietuire la 5 ani de 60%. Aceste rezultate confirma faptul ca nu tipul de tehnica folosit influenteaza supravietuirea ci stadiul de dezvoltare al tumorii. Ca urmare acest procedeu se poate folosi cu rezultate bune chiar daca principiile oncologice nu sunt respectate. Se executa printr-o cervicotomie stanga si laparotomie xifo-pubiana. Se elibereaza esofagul proximal si distal prin disectie digitala si dupa sectiunea conductului se practica stripping-ul si se pregateste stomacul pentru transpozitie la gat, in vederea refacerii continuitatii.

Mucosectomia endoscopica

Este o alternativa la tratamentul cancerului esofagian superficial. Indicatiile tratamentului endoscopic sunt favorizate de:

  • dimensiunile mici ale tumorii (sub 2 cm diametru);
  • morfologie endoscopica care trebuie sa se situeze in tipul 0 dupa clasificarea japoneza, cu subtipurile IIa, IIb si mai putin aparent subtipul IIc, care prezinta un mare risc de invazie a submucoasei;
  • ultrasonografia endoscopica trebuie sa confirme integritatea startului submucos.

Pentru interventia propriu-zisa se utilizeaza aparate cu inalta frecventa 20MHz, tehnica determina 6,8% complicatii severe (hemoragie, perforatie) si o recurenta de 3-7%. Supravietuirea la 5 ani este de 80%. In formele superficiale cu suprafata larga este preferata chirurgia. Indicatia majora a acestei metode o reprezinta formele severe de displazie esofagaina sau esofagul Barrett.

Esofagectomia endoscopica

Presupune un echipament endoscopic de constructie speciala care sa permita disectia mediastinului sub control vizual. Interventia poate fi executata de una sau doua echipe care diseca esofagul superior prin cervicotomie stanga si cel inferior prin laparotomie si pregateste stomacul pentru transpozitie.

Disectia endoscopica permite vizualizarea structurilor mediastinale si efectuarea de biopsii. Scade numarul leziunilor recurentiale, scurtand timpul interventiei si permite o recuperare clinica rapida.

Rezultatele interventiilor cu intentie curativa depind in primul rand de stadiul evolutiv si localizarea tumorii cu o rata de supravietuire diferita de la o regiune la alta. Pentru cancerele cervicale epidermoide, supravietuirea la 5 ani este de 24%, iar cele toracice de numai 19%. Adenocarcinoamele rezecate dau o supravietuire de 23% la 5 ani. Rata acesteia scade in prezenta metastazelor ganglionare la 10%.

Tratamentul cancerului esofagian la persoanele varstnice

Prin studii statistice s-a remarcat o crestere a incidentei bolii la persoanele in varsta iar posibilitatea rezectiei este insotita de o mare morbiditate si mortalitate. La pacientii cu varste de peste 70 de ani, se constata o rata inalta a complicatiilor postoperatorii care nu difera ca amplitudine cu cele intalnite la varste mai tinere. Supravietuirea la 5 ani este de 26%, iar mortalitatea ajunge pana la 18%. La aceste persoane, abordul transtoracic al esofagului tumoral este limitat in favoarea esofagectomiei transhiatale care da un procentaj de morbiditate mai redus.

Tratamentul paleativ

Datorita diagnosticului tardiv al cancerului esofagian si al cardiei, numai 10% din pacientii tratati chirurgical supravietuiesc la 5ani, iar aproximativ 90% sunt incurabili si au nevoie de un tratament paleativ. Disfagia prezenta la toti pacientii, creeaza un disconfort care condamna bolanvul la inanitie, complicatii respiratorii sau hemoragie, care impun ameliorarea suferintei acestora.

O rezectie in formele avansate este posibila, fiind cea mai buna paletie, dar cu riscuri operatorii si sechele important. Aceste metode pot fi: chirurgicale (by-pass-ul esofagian,gastro-, jejunostomiile, rezectiile paleative), fibroscopice (dilatatia, stenturile, forajul cu laser).

By-pass-ul esofagian

A fost descris de Kirsher in 1920. Isi propune ocolirea obstacolului, cu lasarea tumorii pe loc, oferind posibilitatea unei deglutitii acceptabile; este net superioara altor metode si se poate efectua cu stomacul (esogastrostomie cervicala), colonul sau (rareori) cu intestinul.

Pentru tumorile inoperabile ale esofagului inferior si cardiei, by-pass-ul eso-jejunal isi gaseste indicatia. In caz de tumora esofagiana joasa esogastrostomia cervicala poate fi utilizata numai daca marea curbura gastrica este libera (operatia Heirowski).

Cancerele esofagului toracic vor fi ocolite cu stomac sau colon prin anastomoze cervicale, al caror avantaj este usurinta executiei si benignitatea eventualelor fistule. Tumora ramasa pe loc isi urmeaza evolutia si de aceea supravietuirea nu este mai mare de 20-25 saptamani dar cu un confort al deglutitiei.

Gastro- si jejunostomiile

Sunt interventii acceptate cu dificultate de pacienti, dar sunt utile in cazurile in care alte metode nu se pot utiliza. Tehnic, aceste stome trebuie sa fie simplu de executat si sa asigure o etanseitate perfecta a tubului. Cand tumora invadeaza si stomacul, jejunostomia este singura maniera de alimentatie a pacientului. Gastro-, jejunostomia laparoscopica este utilizata din ce in ce mai frecvent deoarece reduce la minimum traumatismul operator.

Rezectiile paleative

Sunt insotite de un risc operator mare si rareori pot fi executate.

Dilatatia

Lumenul esofagian normal are aproximativ 25 mm, iar la 13 mm apare disfagia pentru solide. Dilatatiile se efectueaza in mai multe sedinte si sunt in relatie directa cu tipul, intinderea stenozei si starea generala a bolnavului. Dilatatiilea se practica cu dilatatorul Savary sau cel de cauciuc Maloney, utilizand marimi progresive sub control fluoroscopic, pe fir ghid. Dilatatia este suficienta pana la diametrul de 16-17 mm. Se incepe cat mai repede dupa instalarea disfagiei, inainte, in timpul sau dupa chimioterapie. Radio-chimioterapia determina reducerea tumorala cu restabilirea pasagera a lumenului esofagian (efect maxim la 6 saptamani de cura); acesti bolnavi vor fi dispensarizati clinic si radiologic iar stricturile ulterioare se datoresc recidivei tumorale sau sclerozei consecutiva radioterapiei care pot fi supuse din nou dilatatiei sau forajului.

Indicatia pentru dilatatie trebuie sa fie precoce si nu cand disfagia este si pentru lichide sau totala.

Stenturi esofagiene

Paleatia disfagiei determinata de cancerul esofagian prin plasarea per-orala a unui stent a fost efectuata acum mai bine de 100 ani, dar nu a devenit efectiva decat in 1950. Stenturile sau protezele au fost facute de-a lungul timpului din materiale diferite: fildes, bobine de sarma de argint, latex, cauciuc, polietilena, polivinil, silicon etc. In prezent exista stenturi expandabile din otel inox si aliaje metalice speciale. Aplicarea acestora se face dupa cateva sedinte de dilatatie, interzicandu-se aplicarea acestora in aceeasi sedinta, din cauza pericolului de perforatie. In general cand tumora este vegetanta se efectueaza forajul cu laser, fie scleroterapia fotodinamica (si/sau injectarea in tumora de alcool, citostatice), dupa care se aplica stentul. Acesta trebuie plasat astfel incat sa depaseasca cu 2,5 cm deasupra si dedesubtul obstructiei, incepand din partea inferioara a tumorii. In felul acesta nu exista pericolul pericolul obstructiei cu fragmente de tumora. In 90% din cazuri stentul ramane in pozitie pe viata si permite o dieta cu lichide si semisolide. Stenturile de plastic si siliciu au un diametru de 9-18 mm, iar cele expandabile pot depasi 25 mm. Daca stentul se obstrueaza cu fragmente tumorale, ridicarea acestora se face cu laser Nd-YAG, coagulator cu argon sau fotocoagulare.

Rezultatele sunt acceptabile, se remarca imbunatatirea deglutitiei cu o mortalitate de 1,8% si rata a perforatiei de 2,8%. Toti pacientii vor fi examinati bronhoscopic si radiologic (examen baritat). Obligatoriu se va fixa un regim alimentar semilichid datorita riscului obstructiei alimentara a stentului.

Terapia fotodinamica

Principiul acestei metode consta in administrarea unei substante fotosensibile (compus de porfirina) care se acumuleaza specific la nivelul tesutului neoplazic (photofin II) in doza de 2 mg/kgc. Dupa 48 ore se expune cancerul esofagian la lumina rosie (lungime de unda de 630 nm) – laser cu argon condus prin fibra optica printr-un endoscop pana la nivelul leziunii. Aceasta expunere determina o reactie a porfirinei din celula cu eliberare de radicali de oxigen care distrug celula neoplazica. Se repeta endoscopia dupa 48 ore si se elimina tesutul necrozat; manevra se poate repeta.

Efecte secundare: fotosensibilitate la lumina solara, dureri toracice, subfebrilitati, reactie pleurala. Eficacitatea terapiei fotodinamice este comparabila cu a laserului Nd-YAG. Este o metoda mai simpla, mai putin dureroasa, dar foarte scumpa (cca 2000 USD/tratament). Rata perforatiei este sub 1%.

Forajul cu laser

Este indicat in leziunile polipoide sau tumori voluminoase si nu se poate folosi in leziunile infiltrative. Se utilizeaza un laser de mare putere Nd-YAG (Neudinium – Ytrium – Garoset). Utilizarea acestuia determina un lumen mai mare, dar temporar si necesita repetarea sedintelor. Este folosit mai ales la persoane la care se intentioneaza lasarea unui stent si este eficace in hemoragii. Manevra incepe distal de tumora si pe masura ce se retrage endoscopul are loc excizia.

Ablatia chimica

Cu ajutorul endoscopului se injecteaza alcool absolut sau citostatice in tumora, la 1 cm de peretele esofagian propriu-zis; ca urmare se produce necroza care se va elimina. Este contraindicat in tumorile infiltrative.

Tratamentul adjuvant

Radioterapia:

Indicatiile radioterapiei se adreseaza carcinoamelor scuamoase ale esofagului superior si mijlociu si este contraindicat la tumorile eso-gastrice care sunt de regula adenocarcinoame si care in majoritate sunt rezecabile. Radioterapia poate fi utilizata cu scop de paleatie in numeroase cazuri ca metoda unica de tratament in cancerele inoperabile si preoperator cu scop de a converti tumora intr-un stadiu ce permite rezectia sau postoperator. Se poate efectua prin radiatie externa la bolnavii cu metastaze care nu pot suporta o actiune chirurgicala agresiva. Dupa efectuarea radioterapiei se remarca o restabilire a deglutitiei, o diminuare a durerii si corectarea altor simptome. Pentru iradierea externa se utilizeaza doze de 50 pana la 60 Gy. Evaluarea radiologica a tratamentului radioterapic la dozele de 50 Gy arata un raspuns favorabil la 85% din cazuri.

Iradierea intraluminala (endoscopica) are o eficacitate ridicata, cu reducerea rapida a simptomelor obstructive si are avantajul unui tratament de scurta durata. Se obtine cu 20 Gy. In caz de reaparitie a obstructiei se va retrata prin iradiere intraluminala sau alte metode. Morbiditatea, indiferent de manevra de radioterapie, este determinata de structurile esofagiene care raspund foarte bine la dilatatie.

Complicatiile radioterapiei pot fi grave: fistule, hemoragii, pneumonii, pericardite, miocardite etc.

Pacientii care sunt tratati prin  radioterapie au o rata de deces ridicata, cu o supravietuire la 5 ani de numai 5%, iar media supravietuirii este de 12 luni.

Chimioterapia:

Scopul chimioterapiei in tratamentul cancerului esofagian este de a sterliza eventualele micrometastaze si a obtine astfel o reducere a localizarilor secundare la distanta si a bolii locale pre- si postoperator:

  1. adjuvant al radioterapiei caruia ii potentiaza actiunea;
  2. utilizat in tratamentul paleativ la tumorile refractare la radioterapie sau inoperabile;
  3. ameliorarea simptomelor cancerului esofagian, in special al disfagiei si durerii, ameliorand confortul vietii si uneori durata de supravietuire

Exista variate combinatii chimioterapice utilizand diverse citostatice: bleomicina, cisplatin, 5 Fluorouracil etc. administrate sub forma de monoterapie, chimioterapie combinata, chimioradioterapie si chimioradioterapie asociata tratamentului chirurgical.

Monochimioterapia

Poate avea raspuns favorabil in 15-20% cu o durata de 3-4 luni. Se utilizeaza: adriamicina (da un raspuns favorabil in 15% din cazuri, dar incomplet si determina leucopenie, alopecie, greata si varsaturi), bleomicina (utilizata preoperator prin asociere cu radioterapia si sub forma de tratament la neoplaziile avansate si cu metastaze avand un efect favorabil in 20% dintre pacienti), mitomicina (antibiotic antitumoral important cu efecte toxice in doze mari; are efecte secundare putand determina mielosupresie si hipoglicemie, cu raspuns favorabil intre 14-24%), metotrexat (eficient in 12%, are o toxicitate tradusa prin varsaturi, diaree si leucopenie), 5- fluoracil (cu actiune modesta in monoterapie, dar foarte activ in diverse combinatii cu o toxicitate minima), cisplatinul (mult utilizat, dar cu un nivel de raspuns foarte variabil cuprins intre 6 si 73%; efectele secundare sunt cunoscute: greata., varsaturi, insuficienta renala, toxicitate auditiva), medicamentele de aparitie recenta Trimetexat si Izosfamida, Vinozelbina au efecte favorabila in 20%.

Chimioterapia combinata

Scopul acestei metode urmareste cresterea eficientei citostaticelor si a duratei acesteia. A fost evaluata la pacientii cu cancer esofagian urmarindu-se paleatia tumorii si a metestazelor. Majoritatea combinatiilor includ cisplatinul. Raspunsul la tratamentul combinat este de 11-55 % cu o durata de 3-9 luni. Exista numeroase combinatii: cisplatin + bleomicina + vindesina sau metotrexat.

Recent, la pecintii cu cancer esofagian avansat s-a utilizat interferon alfa 2a + 5 FU cu un raspuns favorabil in 25%.

Chimio-radioterapia

Chimio-radioterapia pentru carcinomul esofagian se bazeaza pe cooperarea dintre cele doua elemente, astfel ca agentul citostatic creste sensibilitatea tumorala la actiunea  iradierii. Chimioterapia se administreaza concomitent cu iradierea, fie inaintea acesteia. Se utilizeaza 5-fluorouracil (5FU), cisplatin si mitomycin C cu efecte favorabile.

Raspunsul la aceste combinatii este variabil. Utilizarea iradierii externe cu 40 Gy determina o evolutie favorabila intre 18 luni si 2 ani deci cu o rata de supravietuire de 35%.

Studii multiple au demonstrat ca media de supravietuire este de 12-20 luni in raport cu stadiul de evolutie a tumorii. Pacientii cu tumori in std. I, neobstructive, non-circumferentiale, sub 5 cm, au o supravietuire la 3 ani de 73% cu 100% control local al tumorii. Sub acest tratament tumora regreseaza rapid, urmata de ameliorarea disfagiei si a altor simptome, ceea ce determina pe unii bolnavi sa refuzte operatia. Avand in vedere rezultatele obtinute prin acest tratamment, rolul chirurgiei devine controversat si sa nu fie esential daca se obtine regresia completa a tumorii.

Chimioterapia asociata tratamentului chirurgical

Chimio-radioterapia aplicata preoperator are drept urmare o micsorare importanta a cancerului (mai ales squamos) precum si sterilizarea locala cu cresterea ratei de rezecabilitate precum si lipsa celulelor neoplazice la nivelul marginilor de rezectie. Asocierea cu chirurgia determina o rata de supravietuire intre 35-43% la 3 ani.

Administrarea in perfuzie a 5FU 300 mg/m2 asociat cu cisplatin 26 mg/m2 in prima si ultima saptamana a iradierii externe cu o doza totala de 44Gy in 22 fractiuni a cate 2 Gy pe zi, 5 zile pe saptamana, urmata apoi de chirurgie la 2-3 saptamani determina o micsorare importanta a tumorii. Acest program intensiv determina in 80% o mielosupresie, iar in 12-18% greturi varsaturi, diaree, stomatite si scadere apreciabila in greutate. Cu acest tratament adjuvant asociat esofagectomiei cervico-abdominale arata o supravietuire la 3 ani de 46% si o disparitie aproape totala a tumorii pe peretele de rezectie.

Terapia durerii

Durerea in cancerul esofagian este tardiva si numai in 10% este precoce si precede disfagia. Este profunda, ascutita, de tip nevralgic sau plictisitoare, localizata retrosternal, dorsal, epigastric cu iradiere la gat si madibula. In formele incipiente raspunde partial la asocieri medicamentoase: aspirina sau acetaminofen cu codeina. In stadii avansate se utilizeaza mialgin, morfina, methadona.

Tratamentul fistulelor eso-traheale

Aparitia unei comunicari intre esofag si arborele respirator la un pacient purtaror de cancer esofagian constituie o complicatie redutabila a carei terapeutica este dezastruoasa. Fistula se poate produce intre esofag si trahee (52-57%), intre esofag si bronsii (37-40%) si foarte rar pe parenchimul pulmonar (3-11% – bronhii segmentare).

Invazia neoplazica a arborelui bronsic de catre cancerul esofagian precede aparitia fistulei si este asimptomatica. Aproximativ 24% din cancerele 1/3 mijlocii a esofagului produc aceasta complicatie. Este vorba de o complicatie majora in care rezectia cu scop curativ este imposibila.

Scopul primordial al interventiei la acesti pacienti cu fistule eso-respiratorii este de a trata disfagia si, concomitent, de a preveni comtaminarea respiratorie cauzata de fistula.

Principalele optiuni terapeutice sunt: tratamentul de sustinere, intubatia esofagului si interventia chirurgicala (by-pass sau excluzia esofagului).

  • tratamentul de suport este rezervat pacientilor in faza terminala sau care se afla intr-un stradiu avansat de infectie pulmonara cu insuficienta respiratorie sau casexie. Acest tratament consta intr-o gastrostomie, hidratare si alimentare intravenoasa sau/si pe gastrostomie, antibioterapie, administarea de antalgice. Acest tratament este limitat in timp si eficacitate.
  • intubatia esofagului utilizeaza o proteza intraluminala de material plastic plasata de asemenea maniera incat sa izoleze comunicarea. Sunt utilizate proteze de pulsiune a carar tehnica de insertie este simpla si rapida, fie proteze de tractiune care necesita pentru insertie laparotomie cu gastrostomie si fixare la portiunea distala, sau proteza expandabila acoperita cu silicon si un strat protector gonflabil ce asigura o excludere completa a fistulei si permite o morbiditate de scurta durata si cu o mortalitate mai redusa.
  • tratamentul chirurgical are indicatie la bolnavii care au stare generala satisfacatoare, care pot suporta o interventie chirurgicala. Aceasta consta in: derivatie, utilizand stomacul sau colonul pentru o esofagogastrostomie; fistula este izolata prin inchiderea esofagului proximal si distal. Excluderea prin esofagostomie cervicala si intrerupere la nivelul jonctiunii eso-gastrice, este un prim timp in vederea unei intervetii mai laborioase care sa permita alimentarea.
  • tratamentul endoscopic are drept scop obliterarea fistulei prin injectarea de substante biologice sau insertia unor butoane de silastic prin esofagoscopie si bronhoscopie concomitenta.

Acestor metode li se reproseaza lipsa de actiune asupra tumorii care mentine disfagia.

Articole Similare:

Ultima actualizare: vineri, 29 martie, 2013, 8:56 Afisari: 111

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile necesare sunt marcate *