Prima Pagina » Sanatate A-Z » Chirurgie Generala » Tratamentul chirurgical clasic al cancerului rectal

Tratamentul chirurgical clasic al cancerului rectal

Rezectie anterioara joasa cu excizia totala a mezorectului.

Pozitionarea pacientului, a echipei operatorii si pregatirea pre-operatorie:

Anterior efectuarii operatiei toti pacientii trebuie sa primeasca o pregatire mecanica si antibiotica(Cefazolin 1g si 500mg Metronidazol) a colonului si deasemenea se marcheaza la nivelul tegumentului pacientului posibilele zone de colostomie. Se aplica dispozitive ce vor facilita intoarcerea venoasa la nivelul membrelor inferioare precum si o doza de 5000 unitati de heparina pentru a prevenii accidentele trombotice. Deasemenea este instalata o sonda vezicala, o sonda nazo-gastrica.

Pacientul este asezat in pozitia ginecologica cu fesele la marginea mesei pentru a facilita accesul la nivelul anusului. Preoperator este indicat ca nivelul leziunii sa fie marcat cu ajutorul Cernelei Indiene. Chirurgul este asezat in partea stanga a pacientului.

Calea de acces, explorarea cavitatii abdominale:

Incizia se face la la nivelul liniei albe de la ombilic la rect, cu posibilitatea extinderii superioare a inciziei in vederea facilitarii accesului la nivelul flexurii colice stangi. Se inspecteaza cavitatea abdominala pentru eventuale metastaze hepatice sau peritoneale. Rectul este palpat pentru a se evalua leziunea primara, iar colonul se palpeaza pe intreaga lui lungime pentru a se vedea daca exista eventuale tumori sincrone.

Se mobilizeaza lateral colonul sigmoid pentru a se identifica ureterul stang ce se intersecteaza cu bifurcatia arterei iliace stangi.

Exereza portiunii afectate:

Daca se constata ca este necesar un segment mai lung, din colonul restant, pentru refacerea continuitatii, se recomanda mobilizarea flexurii colice stangi. La acest nivel se lucreaza cu grija pentru a nu produce traumatisme splenice. Colonul transvers este mobilizat prin disectia omentului la nivelul planului avascular.

Ligatura vaselor sigmoidiene se face inaintea mobilizarii portiunii afectate pentru a reduce riscul diseminarii tumorale. Se ligatureaza si ramurile superioare ale arterei hemoroidale ascendente pentru o mai buna hemostaza.

Izolarea colonului sigmoid se face la nivelul jonctiunii cu colonul descendent folosindu-se doua pense de coprostaza, intre care se va face sectionarea segmentului. Inaintea izolarii planului de sectiune de la nivelul promontoriului sacral, trebuie localizati nervii simpatici pelvini si mentinuti intr-un plan posterior zonei de lucru.

Fascia presacrala este incizata de-a lungul fasciei Waldeyer si se continua disectia pana la nivelul coccisului. Disectia planurilor laterale si anterior se face dupa cea posterioara. Peritoneul este incizat pe ambele parti laterale si la nivelul liniei anterioare pana la nivelul fundului de sac pe care il formeaza intre rect si uter/vagin sau veziculele seminale. Mezorectul este separat de peretele pelvic pana la nivelul ligamentelor laterale, care ar trebuii pastrate pentru a se evita problemele urinare ce pot aparea postoperator. La nivelul planului de disectie anterior trebuie excizate, in cazul pacientului de sex masculin, ambele planuri ale fasciei Denonvillier.

Planul inferior de sectiune:

Pentru tumorile localizate la nivelul treimii medii sau inferioare a rectului se recomanda excizia intregului mezorect cu tot cu fascia ce-l inconjoara. Pentru tumorile localizate in treimea superioara a rectului se face un plan de sectiune al cu 5-6 cm inferior marginii distale a tumorii. Studiile arata ca metastazarea se face rar la mai mult de 4 cm de tumora. Se practica si rezectia grasimii perirectale.

Refacerea continuitatii intestinale prin tehnica „Double-stapling”

Capatul proximal al anastomozei este curatat de reziduri, grasime si se cauterizeaza vasele pe o suprafata de 1 cm in jurul locului de anatomoza. Linia de anastomoza este creata cu ajutorul Electrocauterului Bovie. Se poate crea o anastomoza de tip termino-terminal sau una latero-terminala. Prin aceasta metoda se realizeaza o dubla sutura a capetelor de anastomoza folosind un aparat special ce este introdus transanal. Dupa crearea anastomozei se verifica etanseitatea ei prin insuflarea de aer.

Refacerea continuitatii intestinale prin anastomoza colo-anala:

Anastomoza realizata imediat deasupra inelului ano-rectal are ca rezultat cresterea frecventei scaunului, incontinenta si o scadere marcata a calitatii vieti pacientului, toate datorate rezervorului de depozitare a materiilor fecale ce este insuficient. Cu un control strict al alimentatiei se pot imbunatatii aceste simptome.

Refacerea continuitatii intestinale prin crerea unui nou rezervor al materiilor fecale:

Pentru creerea acestui rezervor se folosesc 6 cm de colon sigmoid sau descendent care se indoaie si se uneste cu lumenul segmentului paralel cu ajutorul unui cauter GIA. Varful acestui sac este coborat pana atinge bontul rectal fara a se crea tensiune. Acest rezervor se numeste neo-rect, iar prin capacitatea sa de inmagazinare a materiilor fecale scuteste pacientul de efectele secundare ale anastomozei colo-anale. Neo-rectul se uneste cu bontul rectal folosind tehnica „double-stapling” sau o anastomoza creata de mana chirurgului.

Refacerea continuitatii intestinale printr-o plastie de colon transvers:

Se practica atunci cand pelvisul este prea ingust pentru a permite acomodarea unui neo-colon, sau daca lungimea neo-colonului ce poate fi creat este prea mica. Mobilizarea colonului transvers se face pastrand vascularizatia arterei colice medii.

 Ingrijirile post-operatorii:

  • Sonda nazo-gastrica este scoasa la sfarsitul interventiei sau in urmatoarea zi;
  • Pacientul poate fi alimentat cu solutii ce produc reziduri in cantitati mici dupa ce au aparut primele semne de flatulenta;
  • Timp de 24 de ore post-operator se continua antibioterapia cu Cefazolin si Metronidazol;
  • Sonda urinara este mentinuta timp de 3-5 zile;
  • Controlul durerii este foarte important pentru mobilizarea pacientului si evitarea aparitiei accidentelor trombotice.

Articole Similare:

Ultima actualizare: vineri, 12 aprilie, 2013, 15:33 Afisari: 109

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile necesare sunt marcate *