Prima Pagina » Sanatate A-Z » Chirurgie Plastica » Tratamentul de Urgenta al Arsurilor

Tratamentul de Urgenta al Arsurilor

Tratamentul ambulator in arsurile minore

Tratamentul de Urgenta al ArsurilorProfilaxia antitetanica este obligatorie, singura exceptie fiind copilul sub 2 ani cu vaccinarile curente efectuate si copiii vaccinati antipolio cu mai putin de 45 de zile  inainte de accident .

Arsurile clasificate anterior ca minore pot fi tratate ambulator.  Este preferabil si in interesul pacientului ca decizia de a trata o arsura ambulator sa fie luata de catre un chirurg plastician.  In unele situatii este mai prudent sa se inceapa tratamentul in spital  si sa se continue ambulator dupa 24-72 de ore; copiii sub 3 ani si persoanele peste 60 de ani necesita supraveghere atenta initiala si pot urma tratament ambulator numai daca starea generala este stabila, evolutia locala este favorabila, iar familia pacientului este apta de a participa la procesul terapeutic.  Orice arsura care pare nonaccidentala va fi spitalizata (in special la copil ) pana la clarificarea contextului social si anuntarea cazului la autoritatea tutelara de domiciliu.

Arsurile partiale sunt dureroase spontan si pe durata manevrelor terapeutice locale.  Se recomanda analgetice pe cale orala sau supozitoare pentru copii.  Administrarea de aspirina este total contraindicata copiilor sub 12 ani si adultilor cu istoric de gastrita sau ulcer.  Daca nu se poate obtine un control al durerii satisfacator prin aceste metode uzuale, pacientul va fi spitalizat.

Tratamentul local:

Flictenele pot fi lasate intacte, evacuate prin punctionare cu un ac steril sau pot fi debridate.  Decizia va fi luata in functie de varsta pacientului, localizarea arsurii si dimensiunile acesteia.  De obicei, in cazul copiilor, a arsurilor care afecteaza zone functionale, precum si a flictenelor mari, se prefera debridarea initiala. Spalarea plagii arse  se face cu ser fiziologic steril, la temperatura camerei si dezinfectarea cu solutie de clorhexidina.  Aplicarea de topice antimicrobiene pe plaga arsa este o metoda de rutina, chiar daca nu s-a dovedit o eficacitate semnificativa a acestora in arsurile minore. Arsurile superficiale, cu epiderm intact, nu necesita medicatie topica sau pansament.  Arsurile faciale sunt adesea tratate “ la expunere “, cu aplicarea de topice antimicrobiene (bacitracina).

Scopul pansamentului in tratamentul ambulator al arsurilor este sa absoarba exudatul, sa protejeze plaga de suprainfectie, sa ofere confort pacientului prin reducerea durerii si sa permita miscarile la nivelul zonei arse. Agentul topic cel mai frecvent folosit este sulfadiazina argentica 1%.  Pansamentele vor fi schimbate zilnic sau de 2 ori pe zi in faza initiala, exudativa (primele 3-5 zile ), apoi, in cazul unei evolutii locale favorabile, necomplicate, se poate face inspectia, dezinfectia si pansarea plagii arse la fiecare 2-3 zile.  Pentru arsurile partiale superficiale se pot folosi pansamente sintetice, neaderente la plaga (Biobrane, Opsite, Tegaderm). Pozitionarea procliva a zonei arse in primele 3-4 zile reduce edemul perilezional, disconfortul pacientului, riscul de suprainfectie si deci, favorizeaza vindecarea rapida.  Daca aceasta indicatie nu este respectata in cursul tratamentului ambulator,o arsura partiala se poate aprofunda, cu prelungirea perioadei necesare pentru vindecare.

Obiectivul terapeutic major este ca orice plaga arsa sa fie epitelizata spontan sau acoperita chirurgical la 3-4 saptamani de la accident.

Plagile arse care la 14 zile prezinta inca resturi necrotice si nu au semne de epitelizare spontana, vor fi programate pentru grefare in urmatoarele 7-10 zile, pentru a preveni constituirea sechelelor postcombustionale. Administrarea sistemica de antibiotice in cazul tratamentului ambulator al arsurilor minore nu este indicata, dar poate fi necesara la pacienti cu depresie imunitara sau alti factori favorizanti locali ai infectiei locale, sau in cazul plagilor suprainfectate. Senzatia neplacuta si tenace de prurit local este frecventa in perioada de vindecare si cateva luni dupa aceasta (acest simptom iritant este provocat de catre histamina, bradikinina si unele peptide endogene).  Se pot administra antihistaminice, analgetice, anxiolitice, precum si aplicatii locale de creme hidratante, emoliente, calmante.  La unii pacienti acest simptom are o puternica componenta psihica, dar in majoritatea cazurilor si mai ales la copil, intensitatea si durata pruritului se coreleaza direct cu gradul de hipertrofie cicatriceala.

Tratamentul arsurilor moderate si majore in spital

Progresele terapeutice majore ale ultimelor decenii, care au dus la ameliorarea marcata a supravietuirii in arsuri, s-au bazat initial pe o cunoastere mai aprofundata a mecanismelor socului postcombustional, un mai bun control terapeutic si o prevenire  eficienta a complicatiilor de faza acuta.  Aceasta  a permis dezvoltarea tehnicilor de excizie-grefare precoce.  Toate aceste progrese, ca si controlul terapeutic eficient, local si sistemic al complicatiilor infectioase, au dus la cresterea sperantei de viata in arsurile extensive, considerate letale pana in urma cu 20 de ani

Tratamentul arsurilor moderate si majore este complex si include doua componente: tratamentul general si tratamentul local.

Tratament generalreechilibrarea hidroelectrolitica

Tratamentul hidroelectrolitic precoce si corect este esential pentru supravietuirea pacientului si prevenirea complicatiilor in cazul arsurilor medii si majore.  Stabilirea terapiei generale trebuie sa respecte urmatoarele principii: aport lichidian (solutii cristaloide, coloide ) pentru echilibrarea hemodinamica; evitarea hiperhidratarii(mai ales prin folosirea solutiilor coloidale neproteice); evitarea edemelor prin mentinerea proteinemiei si a presiunii osmotice in limite normale ;corectarea sodiului prin administrarea de 0,5 mm/kg/%S  in primele 24 de ore.

Pentru moment nu exista  un consens in ceea ce priveste formula optima de reechilibrare hidroelectrolitica si compozitia lichidelor perfuzate; fiecare centru important de arsuri are propria sa conceptie, dar toti practicienii sunt in prezent de acord in legatura cu importanta terapeutica a inlocuirii sodiului extracelular pierdut prin exudat, in spatiul interstitial (edem ) si in spatiul intracelular.  Exista unele controverse referitoare la administrarea de coloizi (tipul si momentul optim de administrare ), dar ultimele studii fiziopatologice si clinice atesta oportunitatea administrarii de coloizi dupa primele 8 ore postarsura.

Formulele folosite in reechilibrarea hidroelectrolitica la adult sunt:

  • formule cu coloizi

Evans: ser fiziologic 1 ml/kg x %SA + coloizi 1 ml /kg x %SA + 2000 ml ;

Brooke: Ringer lactat 1,5 ml /kg x %SA + coloizi 0,5 ml/kg x %SA + 2000 ml ;

Slater: Ringer lactat 2000 ml/24 h  + plasma proaspata 75 ml /kg

  • formule cu cristaloizi: Parkland: Ringer lactat 4 ml /kg x %SA
  • formule saline hipertone:

Monfano: lichide continand 250 mE Na / l, in cantitate suficienta pentru a mentine o diureza orara de 30-50 ml.

Warden: Ringer lactat + 50 mE NaHCO3 (180 mE Na/l ) in primele 8 ore, pentru a mentine o diureza orara de 30-50 ml.  In continuare se adminstraeza solutie Ringer lactat suficienta pentru a mentine aceeasi diureza orara.

  • formule cu Dextran

Demling: Dextran 40 in ser fiziologic, 2 ml/kg/h in primele 8 ore, apoi Ringer lactat in cantitati suficiente pentru a mentine o diureza oarara de 30 ml si plasma proaspata 0,5 ml / kg/h timp de 18 ore, dupa primele 8 ore de la accident.

  • formule pediatrice

Carjaval (Galverstone):5000 ml / m2 SA + 2000 ml /m2 SC (Ringer lactat + albumina 12,5 g / l solutie perfuzata).

Schema Bucuresti: G x S x 3 = ml solutii perfuzabile din care 1/3 sunt solutii coloidale: sange 500 ml daca suprafata arsa este pana la 30% sau 1000 ml daca depaseste 30%, iar restul de solutii coloidale se asigura prin Dextran 40.

Jumatate din cantitatea totala de lichide calculata pentru primele 24 de ore se administreaza in primele 8 ore de la accident, iar restul de jumatate in urmatoarele 16 ore. Prezenta leziunilor inhalatorii sau a distructiilor tisulare masive  in electrocutiile cu voltaj inalt impun suplimentarea cantitatii de lichide calculate cu 10-25%.

Cantitatea de lichide calculata pentru primele 24 de ore se mentine constanta urmatoarele 2-3 zile, pana la obtinerea stabilizarii hemodinamice si a unei functii renale normale, atestata prin diureza orara si monitorizarea biochimica.  Dupa primele 48-72 de ore, si in functie de raspunsul terapeutic, cantitatea de lichide se reduce la  3 / 4 – 1 / 2  din volumul initial calculat, dar necesarul de coloizi si de potasiu sunt mai mari.

Monitorizarea pacientului in faza de soc postcombustional se face zilnic sau de doua ori pe zi in cazul arsurilor extensive si cuprinde determinarea: Hb, Ht, NL, NT, ionograma serica, glicemie, glicozurie,uree, creatinina, azot urinar, albumina serica (trebuie mentinuta la valori mai mici de 2,5 g/dl), greutate corporala, diureza, bilantul lichidian, statusul circulator, respirator si senzorial (clinic). Ht se va mentine sub 50% (in primele ore exista tendinta la hemoconcentratie).  Proteinele serice totale se vor mentine peste 4 %, iar in ceea ce priveste echilibrul electrolitic: Na  se administreaza 0,5 mmol/ kg x % S. A. Echilibrul acido-bazic va fi monitorizat prin determinarea parametrilor Astrup.  Deficitul bazic indica o oxigenare tisulara insuficienta datorita hipovolemiei si/sau toxicitatii concomitente prin cianuri, CO care blocheaza hemoglobina.

Pentru corectarea echilibrului acido-bazic se foloseste solutie de NaHCO3 8,4% (echimolara, 1ml =1 mmol) sau 1,4 %.  Administrarea se face in functie de parametrii Astrup.  In primele 24 de ore se administreaza 50% din cantitate.

Administrarea de heparina este necesara datorita tendintei la hipercoagulabilitate; se face incepand din ziua a doua in doze normocoagulante, intermitent (5000 UI la 6 ore su calciparina 2500-5000 UI la 12 ore ), fie continuu in seringa automata sau in perfuzie 1 mg/kg/zi.  Heparina combate puseele de hipercoagulare si are rol in imbunatatirea microcirculatiei.

Trasylolul 1-2 mil.  UI / 24 h atenueaza balansul coagulare – fibrinoliza si scade agresivitatea proteazica a sangelui. Starea imunitara a pacientului trebuie investigata si, in caz de imunodeficienta, se sustine prin vaccinuri polimicrobiene (Polidin ), prin imunomodulatoare (Levamisol), prin administrare de imunoglobuline umane nespecifice cu administrare i. v.  sau i. m.

In primele trei zile nu se administreaza profilactic antibiotice, care pot favoriza suprainfectii cu germeni multirezistenti.  Exceptie fac bolnavii cu arsuri de cai respiratorii superioare, la care riscul aparitiei complicatiilor septice pulmonare este deosebit.

In unele cazuri de arsuri majore specialistii se confrunta, in ciuda unui tratament prompt si corect aplicat cu socul refractar, care nu raspunde la mijloacele terapeutice uzuale.  Este, de obicei, vorba de pacienti la extremele varstelor, cu arsuri deosebit de intinse si de profunde, electrocutii majore, leziuni inhalatorii severe, leziuni sau afectiuni preexistente care limiteaza rezervele metabolice sau cardiovasculare, precum si de situatii in care a existat o intarziere (mai mult de 4 ore ) in aplicarea unui program corect si eficient de reechilibrare hidroelectrolitica.

Intarzierea reanimarii hidroelectrolitice eficiente deterioreaza prognosticul vital in arsurile medii si grave.

Tratamentul leziunilor inhalatorii

Inhalatia de fum, intoxicatia cu monoxid de carbon si leziunile termice ale tractului respirator agraveaza prognosticul arsurilor prin flacara-explozie si reprezinta o cauza frecventa de deces in acest tip de leziuni.  Se asociaza de obicei unor accidente produse in spatiu inchis si se asociaza cu semne clinice caracteristice: lacrimare, conjunctivita, tuse iritativa, sputa carbonacee, voce bitonala, stridor, prezenta arsurilor faciale, dispnee, anxietate, wheezing, bronhoree.  Necesita confirmare bronhoscopica de urgenta, IOT, daca leziunile sunt importante, cu carcater obstructiv si tendinta la insuficienta respiratorie.

Mijloacele terapeutice utile si necesare in acest tip de situatie sunt: ventilatia mecanica cu evitarea barotraumei, fizioterapie respiratorie, bronhodilatatoare, aerosoli, aspirarea frecventa a secretiilor bronsice, antibioterapie sistemica .

Rata de supravietuire in arsurile majore de cai respiratorii este, chiar si in cele mai bune conditii terapeutice, sub 30% din cazuri.

Articole Similare:

Ultima actualizare: vineri, 14 decembrie, 2012, 13:41

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile necesare sunt marcate *