Prima Pagina » Sanatate A-Z » Chirurgie Generala » Tratamentul Litiazei Veziculare

Tratamentul Litiazei Veziculare

Tratamentul Litiazei Veziculare

Tratament medical

Tratament medical este ineficient in combaterea cauzei, este numai un tratament simptomatic premergator interventiei chirurgicale (dupa stabilirea indicatiei).

Metode conservatoare

Metodele conservatoare sunt tentate numai in caz de refuz al operatiei:

litoliza (disolutia chimica) presupune dizolvarea chimica a calculului, printr-un tratament cu o durata de 6-18 luni cu acid chenodezoxicolic (15 mg/kgc/zi) sau acid ursodezoxicolic (8-10 mg/kgc/zi); un bolnav din trei face un sindrom diareic acut si persistent care necesita uneori suprimarea terapiei; a fost observata o crestere a activitatii serice a transaminazelor, traducand hepatotoxicitatea preparatului; conditii de selectie a pacientilor: calculi radiotransparenti de colesterina, absenta complicatiilor acute infectioase, prezenta unei functii veziculare normale, prezenta a maxim 3-5 calculi cu diametrul de maxim 2 cm; indicatia acestui tratament decurge din contraindicatiile tratamentului chirurgical sau din refuzul bolnavului pentru operatie; rezultate pozitive numai in 30% din cazuri, recidive in 80% din cazuri (colecistul este pe loc, conditiile metabolice sunt aceleasi);

litotritia extracorporeala consta in proiectarea unui fascicul de ultrasunete pe vezicula biliara in scopul sfaramarii calculilor (dificultate mare deoarece, spre deosebire de rinichi, vezicula biliara se misca odata cu diafragmul); necesita completare cu litoliza sau papilosfincterotomie endoscopica pentru a facilita eliminarea fragmentelor rezultate; conditii de efectuare: colecist cu functie normala si opacifiere la colecistografia orala, cistic liber nestenozat, calculi mai mici de 3 cm, maxim 3 calculi, excluderea unei colecistite acute, angiocolite, pancreatite sau hepatite, ca si a litiazei coledociene; inconvenient: lasa pe loc rezervorul vezicular permitand recidiva litiazica (survine in cel putin 25% din cazuri, in medie la 2 ani), iar fragmentele rezultate se pot inclava in cistic sau CBP; eficacitatea metodei se afirma pe obtinerea de fragmente calculoase mai mici de 5 mm in diametru;

litotritia si litoextractia percutana (colecistolitotomie percutana): se abordeaza colecistul pe cale transhepatica sub ghidaj radiologic sau echografic, se dezintegreaza calculul folosind ultrasunetele, undele electrohidraulice sau laserul, se extrag fragmentele si se instaleaza un drenaj extern temporar al colecistului (colecistostomie temporara, timp de 48 de ore); dezavantaj: lasa colecistul pe loc;

litotritia si litoextractia endoscopica (metoda inca in curs de perfectare): initial folosita la indepartarea calculilor coledocieni, tehnica endoscopica tinde in ultimii ani sa abordeze si rezervorul vezicular in scopul fragmentarii si extragerii calculilor; se incepe cu cateterizarea coledocului si efectuarea unei colangiopancreatografii retrograde endoscopice (ERCP) care vizualizeaza rezervorul vezicular si calculii, practicandu-se apoi sfincterotomia endoscopica oddiana urmata de angajarea coledocoscopului cu diametrul de 3-5 mm („baby-scope”), cu vizualizarea si dilatarea progresiva a cisticului pana se reuseste trecerea sondei de litotritie mecanica, ultrasonica sau cu laser; se realizeaza distructia calculilor si indepartarea fragmentelor, interventia terminandu-se prin asigurarea unui drenaj transcistic al veziculei biliare, drenaj care este exteriorizat prin cistic in coledoc si apoi in duoden si stomac, fiind scos nazal.

Metodele neablative de tratament al litiazei veziculare se pot indica doar in litiazele necomplicate la bolnavi cu risc biologic maxim; aceste metode nu sunt lipsite de riscuri, au o mare rata a insucceselor si reclama deseori repetari ale procedurii; mai mult, lasa pe loc colecistul („fabrica de calculi”), predispunand la recidive.

Colecistectomia

Tratamentul de electie al litiazei veziculare il reprezinta colecistectomia; extragerea exclusiv a calculilor cu lasarea colecistului pe loc (colecistendeza) este o interventie abandonata din cauza recidivelor numeroase. Indicatia absoluta se pune pe existenta colicii biliare.

Contraindicatiile sunt legate de tarele organice asociate si de imposibilitatea de a le compensa. Momentul operator optim este „la rece”, adica in afara oricaror complicatii; rezultatele postoperatorii sunt bune, iar mortalitatea mica (0,3%). Tratamentul chirurgical se adreseaza colecistitei cronice litiazice (litiaza veziculara necomplicata manifestata prin dureri) si litiazei veziculare complicate. In Romania exista punctul de vedere ca orice litiaza veziculara, chiar si cea silentioasa, trebuie tratata radical, evitand astfel complicatiile veziculare cu risc crescut pentru bolnav (mortalitatea ajunge la 5% in prezenta complicatiilor).

Modalitati de efectuare a colecistectomiei:

a) Pe cale clasica (colecistectomie traditionala, open cholecystectomy, colecistectomie à ciel ouvert): abord prin laparotomie subcostala (incizie Kocher) sau xifo-ombilicala; permite explorarea directa intraoperatorie, vizuala, palpatorie, colangiografica si instrumentala a CBP; modern exista si posibilitatea efectuarii de echografie intraoperatorie. Actual practicata doar in caz de contraindicatii pentru colecistectomia laparoscopica sau in caz de conversie a unei colecistectomii laparoscopice (in caz de sangerare necontrolabila, etc.). Colecistectomia poate fi executata in maniera retrograda (de la cistic spre fundul colecistului, cu ligatura primara a cisticului si arterei cistice; metoda eleganta si nesangeranda, posibil de executat in cazul unui trigon Calot usor accesibil), anterograda (de la fundul colecistului spre cistic, in caz de pericolecistita intensa cu nesiguranta in disectia CBP; prezinta riscul mobilizarii de calculi spre CBP) sau bipolara (se incepe prin pensarea elementelor pediculului cistic pentru a impiedica migrarea calculilor in cursul manevrelor ulterioare, dupa care se trece la abordul anterograd cu degajarea colecistului dinspre fund spre sectorul cervicocistic). Posibile complicatii intra- si postoperatorii (leziuni ale CBP, leziuni ale arterei hepatice drepte, ignorarea unor canale biliare aberante din patul hepatic al colecistului, derapari ale ligaturilor de pe artera sau de pe cistic): survin in 0,5-1% din cazuri.

b) Colecistectomia laparoscopica (coelioscopica): efectuata pentru prima data in 1987 la Lyon, reprezinta cea mai moderna metoda de extirpare a colecistului; incepe cu crearea unei camere de lucru prin realizarea unui pneumoperitoneu rezultat din insuflarea intraperitoneala a 3-6 litri de CO2 (crearea unei presiuni intraperitoneale de 10-15 mmHg), urmat de introducerea a 4 canule (exista 2 maniere de introducere a trocarelor: americana – folosita si in Romania – si franceza) prin care se manevreaza de la distanta, sub control video, pensele, foarfecile, electrocauterul si celelalte instrumente folosite.

Rezultatele postoperatorii sunt excelente:

  • reluarea alimentarii la 24 ore, externare;
  • la 48 ore, reincadrarea in munca dupa 2-3 saptamani; acuze dureroase minime;
  • rezultate „cosmetice” deosebit de apreciate de paciente;
  • risc practic absent pentru supuratie parietala, eventratie, risc scazut de aderente postoperatorii, cost redus al spitalizarii.

Contraindicatii absolute: insuficienta cardiaca grava, insuficienta respiratorie, ascita, sarcina (starea pacientului trebuie sa permita realizarea unui pneumoperitoneu).

Contraindicatii relative: interventii chirurgicale anterioare in sfera abdominala (proces aderential cu risc de leziuni la introducerea oarba a primului trocar), colecistita acuta; obezitatea avansata nu mai reprezinta o  contraindicatie.

Ca varianta exista si tehnica „gasless” sau a laparoliftului, in care camera de lucru peritoneala este obtinuta prin introducerea primara a unui ridicator parietal, iar nu prin tehnica pneumoperitoneului.

Posibile complicatii intra- si postoperatorii:

Leziuni ale CBP, abcese subhepatice, fistule biliare cistice, hemoragii intraoperatorii, rare supuratii ale plagii parietale prin care se extrage colecistul – obisnuit cea supraombilicala): survin in 0,3-4% din cazuri. Este important de retinut ca in 4-8% din cazuri colecistectomia pe cale laparoscopica nu poate fi intreprinsa din motive obiective, impunand conversia in laparotomie cu executie pe cale clasica a colecistectomiei.

c) Minilaparotomie: incizie subcostala dreapta minima (4-5 cm), urmata de introducerea unui specul vaginal prin care se practica colecistectomia; s-a renuntat la ea, deoarece combina dezavantajele celor 2 metode anterioare.

Colecistostomia

Colecistostomia consta in realizarea unui drenaj extern temporar al colecistului, cu extragerea calculilor atunci cand este posibil; este o metoda rapida cu agresivitate redusa, utilizata in situatii de gravitate exceptionala (colecistite acute grave) care survin la bolnavi cu teren biologic alterat; dupa 3-4 luni se poate recurge la colecistectomie, in conditiile unui bolnav redresat biologic si in afara complicatiilor septice veziculare; colecistostomia poate fi realizata pe cale radiologica, echografica, chirurgicala sau laparoscopica, posibil sub anestezie locala (in primele 3 cazuri, in situatii extrem de grave).

Articole Similare:

Ultima actualizare: vineri, 29 martie, 2013, 11:55 Afisari: 88

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile necesare sunt marcate *