Prima Pagina » Sanatate A-Z » Chirurgie Plastica » Tratamentul Local al Arsurilor

Tratamentul Local al Arsurilor

Tratamentul Local al ArsurilorIn cazul arsurilor este intotdeauna preferabil de a trimite cazul unui centru specializat, decat de a “ tenta” un tratament cateva zile, sau de a promite pacientului o insanatosire grabnica si fara sechele.  Pacientii ajunsi dupa 24-48 de ore prezinta de obicei complicatii locale si / sau sistemice si sunt complet neinformati in legatura cu gravitatea si prognosticul situatiei in care se afla.

Tratamentul plagii arse este elementul cheie in ameliorarea supravietuirii si prognosticului functional in arsuri, de aceea este esential ca tratamentul sa fie condus de un chirurg plastician cu o buna pregatire in domeniu si sustinut de o echipa terapeutica cu pregatire specifica (anestezist-reanimator, pediatru, asistente medicale, nutritionist, psiholog, asistent social, etc).

Exista inca dezbateri si controverse in legatura cu metoda optima de tratament local:

  • Tratament conservator: “ inchis “, “ deschis” (la expunere ), “ mixt “;
  • Tratament chirurgical: precoce (2-14 zile ), tardiv (dupa 3 saptamani);
  • Tratament mixt.

In principiu, arsurile partiale, in special cele prin lichid fierbinte, beneficiaza de tratament conservator si, in absenta complicatiilor, se vindeca spontan in trei saptamani de la producerea accidentului.  Orice arsura care nu s-a vindecat spontan pana la trei saptamani are indicatie chirurgicala si devine, din acest punct de vedere, o urgenta.

Arsurile care intereseaza toata grosimea dermului necesita abordare chirurgicala precoce, mai ales daca afecteaza o zona functionala importanta.  Electrocutiile au indicatie chirurgicala precoce, mai ales cele prin voltaj inalt (incizii de degajare, escarotomii, amputatii, etc).  Arsurile cu distributie circulara la nivelul extremitatilor si/sau la nivel cervical sau al trunchiului necesita incizii de degajare practicate precoce.

Arsurile extensive cu leziuni partiale profunde si toata grosimea dermului necesita tratament chirurgical precoce si seriat, in cazul in care pacientul este desocat la 24-48 de ore si exista posibilitatea unei acoperiri tegumentare temporare (alogrefe proaspete de la apartinatori sau alogrefe crioprezervate).

Excizia-grefarea precoce in arsurile extensive este un factor esential de ameliorare a supravietuirii si calitatii vietii acestor pacienti. Se excizeaza si grefeaza seriat suprafete arse de pana la 20% din suprafata corporala, la intervale de 2-3 zile (in functie de starea pacientului).  Ulterior, pe masura rejectiei alogrefelor, se procedeaza, tot seriat, la autogrefare.

In cazul arsurilor majore la care nu se poate practica tratamentul chirurgical precoce (pacient instabil, complicatii sistemice greu de controlat, lipsa surselor de acoperire tegumentara, etc.) se practica tratament conservator: sustinere hidroelectrolitica, metabolica, imunologica si nutritionala, prevenirea pana la detersia escarelor si aparitia patului granular, care va fi autogrefat prin interventii seriate, cu privilegierea zonelor importante functional).  Acest tip de situatie este foarte  costisitor si riscant, presupunand un efort terapeutic sustinut pe termen lung (2-4 luni), risc maxim pentru pacient si reabilitare extrem de dificila si indelungata.

Un bolnav ars este considerat urgenta pana la acoperirea tegumentara definitiva. 

Metoda inchisa

Metoda inchisa consta in pansarea leziunilor de arsura, fiind asociata obligatoriu cu baia terapeutica.  Pansamentul plagilor arse are patru functii de baza:

  • de protectie;
  • metabolica (reduce pierderea de caldura si pierderile evaporative de lichide prin plaga arsa, deci duce la o limitare a consumului de energie);
  • asigura confortul pacientului (reduce durerea si senzatiile neplacute, permite miscarea);
  • faciliteaza reabilitarea precoce si prevenirea sechelelor postarsura (prin adoptarea pozitieie adecvate, reducerea edemului perilezional si mobilizare precoce).

Cel mai frecvent folosite sunt pansamentele sintetice, absorbante, nonaderente, asociate cu aplicarea de agenti topici.

Metode alternative

Metode alternative pentru acoperirea temporara a plagii arse sunt materialele biologice (alogrefe, xenogrefe, membrana amniotica), materiale semisintetice.

Cele mai utilizate topice locale sunt: Sulfadiazina argentica 1%, Mafedine, Nitrat de Argint solutie 0,5%, Cerium nitrat sulfadiazina, Nitrofurazona, Clorhexidina, Betadina, Nistatinul.

Exista o mare varietate de topice antinicrobiene, unele recomandate de firmele producatoare sau de persoane particulare ca fiind “miraculoase“.  Exista o conceptie larg raspandita in public si printre practicienii fara experienta in domeniul arsurilor, ca vindecarea unei arsuri “fara semne“ depinde mai ales de topicul-miracol folosit.  In realitate durata de vindecare si rezultatul estetic dupa vindecare depind in principal de profunzimea initiala a plagii si de suprafata afectata, de prevenirea infectiei locale si de arta chirurgului de a plica metoda terapeutica locala adecvata.

Metoda deschisa

Metoda deschisa consta in lasarea pacientului la expunere sub cort (coviltir metalic acoperit cu cearceaf steril si apoi cu paturi); pentru realizarea unei temperaturi corespunzatoare sub cort se foloseste un bec de 60 W.  Este folosita pentru evitarea maceratiei si a multiplicarii germenilor, avand avantajul unei vindecari rapide a leziunilor superficiale si al unei escarificari uscate a celor profunde.

Inchiderea chirurgicala a plagii arse

Excizia prompta a tesuturilor necrotice si acoperirea tegumentara imediata este socotita in prezent metoda terapeutica optima pentru tratarea arsurilor toata grosimea dermului, ameliorand prognosticul general si functional, reducand numarul si gravitatea complicatiilor, durata de spitalizare si costurile terapeutice si favorizand reabilitarea rapida si de buna calitate.

Arsurile pe toata grosimea dermului limitate ca suprafata au indicatie de excizie-grefare precoce, in primele zile de la accident; acoperirea tegumentara se face prin autogrefare sau prin inchidere directa.

In cazul electrocutilor (in special cu voltaj inalt) si al arsurilor profunde prin flacara, sunt necesare incizii de degajare si adesea amputatii de degete sau membre, precoxce, pentru indepartarea tesuturilor devitalizate; pot fi indicate procedee complexe microchirurgicale pentru  reconstructia de faza acuta; in special in cazul afectarii unor zone de mare importanta functionala (mana, gamba, picior).

Excizia precoce

Excizia precoce poate fi:

  • excizia tangentiala: consta in indepartarea secventiala a straturilor succesive de tesut necrotic, pana in tesut sanatos; este indicata in cazul arsurilor partiale profunde intricate cu zone toata grosimea dermului.  Sangerarea este insemnata si de aceea suprafata care poate fi excizata intr-o interventie este limitata la maximum 20% din suprafata corpului.  In cazul practicarii acestei interventii in primele 24-36 de ore de la accident sangerarea este mai redusa.  Acuratetea reanimarii si tehnica anestezica sunt esentiale pentru reusita acestui tip de interventie.
  • excizia fasciala: este indicata in cazul arsurilor de gradul IV, ce afecteaza si tesutul celular subcutanat; procedura este relativ simpla, dar rezultatele cosmetice sunt mediocre.  Poate fi salvatoare de viata in cazul arsurilor extrem de intinse si profunde, prin flacara, si se pot aborda intr-o interventie zone mai intinse, de pana la 30% din suprafata corpului, in masura in care exista modalitati tehnice de acoperire tegumentara.

Pentru arsurile extensive toata grosimea dermului majoritatea centrelor de arsuri folosesc in prezent, dupa stabilizarea pacientului, excizia -grefarea precoce si seriata.  Problema cea mai importanta este cea a modalitatilor de acoperire tegumentara.  Modalitati de acoperire tegumentara in arsurile extensive sunt:

  • autogrefa expandata (2:1 – 6: 1 )(recoltarea autogrefelor de pe scalp);
  • acoperire tegumentara temporara cu alogrefa (proaspat recoltata de la apartinatori sau crioprezervata);
  • utilizarea simultana a autogrefelor si alogrefelor, ambele expandate (“sandwich”);
  • culturi de keratinocite “ in vitro “;
  • substituienti de piele care induc o proliferare celulara si vasculara formand un pat care va putea fi grefat in trei saptamani.

Indiferent de calitatile procedeelor pe care le-am prezentat, numai in momentul cand pacientul este acoperit in totalitate cu autogrefa poate fi considerat vindecat chirurgical.

Articole Similare:

Ultima actualizare: vineri, 14 decembrie, 2012, 14:32

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile necesare sunt marcate *