Prima Pagina » Sanatate A-Z » Endocrinologie » Tratamentul Medicamentos si Chirurgical al Hipertiroidiilor

Tratamentul Medicamentos si Chirurgical al Hipertiroidiilor

Tratamentul Medicamentos si Chirurgical al Hipertiroidiilor

Pentru tratamentul tireotoxicozelor se dispune de mijloace medicale si chirurgicale.

Tratamentul medical

Antitiroidienele de sinteza (ATS):

Toate aceste substante, derivati de tiouree, se impart in doua grupuri: derivati de tiouracil si derivati ai mercapto-imidazolului. Aceste substante au efect antitiroidian si, in oarecare masura, gusogen.

Deprimarea functiei tiroidei se datoreaza blocarii oxidarii enzimatice a iodului ionic in iod elementar (necesar sintezei iodotirozinelor) si a inhibarii procesului de cuplare a iodotirozinelor, cu impiedicarea consecutiva a formarii hormonilor tiroidieni. Efectul gusogen este secundar diminuarii cantitatii de hormoni in sange, cu stimularea consecutiva a secretiei de TSH hipofizar. Methimazolul influenteaza metabolismul glucozei si al glutaminei din limfocite, aceasta putand fi cauza supresiei limfocitelor T.

In general, pentru realizarea efectului deplin sunt necesare 6-8 saptamani de tratament. Asocierea β-blocantelor grabeste deseori disparitia tahicardiei si a tulburarilor vasomotorii.

Efectele secundare ale ATS apar la 2-6% dintre pacienti. Unele sunt in legatura cu dozele utilizate, iar altele, mai grave, cum ar fi agranulocitoza, par sa se produca printr-un mecanism imunoalergic. Dintre toate ATS, carbimazolul pare sa dea cele mai putine efecte secundare.

Accidentele hematologice sunt cele mai frecvente si mai redutabile. ATS au un efect toxic asupra granulocitelor si pot antrena o leucopenie moderata, care nu necesita oprirea tratamentului, datorita remiterii spontane in timp. Oprirea tratamentului este imperativ necesara la valori sub 1200 leucocite/mm3.

Agranulocitoza se intalneste in circa 0,5% din cazuri, traducandu-se clinic prin hipertermie si o simptomatologie de tip anginos.

ATS pot avea toxicitate hepatica, care se manifesta prin colestaza (in special methimazolul si carbimazolul). Uneori pot exista  cazuri de hepatita cronica.

Alte efecte secundare grave sunt extrem de rare: lupus eritematos, sindrom Lyell, alopecie, sindrom nefrotic, anemie, poliartrite, poliradiculonevrite. De asemenea, pot aparea incidente minore, care nu necesita intotdeauna oprirea tratamentului: greturi, varsaturi, epigastralgii, urticarie, ras cutanat, eruptii diverse.

In caz de sarcina, exista posibilitatea unui risc teratogen suspectat prin identificarea unor cazuri de aplazie de scalp, omfalocel si anomalii auriculare, mai ales dupa tratament cu methimazol.

Boala Basedow reprezinta indicatia aproape exclusiva a ATS, fie sub forma de tratament unic, fie ca etapa in pregatirea unui gest radical (chirurgie sau iod radioactiv).

Inaintea gestului chirurgical, tratamentul cu ATS produce o eutiroidizare in 6-12 saptamani. Odata atins acest moment, autorii francezi recomanda oprirea tratamentului cu o saptamana inaintea interventiei, cu administrarea in continuare de solutie Lugol, scopul fiind de a reduce vascularizatia si de a facilita hemostaza.

Iodul stabil

Solutia Lugol 5% are urmatoarea compozitie:

  • iod metaloid 1g
  • iodura de potasiu 2g
  • apa ad 20ml

La hipertiroidieni, iodurile amelioreaza simptomatologia si reduc volumul si vascularizatia tiroidei. Efectul este maxim dupa aproximativ 10 zile, se mentine 2-3 saptamani, apoi simptomele revin sub tratament. Iodul stabil se administreaza sub forma solutiei Lugol in pregatirea interventiei chirurgicale, ca prim tratament sau in continuarea administrarii de ATS. Iodurile se mai folosesc pentru combaterea crizelor tireotoxice, in asociere cu ATS.

Corticosteroizii

Aceste substante scad secretia tiroidiana, probabil prin efect stabilizator de membrana, producand o scadere a T3 si a conversiei periferice de T4 in T3 . In afara de efectul antitiroidian, corticoizii cresc ioduria, iar in Basedow pot exercita un efect imunosupresor. Se poate folosi prednisonul (30-40mg/zi), hemisuccinatul de hidrocortizon sau dexametazona. Trebuie amintit si rolul important al corticoizilor in prevenirea si tratarea crizei tireotoxice.

Iodul radioactiv

131I, cu o perioada de injumatatire de 8 zile, administrat oral in doze foarte mici, se acumuleaza in tiroida, unde emite radiatii beta si gamma.

Indicatiile tratamentului cu radioiod sunt:

  • boala Basedow cu gusa de volum mic si mediu;
  • cardiotireoze;
  • boala Basedow la varstnici;
  • contraindicatii sau reactii adverse la ATS;
  • boala Basedow cu manifestari extratiroidiene;
  • hipertiroidii nodulare la bolnavi varstnici, ce prezinta contraindicatii ale tratamentului chirurgical.

Tratamentul cu radioiod, este din ce in ce mai mult utilizat in ultimii ani, mai ales in boala Basedow, in special in Statele Unite, multi autori
considerandu-l ca o metoda terapeutica mai buna, comparativ cu ATS si chirurgia, avand in vedere ca reduce satisfacator volumul tiroidian, in corelatie cu doza administrata.

Propranololul

Agent β-blocant, in doze de 40-120 mg/zi, amelioreaza toate manifestarile simptomatice ale hipertiroidiei, fiind utilizat pe scara larga in asociere cu toate tipurile de tratament folosite. In formele acute de boala, administrarea de propranolol, fie per os (40-80 mg la 4-6 ore), fie intravenos (2-10 mg, in ritm de 1mg /min) este absolut necesara.

Tratamentul chirurgical

Indicatiile tratamentului chirurgical:

In boala Basedow (hipertiroidism imunogenic):

  • Formele severe de hipertiroidism, cu gusi mari, hipervascularizate, cu fenomene de compresiune prin dezvoltare retrotraheala sau retrosternala;
  • Boala Basedow de aparitie recenta, cu sindrom toxic moderat sau sever, cu hipertrofie tiroidiana importanta, la care tratamentul medical (ATS), corect administrat, nu antreneaza in 12-18 luni o vindecare reala si completa a hipertiroidiei;
  • Cazuri „cronice” de boala Basedow, netratate anterior, cu intensitate deosebita a unor manifestari clinice;
  • Femeile basedowiene in prima jumatate a sarcinii, datorita imposibilitatii folosirii ATS si mai ales a iodului radioactiv;
  • Bolnavi tineri, care doresc, din motive personale, sa-si trateze boala definitiv si rapid, eliminand riscul recidivei si inconvenientele tratamentului medicamentos de lunga durata;
  • Bolnavi tratati cu ATS la care, dupa 6 luni de tratament nu apare supresibilitatea tiroidei, adica scaderea sintezei hormonale dupa administrarea T3 si la cei la care au aparut efectele secundare toxice (granulocitopenia, reactii de hipersensibilizare). Granulocitopenia apare cu o frecventa de 0,2-0,3% dupa 4-8 saptamani de tratament si poate fi letala, dar dispare la incetarea administrarii ATS. Reactiile de hipersensibilizare includ febra, eruptii eritematoase insotite de prurit, reactii asemanatoare cu cele din boala serului: artralgii, icter, adenopatii, episoade de LED;
  • In cazurile de indisciplina terapeutica si lipsa de cooperare a bolnavului cu medicul endocrinolog;
  • Imposibilitatea efectuarii tratamentului cu ATS din motive socio-profesionale, economice;
  • Prezenta unui nodul rece in interiorul glandei, ca si evolutia indelungata cu complicatii viscerale, in special, cardiace sau fenomene compresive;
  • Hipertiroidiile cu complicatii cardiace, care nu pot astepta intervalul necesar instalarii efectelor terapeutice ale ATS sau 131I.

Hipertiroidiile nodulare beneficiaza de tratament chirurgical intr-o masura mai mare decat boala Basedow, la care chirurgia este rezervata din ce in ce mai mult cazurilor in care s-a inregistrat un esec al tratamentului medical. In hipertiroidiile nodulare, tratamentul chirurgical realizeaza vindecari rapide si definitive, cu atat mai mult cu cat coexistenta unor noduli tiroidieni nefunctionali ridica suspiciunea unui neoplasm asociat.

Contraindicatiile tratamentului chirurgical:

  • tireotoxicoza fara hipertrofia glandei sau cand aceasta are dimensiuni reduse;
  • cazuri cu predominanta fenomenelor extratiroidiene, cu intense modificari psihice, neuro-vegetative, cardiotireoza decompensata, neameliorata dupa pregatirea preoperatorie;
  • exoftalmia maligna, care uneori se agraveaza dupa tratament chirurgical;
  • tireotoxicoza asociata cu afectiuni cu risc vital, implicand un risc operator major;
  • cazurile de boala Basedow la copil si nou-nascut;
  • bolnavii ce refuza interventia chirurgicala.

 Pregatirea preoperatorie a bolnavilor hipertiroidieni:

Pregatirea preoperatorie cuprinde masuri comune oricarui act chirurgical major, care urmaresc stabilirea bilantului biologic si echilibrarea principalelor functii ale organismului, in vederea practicarii tiroidectomiei in conditii de maxima securitate si masuri specifice corectarii tulburarilor endocrine, cu rasunet asupra intregului organism.

Masurile preoperatorii specifice constau in administrarea de ATS, beta-blocante si ioduri, in vederea prevenirii crizelor tireotoxice intra- si postoperatorii si a ameliorarii acuzelor cardiace, consecutive tireotoxicozei.

In cazurile de boala Basedow, eutiroidizarea se realizeaza cu solutie Lugol, 3×20 picaturi pe zi, cu obtinerea efectelor dorite in 10-12 zile, fenomenele de „scapare” aparand dupa circa 20 de zile de tratament.

Propranolul se administreaza in doze de 40-120 mg/zi, in functie de intensitatea formelor cardiace.

Este preferabila oprirea administrarii de ATS cu 2-3 saptamani inainte de inceperea administrarii de solutie Lugol.

Momentul chirurgical este hotarat in functie de o serie de elemente:

  • puls coborat in jur de 80 batai/minut;
  • remisiunea fenomenelor de insuficienta cardiaca;
  • obtinerea unor sedari psihomotorii evidente;
  • temperatura normala si curba ponderala stabila;
  • reducerea volumului si cresterea convenabila a consistentei tiroidei.

In hipertiroidiile nodulare, in pregatirea preoperatorie se utilizeaza sistematic sedative, tranchilizante si betablocante, solutia Lugol administrandu-se numai in cazurile in care fenomenele de tireotoxicoza sunt intense.

Interventia chirurgicala propriu-zisa:

Este recomandabil sa se efectueze sub anestezie generala cu intubatie oro-traheala, care ofera avantaje atat pentru pacient cat si pentru chirurg. In plus, ofera posibilitatea controlului corzilor vocale la inceputul si sfarsitul interventiei.

  • Interventia chirurgicala preferata in boala Basedow este tiroidectomia subtotala, care consta in exereza celei mai mari parti a parenchimului tiroidian, cu pastrarea bilaterala a unei lame de tesut, la nivelul marginii postero-interne a polilor inferiori ai lobilor tiroidieni. Prin acest tip de interventie se asigura atat mentinerea unei secretii tiroidiene suficiente desfasurarii metabolismului normal al organismului, cat si conservarea glandelor paratiroide si protectia nervilor recurenti.
  • In cazurile de adenom toxic, enucleorezectia nodulului sau lobectomia subtotala sunt cele mai practicate tipuri de operatii. Efectuarea lobectomiei subtotale asigura evitarea unei eventuale recidive, datorate unor posibile microadenoame satelite, nedecelate prin investigatiile paraclinice.
  • Pentru gusile multinodulare toxice se recurge actualmente la interventii cat mai largi, de tipul tiroidectomiilor subtotale, cvasitotale sau chiar totale, in scopul evitarii recidivei gusii sau a tireotoxicozei.

Problema, in cazul tiroidectomiei subtotale, ramane in continuare, nu a cantitatii de parenchim ce a fost scoasa, ci a cantitatii restante, avand in vedere riscul recurentei. Atitudinea chirurgicala actuala este din ce in ce mai agresiva, atat timp cat o eventuala hipotiroidie postoperatorie poate fi foarte bine compensata prin terapie substitutiva hormonala; in acest sens, in literatura sunt comunicate un numar din ce in ce mai mare de tiroidectomii cvasitotale si totale efectuate in hipertiroidii, ca si tehnici chirurgicale care urmaresc o cat mai buna apreciere a cantitatii de parenchim restant, care este lasat la nivelul polului superior al lobilor (2-4 g de fiecare parte), in rest efectuandu-se ablatia completa a glandei.

Complicatii postoperatorii:

  • Hemoragia poate apare in primele 24-48 ore postoperator. Se poate produce prin deraparea ligaturilor de pe vasele tiroidiene superioare, de obicei la un efort de tuse sau varsatura. Hemoragia poate aparea si sub forma unui hematom compresiv care, prin obstructia traheala pe care o poate realiza este de o gravitate extrema,. Necesita reinterventie de urgenta.
  • Obstructia respiratorie este o complicatie rara, dar deosebit de grava dupa interventiile pe tiroida. Poate fi produsa de un hematom la nivelul lojei tiroidiene sau prin paralizie recurentiala bilaterala, caz in care trebuie efectuata traheostomia de urgenta.
  • Complicatiile cardiovasculare, sub forma tahiaritmiilor apar mai frecvent in cazul cardiotireozelor, necesitand tratament medical energic (digitalice, antiaritmice etc.).
  • Complicatiile endocrine apar sub forma crizei tireotoxice si a hipoparatiroidismului postoperator.

Criza tireotoxica se caracterizeaza printr-o exacerbare acuta a fenomenelor de hipertiroidie. Aceasta poate apare in primele 24-48 ore postoperator, la un pacient la care pregatirea postoperatorie nu a reusit atingerea starii de eutiroidie.

Tiroidectomia este elementul declansant al crizei in majoritatea cazurilor, dar aparitia acesteia poate fi produsa si de alti factori: infectii intercurente, traumatisme sau acidoza diabetica.

Criza tireotoxica reprezinta o urgenta majora, in care se intalnesc trei stadii:

  1. stadiul I: tahicardie peste 130/minut, hipertermie majora, transpiratii profuze, deshidratare, tremuraturi intense;
  2. stadiul II: la simptomele precedente se adauga dezorientare, stupoare, apoi somnolenta;
  3. stadiul III: coma hipertermica si hiperkinetica.

Actualmente, frecventa crizei a scazut foarte mult, in principal datorita unei pregatiri preoperatorii corespunzatoare. Tratamentul crizei este medical, administrandu-se antitiroidiene de sinteza in doze mari, iod mineral (iodura de potasiu sau solutie Lugol), propranolol i.v., corticoizi. In paralel, se aplica refrigerare, oxigenoterapie si corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice.

Hipoparatiroidia postoperatorie este cauzata de extirparea accidentala a paratiroidelor sau suprimarea aportului lor vascular, in cursul interventiilor pe tiroida. Poate fi persistenta sau tranzitorie, caz in care tesutul restant se hipertrofiaza si isi restabileste functia. Din punct de vedere clinic, caracteristica este aparitia pe fondul unor tulburari cronice, a crizelor acute de tetanie.

Complicatii nervoase – lezarea nervului recurent. Leziunile recurentiale se traduc clinic prin voalarea vocii sau raguseala, asa numita voce bitonala. Lezarea si paralizia ambilor nervi recurenti produce, prin paralizia ambilor corzi vocale, o obstructie respiratorie grava.

Articole Similare:

Ultima actualizare: sâmbătă, 6 aprilie, 2013, 11:26 Afisari: 64

Un comenentariu la Tratamentul Medicamentos si Chirurgical al Hipertiroidiilor

  1. butiurca alexandru 15/04/2014 at 13:38

    VREAU SA ACHIZITIONEZ, NECESAR INAINTE DE OPERATIE

    Răspunde

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile necesare sunt marcate *