Prima Pagina » Sanatate A-Z » Chirurgie Generala » Tratamentul Plagilor Partilor Moi Cervico-Faciale

Tratamentul Plagilor Partilor Moi Cervico-Faciale

Tratamentul Plagilor Partilor Moi Cervico-Faciale

Tratamentul acestor leziuni respecta principiile generale, chirurgicale si plastice. Sunt aplicate tehnici proprii de tratament datorita particularitatilor regiunii, care sa asigure refacerea functionala si estetica.

Principiul prioritatilor lezionale consta in respectarea criteriilor vitale, morfofunctionale si estetice.

Principiul asanarii si igienizarii preoperatorii consta in respectarea necesitatilor de igienizare preoperatorie a tuturor focarelor infectioase preexistente si de intretinere a unei igiene adecvate pana la vindecarea definitiva.

Principiul maximei conservari tisulare:

  • se aplica cat mai conservativ asupra partilor moi, oaselor si dintilor;
  • se vor exciza doar marginile anfractuoase, devitalizate si inutile pentru plastie si se vor regulariza marginile bizotate;
  • fragmentele osoase mici, deperiostate, se vor indeparta din plaga iar fragmentele mari, chiar lipsite de vascularizatie proprie, vor fi pastrate;
  • se vor extrage doar dintii irecuperabili sau cei care pun in pericol procesul de vindecare osoasa sau a partilor moi.

Principiul maximei fidelitati reconstructive consta in respectarea anatomiei locale, dand prioritate rezultatelor estetice si functionale, ce se vor rasfrange direct asupra psihicului pacientului.

Tratamentul complicatiilor imediate grave

Asfixia

De natura mecanica – prin obstruarea cailor respiratorii superioare. Se executa restabilirea permeabilitatii cailor respiratorii si reanimarea respiratorie. Se aseaza pacientul in decubit lateral, cu capul inclinat in „pozitia laterala de siguranta”. La traumatizatii aflati in stare de inconstienta, la care cauza obstructiei o constituie caderea limbii in faringe, se prinde limba cu o pensa sau cu degetele si se tractioneaza in afara. Limba poate fi mentinuta in afara printr-un fir gros de matase, trecut prin varful ei si fixat la pansament sau la haine. Se poate utiliza si o agrafa de siguranta, aplicata in parenchimul lingual, la care se poate fixa o bucata de fasa ce serveste la tractiune.

Cu degetul infasurat in compresa sau cu tampoane montate pe o pensa se indeparteaza din gura si faringe secretiile, cheagurile si corpii straini. Daca aceste masuri nu sunt eficiente, se recurge la punctii cu ace groase sau trocare in spatiul intercricotiroidian sau se executa de urgenta cricotiroidotomie sau traheostomie.

Hemoragia

La inceput poate fi abundenta, in jet sau in masa, uneori oprirea este spontana, alteori trebuie intervenit prin identificarea, pensarea si ligaturarea vaselor care sangereaza in jet, iar in cazul unei sangerari difuze, prin pansament compresiv.

Hemostaza in urgenta se face prin:

  • compresiunea locala prin tampon, deget;
  • electro-, termocauterizare;
  • ligatura chirurgicala a vasului.

Compresiunea locala – se aplica presiune la nivelul plagii, care poate determina, prin comprimarea peretilor vaselor, formarea cheagului si initierea coagularii vaselor mici. Pentru vasele mari, artera faciala sau artera temporala superficiala, exista puncte de compresiune la distanta de plagi si realizeaza o oprire provizorie a hemoragiei pe durata compresiunii. Fiind vase mari, hemostaza trebuie facuta chirurgical. Artera carotida comuna poate fi comprimata in trigonul carotic, delimitat de muschii sternocleidomastoidian, pantecele anterior al digastricului si omohioidian. Se comprima carotida pe coloana vertebrala la nivelul tuberculului Chassaignac, localizat pe fata anterioara a apofizei transverse a vertebrei a sasea cervicala. Hemoragiile nazale abundente se controleaza prin tamponament nazal anterior si/sau posterior.

Electro- sau termocauterizarea – se aplica pentru vasele mici. Este necesara expunerea chirurgicala a vasului sau a capatului vasului expus in plaga. Termocauterele sunt de tip mono- sau bipolar, fiind utilizate numai pentru vasele mici.

Ligatura chirurgicala a vasului – se face numai dupa expunerea sa in mai multe moduri:

  • cele doua capete se penseaza cu o pensa Pean si se ligatureaza;
  • ligatura vasului se face dupa trecerea in jurul acestuia a unui ac Deschamps;
  • sutura se face in masa, cu vasul identificat sau nu.

Artera faciala se poate descoperi in regiunea submandibulara printr-o incizie orizontala, paralela cu marginea bazilara. Artera temporala superficiala se descopera prin incizie paralela cu aceasta. Artera linguala se descopera in patrulaterul Beclard, delimitat dupa cum urmeaza: superior – nervul hipoglos, anterior – pantecele posterior al digastricului, inferior – cornul mare al hioidului; posterior – marginea posterioara a muschiului hioglos. Artera linguala se mai poate descoperi si in triunghiul lui Pirogov delimitat astfel: superior – nervul hipoglos, anterior – marginea posterioara a muschiului milohioidian, postero-inferior – tendonul intermediar al digastricului.

In leziunile de trunchi carotidian se produce o hemoragie masiva sau un hematom gigant, pulsatil. Acesta poate aparea in traumatisme ample si in cele cu unda de soc, traume boante, cu ruptura intimei vasului. Hematomul acesta este rapid expansiv. Prin marirea volumului determina compresiunea traheei cu tulburari respiratorii. Rezolvarea chirurgicala a portiunii vasculare lezate utilizeaza un transplant de vena safena.

Socul

Necesita reechilibrarea respiratiei si circulatiei, reechilibrarea hidroelectrolitica si acido-bazica. Medicatie: hemostatice, antibiotice, diuretice, mucolitice Socul poate avea si o puternica componenta psihica datorita modificarilor de la nivelul fetei, motiv pentru care se va face si o reabilitare psihica prin psihoterapie.

Tratamentul leziunilor asociate grave

Prioritatea urmatoare de tratament in ore sau zile: leziunile abdominale, toracice, cranio-cerebrale si ale coloanei vertebrale, leziunile care pot deveni ireversibile, leziunile traumatice ale globului ocular si leziunile traumatice renale. Toate acestea constituie prioritati fata de leziunile maxilo-faciale.

Tratamentul leziunilor traumatice asociate, ale oaselor fetei si dintilor

Fracturile oaselor viscerocraniului si leziunile dento-parodontale se trateaza inaintea inchiderii plagilor comunicante cu focarul de fractura sau a celor care pot crea dificultati in reducerea si imobilizarea fragmentelor osoase.

Tratamentul imediat al plagilor

Se face doar dupa indepartarea pericolului vital – in 12-24 ore !!! La locul accidentului: curatire mecanica sumara si rapida a plagii + hemostaza + pansament de protectie + transportul accidentatul intr-un serviciu de specialitate. Plagile simple ale fetei si cavitatii bucale se pot rezolva intr-un cabinet de stomatologie sau chirurgie.

Daca conditiile nu permit rezolvarea definitiva, corecta, a plagii, se rad, se curata cu apa si sapun si se antiseptizeaza tegumentele din jurul plagii, se igienizeaza cavitatea bucala si se practica curatirea mecanica si antisepsia plagii, hemostaza, imobilizarea provizorie a fracturilor, aplicarea unui pansament steril si indrumarea accidentatului spre un serviciu de specialitate pentru tratamentul definitiv.

In plagile grave, cu zdrobiri intinse de tesuturi si cu formarea de lambouri musculocutanate intinse, dupa o curatire sumara si antiseptizarea plagii, marginile si tesuturile profunde vor fi apropiate si mentinute prin benzi adezive de leucoplast, aplicate perpendicular pe axul lung al plagilor, dupa apropierea manuala sau instrumentala, sau prin suturi de pozitie cu fire nerezorbabile groase, trecute prin grosimea lambourilor, la 1-1,5 cm distanta de marginile plagii, care prin strangerea firelor se apropie. Firele se leaga pe rulouri de comprese.

Tratamentul general

  • calmarea durerii – analgezice, hipnotice, tranchilizante;
  • profilaxia tetanosului prin seroterapie antitetanica;
  • antibioterapia se face in functie de mecanismul de producere al traumatismului, timpul scurs de la accident, prezenta corpilor straini din sol sau afectiunile generale concomitente;
  • vaccinarea antirabica este obligatorie in cazul plagilor muscate de animale;
  • diminuarea sialoreei abundente se realizeaza prin administrare de atropina sau beladona;
  • se poate administra si vitaminoterapie.

Tratamentul definitiv al plagilor

Premergator se amelioreaza constantele biologice ale traumatizatului + radiografii pentru decelarea eventualelor fracturi ale oaselor fetei sau a corpilor straini radioopaci.

Tratamentul definitiv se face in trei etape:

  • pregatirea campului operator;
  • prelucrarea chirurgicala a plagii;
  • inchiderea plagii.

Pregatirea campului operator consta in curatirea mecanica, cu ser fiziologic sau apa sterila si sapun chirurgical, si indepartarea corpilor straini, cu perii sau chiurete.

Prelucrarea chirurgicala consta in transformarea plagii traumatice intr-una chirurgicala:

  • curatirea mecanica a plagii + hemostaza;
  • explorarea instrumentala si manuala a plagii, dinspre suprafata spre profunzime;
  • reduse si imobilizate definitiv fracturile deschise + leziunile dento – parodontale;
  • regularizarea marginilor plagii sa fie conservatoare, rezecandu-se o margine de 1 – 2 mm, fara excizii profilactice care ar mari intinderea lipsei de substanta;
  • excizeaza numai tesuturile sigur devitalizate;
  • sutura fara tensiune.

Inchiderea plagii prin suturi cu fire nerezorbabile / substante adezive / benzi adezive / cleme.

  • tehnica utilizata trebuie sa restabileasca morfologia si simetria regiunii, generand cicatrici cat mai estetice si functionale;
  • afrontarea marginilor trebuie facuta cat mai corect, evitandu-se decalajele planurilor;
  • trebuie respectate punctele cheie create artificial sau cele naturale (pliuri sau santuri cutanate, limitele cutaneo-mucoase etc.);
  • trebuie evitate tensiunile pe marginile plagii si tractiunea pe partile moi din jurul orificiilor naturale, care ar putea duce la deformatii inestetice si functionale.

La plagile penetrante in cavitatea bucala trebuie mentinuta adancimea santurilor perimaxilare, pentru a evita formarea de bride cicatriciale. O atentie deosebita trebuie acordata refacerii canalului Stenon si a capsulei glandei salivare, trunchiului nervului facial, cailor lacrimale, daca acestea au fost intrerupte.

Sutura primara precoce (imediata) – in primele 24 de ore de la accident. Sutura poate fi in puncte separate, intradermica, in saltea sau cu fir continuu. In profunzime vor fi utilizate fire rezorbabile.

Sutura primara intarziata – in decursul a 3 – 5 zile de la accident, in plagile neinfectate (inaintea aparitiei tesutului de granulatie) sau in cele infectate, dupa sistarea semnelor clinice de infectie. In plagile infectate se va asigura un drenaj eficient si o irigare continua cu un antiseptic usor.

Sutura secundara precoce – dupa 10 – 12 zile de la accident, s-a format deja tesutul de granulatie, iar marginile plagii au inceput sa granuleze. Este indicata in plagile sosite la 5 – 6 zile de la traumatism.

Sutura secundara tardiva – dupa 20 – 30 zile de la accident cand tesuturile sunt cicatriciale. Se vor preveni sau stopa fenomenele inflamatorii, cu chiuretarea tesutului de granulatie restant, excizia tesutului cicatricial anormal si avivarea marginilor.

Sutura secundara este contraindicata in:

  • plagi cu infectie acuta, cu corpi straini in plaga, cu fracturi comunicante cu plaga, nereduse, neimobilizate sau infectate;
  • pierderi mari de substanta, care necesita interventii plastice;
  • leziuni cutanate de vecinatate;
  • afectiuni generale dismetabolice.

Indicatii postoperatorii

Plagile suturate sunt lasate descoperite, sau acoperite cu un pansament steril mentinut fie cu benzi de apropiere, fie cu un bandaj aplicat usor compresiv. Firele de sutura se indeparteaza dupa circa 7 zile de la aplicare, dar pot fi scoase si in etape. Drenajul este indicat in plagile zdrobite, anfractuoase, penetrante, asociate cu fracturi sau in locurile unde nu pot fi evitate spatiile moarte (baza limbii, planseul bucal, spatiul retromandibular). Se folosesc tuburi de polietilen, lame de cauciuc (manusa), drenaj filiform cu sertolina. Tubul este prins cu un fir de marginile cutanate ale plagii pentru a evita patrunderea in plaga.

Igiena orala este deosebit de importanta, dat fiind septicitatea marita a cavitatii orale prin suprimarea functiei masticatorii, eliminarii de secretie din plaga, retentiei de alimente. Se va institui o igiena bucala riguroasa utilizand si metode profesionale. Spalaturi bucale in jet, de mai multe ori pe zi, cu ser fiziologic si solutii slab antiseptice.

Alimentatia va fi adaptata tipului de traumatism maxilo-facial. La pacientii traumatizati, cu solutie de continuitate endobucala, se administreaza alimente pe sonda nazo-gastrica. La cei imobilizati intermaxilar, alimentatia va fi lichida si semilichida. In toate cazurile trebuie sa se asigure procentul de calorii si principiile alimentare.

Articole Similare:

Ultima actualizare: miercuri, 25 septembrie, 2013, 10:54 Afisari: 1

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile necesare sunt marcate *