Prima Pagina » Sanatate A-Z » Chirurgie Generala » Tratamentul Stenozelor Esofagiene Post-Caustice

Tratamentul Stenozelor Esofagiene Post-Caustice

Tratamentul Stenozelor Esofagiene Post-Caustice

Reconstructia esofagiana este unica metoda terapeutica capabila sa refaca tranzitul digestiv. Este indicata in caz de esec al tratamentului dilatator, in stenozele laringo  –  faringo  –  esofagiene grave si denutritiile avansate ale bolnavului. Practic, pentru reconstructia esofagiana sunt utilizate 3 viscere: stomacul, colonul si jejunul. 

Stomacul poate inlocui in totalitate esofagul toracic si prezinta avantajul, in comparatie cu alte segmente digestive, a unei vascularizatii abundente a intregului perete asigurata de cele 5 surse arteriale (coronara, pilorica, gastro-epiploica dreapta, gastro-epiploica stanga si vasele gastrice scurte) care realizeaza o retea de colaterale foarte bogata. Mobilizarea stomacului pentru esofagoplastie pastreaza artera gastroepiploica dreapta si vasele scurte ale marii curburi, bine dezvoltate, capabile sa asigure sursa sanguina a grefonului.

Stomacul are un perete gros care ii permite pasajul si amestecul alimentelor semisolide. Acest aspect il deosebeste de colon si jejun al caror perete este flasc, sinuos si o functionalitate initiala mai redusa. Poate fi mobilizat in totalitate sau prin confectionarea unui tub gastric izo- sau anizoperistaltic (Gavriliu) trecut de obicei prin mediastin, pre- sau retrosternal. Nu poate fi utilizat in caz de arsuri, ulceratii sau existenta unor operatii anterioare.

Colonul drept sau stang poate fi folosit pentru inlocuire sau by-pass esofagian. Inaintea utilizarii se vor controla cu atentie sursele arteriale, marimea acestora, integritatea arcadelor vasculare, prezenta sau nu a anomaliilor, cat si a fenomenelor de ateroscleroza sau alte boli. Prezenta de diverticulita, polipi, stricturi, leziuni maligne contraindica utilizarea segmentului colic. De aici necesitatea explorarii preoperatorii prin colonoscopie, angiografie, clisme baritate inainte cu cel putin 5 zile de actul operator.

Care din cele doua segmente, drept sau stang, se utilizeaza mai frecvent?

Colonul drept este folosit astazi mai putin, din cauza variabilitatii vasculare, a pediculilor scurti cat si a calibrului sau inegal care face dificila transpunerea toracica; pentru a prelungi acest grefon se vor recolta si ultimii 15 cm din ileon (rezultate pozitive in 84% din cazuri).

Colonul stang are un calibru uniform, este mai gros si se preteaza la suturi bune. Sursele arteriale sunt mai mari si mai constante si au pedicul, in general, lung ceea ce permite mobilizarea si transplantarea pana la nivelul faringelui. Poate fi trecut prin mediastin pre- sau retrosternal, izoperistaltic – cel mai frecvent – sau anizoperistaltic – mai rar (datorita refluxului gastric important). Lungimea grefonului se stabileste prin masurare directa. Se va utiliza colonul transvers si flexura splenica care obisnuit are o circulatie buna si un pedicul viguros. Se va urmari culoarea grefonului si se vor aprecia pulsatiile arteriale inainte si dupa clampare cu bull-dogi a pediculilor arteriali pentru a stabili daca sursa vasculara este suficienta. Uneori, utilizarea nu este posibila din cauza variabilitatii de lungime relativa a segmentelor conventionale si a anomaliilor vasculare. Rezultate bune in 87% pe cazuistica personala.

Jejunul este folosit pentru inlocuirea esofagului cand stenozele sunt joase, unice si consecutive R.G.E. Datorita variatiilor anatomice, a volumului si a inconsecventei arcadelor vasculare, pericolul necrozei este major, ceea ce limiteaza utilizarea acestuia ca material de plastie. Efectuarea unei anastomoze vasculare cu o sursa arteriala (de obicei mamara interna) aduce un flux sanguin suficient pentru o plastie sigura.

Indicatia de tratament trebuie sa aiba in vedere 2 aspecte: intentia de radicalitate (rezectie) sau un simplu by-pass. Metoda utilizata trebuie sa tina cont de datele furnizate de explorari. In stenozele unice si jos situate, rezectia se impune. Stenozele inalte si multiple sau care cuprind intreg esofagul, extirparea acestuia devine posibila numai in cazul cand nu exista periesofagita, daca stenoza nu este veche si daca nu sunt leziuni laringo   faringo  esofagiene grave. Extirparea prin toracotomie sau stripping devine periculoasa si inutila.

Ca urmare by    pass -ul reprezinta o metoda sigura de rezolvare a tranzitului digestiv. Exista inca controverse cu privire la acest tip de operatii, datorita riscului de cancerizare a cicatricelor post-caustice si formarea de mucocel esofagian. Numarul redus al acestor copmplicatii fac totusi utila aceasta metoda.

Indiferent de organul ce se utilizeaza pentru plastie, pregatirea si controalele preoperatorii al acestor bolnavi, deshidratati, denutriti, cu afectiuni cu evolutie cronica este obligatoriu. Reechilibrarea hidroelectrolitica, proteica, cu refacerea pe cat posibil a starii generale reprezinta o necesitate pentru o astfel de interventie. Se vor trata afectiunile pulmonare, cardiace. Se va institui un tratament preventiv cu antibiotice. Pregatirea intestinului si colonului printr-o dieta fara reziduuri si evacuarea continutului prin administrare de Fortransâ sau X-prepâ – cu 24 ore inaintea operatiei.

Tipurile de interventii utilizate sunt:

  1. Rezectia esofagiana segmentara cu anastomoza termino-terminala are indicatii limitate desi pare interventia cea mai fiziologica.  Indicata in stenozele limitate (pana la 5 cm)  cu precadere cele jos situate, urmate de o anastomoza intratoracica cu stomacul. Obligatoriu se va face o operatie antireflux. Datorita multiplicitatii stenozelor, a reactiilor scleroase periesofagiene apar dificultati tehnice urmate de complicatii nedorite (fistule, dezuniri etc.), mai ales ca organul nu se preteaza la anastomoza intre cele doua segmente ale sale.
  2. Esofagoplastia cu patch Thal se utilizeaza in stenozele limitate ale esofagului inferior. De fapt, este o istmoplastie iar la defectul creat se sutureaza fundusul gastric. Obligatoriu se va asocia cu o fundoplicatura Nissen. Interventia se poate efectua atat pe cale toracica cat si abdominala. Este insotita deseori de complicatii. Consider ca in aceste cazuri, o dilatatie bine facuta da, surprinzator, in multe cazuri rezultate bune.
  3. Esofagoplastia cu interpozitie de colon (Belsey) sau jejun (Merendino) utilizata pentru inlocuirea toracica a unor segmente scurte cu rezultate bune in
    75-80% din cazuri. Metoda este utilizata atunci cand stomacul nu poate fi folosit (operatii anterioare, arsuri, cicatrice etc.).
  4. Esofagoplastiile cu colon sunt mult utilizate.

In general, metodele de inlocuire ale esofagului trebuie sa indeplineasca urmatoarele conditii:

  • operatia trebuie facuta in siguranta;
  • operatia trebuie sa previna refluxul;
  • sa permita trecerea libera a alimentelor catre stomac.

Rezultatele acestor tipuri de interventii sunt favorabile in 87% din cazuri.

Articole Similare:

Ultima actualizare: miercuri, 27 martie, 2013, 15:17 Afisari: 40

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile necesare sunt marcate *