Prima Pagina » Sanatate A-Z » Chirurgie Plastica » Traumatisme Deschise (plagi) ale Mainii

Traumatisme Deschise (plagi) ale Mainii

Plagi minore

O mare parte a pacientilor cu traumatisme ale mainii pot prezenta plagi minore. La pacienti la care examenul obiectiv nu evidentiaza leziuni vasculare, nervoase sau tendinoase, plagile minore pot fi suturate in serviciul de urgenta. Orice pacient cu suspiciune de leziuni ale structurilor profunde va fi tratat la sala de operatie.

Traumatisme Deschise (plagi) ale MainiiUn nivel adecvat de anestezie se obtine prin infiltrare locala sau blocaj nervos reginal. Pielea si marginile plagii sunt dezinfectate; curatirea in profunzime a plagii este amanata pana la xplorare. De asemenea in aceasta faza se practica irigarea cu solutie salina sau de antibiotic. Spalarea plagilor, care deseori se practica in camera de urgenta, este contraindicata ptr. ca are efect dezinfectant mic si duce la macerari ale pielii si marginilor plagii. Seaplica campuri sterile si se exploreaza plaga. Daca se evidentiaza lezini ale structurilor profunde, pacientul este transportat in sala de operatie pentru tratament chirurgical adecvat.

Daca exista doar leziuni superficiale, marginile plagii vor fi excizate doar in acele portiuni considerate contaminate sau neviabile. Sutura se face apoi cu fire sintetice (nylon, etc.). Nuse efectueaza suturi subcutanate, ptr. a evita eventualele granuloame de fir. In functie de natura traumatismului, mana este imobilizata in atela si pansata steril. Firele la piele se scot dupa 2 saptamani. Desi controversata, antibioterapia este indicata pentru evitarea infectiei in plagile potential infectate.

O leziune frecvent intalnita in camera de urgenta implica varful degetului si patul unghial. Zdrobirea varfului degetului determina frecvent hematom subunghial. Simpla evacuare a hematomului printr-o gaura efectuata in unghie va diminua durerea, dar pot ramane netratate leziuni semnificative ale structurilor subiacente, ducand la probleme de crestere a unghiei si de aderenta. In cazul unei zdrobiri a intregului varf al degetului, dar fara mai mult de un hematom subunghial, se va scoate cu grija unghia, iar patul unghial va fi suturat cu fire separate de catgut 6-0. Dupa refacerea patului unghial, ungia curatata va fi repozitionata sub repliul unghial, pentru a preveni aderenta acestuia la patul unghial. In cazul in care unghia a fost pierduta / distrusa, o bucata de material neaderent se plaseaza sub repliu. Fracturile falangei distale vor fi imobolizate  2-3 saptamani, permitand miscarea in AIFP.

In timp ce majoritatea plagilor contaminate ale mainii pot fi suturate fara probleme, exista plagi care sunt tratate mai bine deschise. Cand inchiderea si vindecarea per primam sunt preferate pentru a evita durerea prelungita, pot aparea scaderi ale mobilitatii si chiar deficite functionale. Orice plaga muscata, mai ales cele de origine umana, va fi lasata deschisa. Plagi similare produse de unelte agricole sunt deosebit de expuse infectiei, astfel ca nu vor fi suturate primar fara o debridare si spalare meticuloasa. Aceste plagi pot fi inchise in siguranta la 3-5 zile dupa accident, in cazul cand nu exista nici un semn de infectie. Plagile infectate necesita spalare atenta si debridare, cea ce se va face doar in sala de operatie.

Leziuni ale vaselor

Leziunile vasculare ale mainii se trateaza similar cu leziunile vasculare in general. Refacerea conductului vascular la nivelul articulatiei pumnului sau mai proximal se poate face dupa model standard, folosind lupa. Daca exista leziuni ale ramurilor arterei ulnare si radiale, folosirea tehnicilor microchirurgicale poate da rezultate excelente. Exista controverse asupra necesitatii suturii unei leziuni a arterei radiale sau ulnare cand arcada palmara este intacta, dar aceasta trebuie facuta in circumstante rezonabile. Daca nu se face sutura, ambele capete ale vasului trebuie ligaturate.

Sutura unor vase mici ale mainii sau degetelor se va face sub microscop, de catre personal antrenat in tehnicile microvasculare. In timp ce o umplere adecvata a patului capilar subunghial este un semn de viabilitate, compromiterea fluxului sangvin digital poate determina o morbiditate tardiva semnificativa. Din acest motiv, sutura vaselor lezate ale degetelor este in general indicata, mai ales in leziunile vaselor degetelor dominante.

Leziuni ale nervilor

Rezolvarea adecvata a leziunilor deschise ale nervilor mari ai mainii si antebratului sunt de importtanta extrema in tratamentul traumatismelor mainii. Ingrijirea inadecvata a leziunilor nervilor, in ciuda rezolvarii leziunilor altor structuri, poate duc la disfunctionalitati ale mainii. Intr-adevar, o mana inervata cu defecte ale altor structuri este mai folositoare decat o mana mecanic perfecta, dar cu deficit de sensibilitate.

Pentru rezolvarea adecvata a suturilor nervoase este necesara o buna cunoastere a anatomiei nervilor periferici. Fiecare fascicul este inconjurat de perinerv, iar grupul de fascicule de epinerv, formand astfel un nerv periferic. Tesutul conjunctiv al nervului include vasele necesare nutritiei nervului. Studii detaliate ale topografiei interne a nervilor antebratului au demonstrat ca fasciculele nu urmeaza un traseu strict, ci au tendinta de a interfera si a se rearanja. Cunoasterea acestor interrelatii este foarte importanta.

Executarea la timp a repararii nervului periferic lezat a constituit in trecut un subiect controversat, dar actualmente ea este divizata in primara si secundara. Neurorafia primara se defineste ca o remediere a nervului lezat imediat dupa accident, inaintea vindecarii finale a plagii, in timp ce cea secundara este efectuata tardiv, dupa ce vindecarea plagii este completa.

Remedierea primara va fi efectuata in leziunile ce indeplinesc urmatoarele criterii:

  • plagi cu margini nete, fara leziuni de zdrobire;
  • plagi cu contaminare minora;
  • plagi fara alte leziuni care sa compromita stabilitatea scheletului, vascularizatia sau acoperirea cu tegument;
  • plagi la pacienti cu stare generala adecvata unei interventii chirurgicale.

Neurorafia trebuie realizata de personal antrenat in microchirurgie, cu echipament si instrumentar adecvat. Rezultatele neurorafiei primare dovedesc sanse mari de normalizare functionala.

Amanarea interventiei se poate face pana dupa vindecarea plagii, pe o perioada de 3 saptamani sau mai mult. Neurorafia secundara poate duce la o recuperare acceptabila daca este executata corect. In cazul leziunilor cu pierderi de tesut sau cicatrici voluminoase poate fi necesara grefa de nerv, efectuata de personal experimentat.

Nervii sectionati sunt remediati prin sutura epinervului sau perinervului (coaptarea individuala a fasciculelor). O coaptare a fasciculelor este mai frecvent indicata la nervii micsti (senzitivi si motori). Aceasta  procedura necesita  o buna cunoastere a anatomiei interneurale si o tehnica exacta.

In majoritatea cazurilor, neurorafia epineurala este de electie. Capetele nervului vor fi identificate si eliberate de tesutul inconjurator, evitandu-se alte lezari. Este important, pentru o buna conectare axonala, ca sutura sa nu fie in tensiune. Se realizeaza aranjarea fasciculelor in apozitie si se practica sutura epinervului cu fir monofilament. In cazul nervilor mari (median), apozitia este usurata de prezenta vasa nervorum. Manipularea  capetelor taiate trebuie sa fie minima, pentru a scadea riscul formarii unei  cicatrici la nivelul anastomozei. In cazul unor capete zdrentuite, acestea necesita excizie inainte de a realiza sutura. Nervii mici de la nivelul mainii si degetelor sunt remediati intr-o maniera similara, cu un minim necesar de puncte de sutura.

Neurorafia necesita precautii in privinta mobilizarii postoperatorii. In general, zona de interventie va beneficia de o imobilizare de 3 saptamaini. Dupa aceasta perioada, mobilizarea se va face gradat, in functie si de leziunile coexistente, osoase sau tendinoase. Regenerarea nervului se realizeaza progresiv, aproximativ 1 mm/zi. Rata de regenerare a nervului  se poate evalua postoperator urmarind prezenta semnului Tinel de-a lungul nervului afectat. Cand nu exista semne ale progresiei regenerarii, sunt necesare studii de electrodiagnostic si reexplorare. Pacientul cu leziuni de nervi senzitivi trebuie avizat in vederea protejarii zonei insensibile. Adeseori este necesara o perioada de reeducare pentru o restabilire normala a sensibilitatii degetelor reinervate.

Leziuni ale tendoanelor

Modul de remediere a leziunilor deschise ale tendoanelor muschilor extrinseci ai mainii difera intr-o oarecare masura, depinzand de nivelul leziunii. Cele 2 sisteme tendinoase, extensor si flexor, sunt diferite anatomic si mecanic. Tendoanele flexoare trec de la nivelul antebratului la nivelul mainii prin tunelul carpian, unde patrund in tecile lor. Flexia precisa a degetelor este controlata de sistemul fin de ghidare al TF in canalul carpian si prin intermediul sistemului scripetilor. Defecte ale acestui sistem pot apare in caz de conectare (prin fibrozare) intre tendoane sau de canalul osteofibros ce le inconjoara, conducand la o scadere a flexiei. Sistemul tendinos extensor nu prezinta scripeti si teci. Fascia tendinoasa interconecteaza diferite tendoane extrinseci ale degetelor, ducand la o miscare comuna de extensie in AMF. Datorita acestor diferente, vom discuta separat modalitatile de remediere.

Remedierea leziunilor tendinoase poate fi deasemenea primara sau secundara. In general, leziunile tendinoase sunt rezolvate cel mai bine odata cu tratarea primara a plagii. Desi in trecut au existat controverse referitoare la sutura primara a TF la nivelul regiunii numite “teritoriul nimanui” (zona 2), studii efectuate pe un numar mare de pacienti au dovedit obtinerea de rezultate excelente cu sutura primara, folosind o tehnica adecvata. Sutura primara a capetelor separate ale tendonului poate fi efectuata pana la 72 h dupa traumatism, fara compromiterea rezultatelor. In prezenta unor probleme sistemice cu risc vital se poate recurge la o reparare secundara (eventual folosind o grefa de tendon).

Tehnica repararii difera cu tipul de tendon lezat. In cazul tendoanelor flexoare, desi au fost propuse numeroase tipuri de sutura, toate utilizeaza principiul adunarii in manunchi a tutur fasciculelor tendoului, pentru rezistenta. Tendoanele extensoare, mai aplatizate, sunt mai usor de reparat, cu ajutorul unei suturi simple sau in  “ 8 ”. Materialul de sutura trebuie sa fie nerezorbabil sintetic ptr. a asigura rezistenta suturii peperioada cicatrizarii.

Leziunile partiale ale tendoanelor trebuiesc suturate doar daca depasesc 30% din diametru. Leziunile mai putin importante vor fi tratate adecvat prin imobilizare cu atela si mobilizare precoce controlata. Intr-o sectiune completa a tendonului, contractia muschiului corespunzator determina retractia capatului proximal, cativa mm pana la cativa cm. Incazul in care capatul proximal nu este localizat usor, se extinde plaga operatorie sau se efectueaza o contraincizie pe traiectul proximal al tendonului, iar dupa gasirea lui se avanseaza pana ce vine in contact cu capatul distal.

In majoritatea regiunilor, aproximarea si sutura capetelor tendonului sunt suficiente pentru repararea lui. Sectiunea tendoanelor flexoare la nivelul degetelor necesita tehnici speciale. Tendoanele flexoare sunt inconjurwte de un canal osteo-fibros de la pliul palmar distal pana la falanga distala. Ca urmare este necesara o tehnica chirurgicala ingrijita ptr. recuperarea functiei tendonului. Se deschide teaca tendonului, astfel incat sa nu fie lezat sistemul de scripeti. Capetele tendonului sunt mobilizate si suturate cu grija ptr. a se forma o cicatrice cat mai mica. Dupa plasarea suturii la nivelul miezului tendonului este suturat epitenonul cu fir continuu 6-0. Aceasta tehnica scade formarea de tesut cicatricial in jurul suturii si permite o mai buna alunecare a tendonului in teaca sa. Scripetii lezati la nivelul portiunii proximale a falangei proximale si portiunii mijlocii a falangei medii vor fi suturati sau reconstruiti, in caz contrar rezultand un tendon in “coarda de arc”.

In cazul unui tendon sectionat in apropierea falangei distale, poate fi necesara reinsertia tendonului. In cazul in care nu exista uficient tendon distal pentru o sutura, capatul proximal este reinserat prin canelarea falangei distale si legarea tendonului la os. Firul de sutura este plasat pe capatul proximal ca la o sutura obisnuita si trecut apoi prin osul falangei distale .Se scoate apoi firul prin tegument pe fata dorsala a falangei si se sutureaza pe un nasture / bucata de tifon (“bourdonet” / “tie over”). Firul se scoate dupa vindecare (6 – 8 saptamani.).

Atunci cand atat TFS cat si TFP sunt sectionate sunt reparate de obicei ambele. Totusi, flexia completa a degetului poate fi asigurata de tendonul profund. Din acest motiv, la varstnici sau in cazul prezentei unor complicatii, TFS nu necesita obligatoriu restabilirea continuitatii pentru o functie adecvata. In aceste cazuri, excizia TFS se face pentru evitarea tenodezei cu tendonul TFP prin cicatrizare.

Repararea tendoanelor extensoare ale degetelor necesita, de asemenea, cateva consideratii speciale. Leziunile tendoanelor extensoare, pe fata dorsala a degetelor se repara prin suturi in “8” standard. Trebuiesc reparate toate structurile lezate de pe fata dorsala si laterala a degetului, altfel pot apare tardiv deformari in butoniera sau in gat de lebada. In caz de leziuni ale AIFP trebuie practicata imobilizarea in extensie completa pe o perioada de 5-6 saptamani. In caz de leziune deschisa a AIFD poate rezulta asa numitul “deget in ciocan de lemn”. Se repara tendonul si articulatia se imobilizeaza cu atela sau cu ace in”K” prin articulatie pentru 3-4 saptamani. In cazul in care extensia completa a degetului nu se poate face dupa aceasta perioada, imobilizarea se continua pentru inca 2-3 saptamani.

Mobilizarea pasiva controlata precoce a tendoanelor flexoare a dovedit obtinerea de rezultate foarte bune pe termen lung, in cazul repararilor in canalul osteofibros. Se realizeaza suturarea unui fir la capatul distal al unghiei care apoi se conecteza la o banda elastica atasata la pansament in dreptul ARC. Se practica imobilizarea ARC in usoara flexie, cu o atela dorsala. Pacientul este instruit ulterior sa faca extensii ale degetelui, tinut in tensiune de banda elastica, cat mai curand posibil, pe perioada imobilizarii sau ptr. 3 saptamani. Niciodata in acest interval de timp, pacientului nu I se permite flexia activa a degetului. Dupa suprimarea atelei, miscarile active de extensie a degetului continua ptr. inca 2 saptamani. In acest moment pacientul va incepe , gradat, activitatea normala. Leziunile TE la nivelul ARC si articulatiilor mainii vor fi imobilizate cu atela cu pumnul in extensie la 45° si AMF in flexie de 15° pentru 4 saptamani. In cazul unei lipse a mobilitatii dupa 2-3 luni se poate practica tenoliza chirurgicala.

Articole Similare:

Ultima actualizare: vineri, 14 decembrie, 2012, 17:28

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile necesare sunt marcate *