Prima Pagina » Sanatate A-Z » Chirurgie Plastica » Traumatismele Mainii

Traumatismele Mainii

Traumatismele mainii sunt asemanatoare, in principiu, cu celelalte traumatisme, dar au si puncte specifice de evaluare si tratament.

EXAMINAREA PRIMARA

Diagnosticul corect al leziunilor mainii incepe cu o examinare atenta, avand la baza intelegerea relatiilor anatomicesi functionale.

Anamneza

Traumatismele MainiiCa pentru orice traumatizat, si aici este important sa cunoastem trecutul medical al pacientului, inclusiv alergii, imunizari (mai ales pentru tetanos), alte probleme medicale sistemice, medicatii primite curent, alte interventii chirurgicale.

Pacientul va fi chestionat asupra manualitatiisi starii functionale a mainii inainte de accident. Numerosi pacienti pot prezenta leziuni ale mainii si in antecedente, amanunte asupra acestora permitand o mai buna evaluare a severitatii leziunilor actuale si o corecta abordare terapeutica. Profesia pacientului va fi luata in considerare in alegerea alternativelor terapeutice.

Se stabileste pozitia mainii si ceea ce facea pacientul in momentul accidentului. Leziuni tendinoase apar frecvent in fracturi ale oaselor degetelor, ceea ce necesita o abordare speciala, deoarece capetele tendonului pot fi la distanta de plaga. Plagile pot fi contaminate cu diverse toxine ce necesita tratament special. Leziuni subiacente severe pot aparea la morari ce-si prind mainile la prese. Toate traumatismele deschise din agricultura sunt contaminate si necesita tratament corespunzator. De asemenea, plagile contuze de la nivelul articulatiilor metacarpo-falangiene aparute in urma unor batai cu pumnii sunt considerate muscatura de om.

Diverse alte investigatii pot fi adaugate la examinarea initiala a mainii.

Examenul obiectiv al mainii

Mana are numeroase structuri specializate, legate de functiile sale, iar cunoasterea anatomiei mainii este esentiala pentru o examinare corecta. Vor fi prezentate doar detalii anatomice de interes pentru mana traumatizata.

Este important sa se foloseasca termeni anatomici adecvati in descrierea leziunilor mainii. Mana este impartita in general in fata palmara si dorsala (in plan antero-posterior) si ariile radiala si ulnara (in plan sagital). Palma poate fi impartita in ariile tenara (in dreptul metacarpianului I), hipotenara (in dreptul metacarpianului V ) si mediopalmara.

Degetele sunt desemnate corect cu numele lor: police, index, medius(mijlociu), inelar, auricular(mic). Numerotarea lor, desi deseori folosita, este confuza si trebuie evitata in descrierea leziunilor traumatice. Articulatiile metacarpofalangiene (AMF) sunt localizate la nivelul pliurilor de flexie distale de pe fata palmara. Articulatiile interfalangiene proximale (AIFP) sunt articulatiile intre falangele proximala si cea mijlocie, iar cele distale (AIFD) intre falangele mijlocie si distala. Policele prezinta o articulatie metacarpofalangiana(AMF) si doar doua falange cu o singura articulatie interfalangiana(AIF).

Pielea mainii serveste ca organ de acoperire specializat ce permite functionarea structurilor subiacente. Pielea palmara (glabra) este lipsita de par si adera intim la aponevroza palmara subiacenta prin numeroase benzi fibroase, pentru a permite o aderenta buna la prinderea obiectelor. Pielea fetei dorsale se intinde foarte liber deasupra fasciei dorsale, pentru a permite miscarea articulatiilor si a tendoanelor extensoare. Majoritatea vaselor de drenaj limfatic ale mainii sunt siute la nivelul fetei dosale a mainiisi de aceea inflamarea mainii este predominant dorsal. Infectii la nivelul fetei palmare vor determina fenomene inflamatorii la nivelul fetei dorsale, datorita acestor diferente de structura a tegumentului.

Examinarea pielii mainii traumatizate poate indica anomalii functionale ale structuilor subiacente. Investigarea circulatiei degetelor se pote realiza observand reumplerea patului capilar. Intreruperea inervatiei senzitie a degeteor determina oprirea transpiratiei in aria respectiva, putand fi un semn important in cazul pacientilor necooperanti.

Unghia este o anexa specializata a pielii, prezenta pe fiecare deget. In cazul pacientilor cu pielea pigmentata, pautul unghial poate reprezeta singura arie a nivelul careia se poate examina circulatia capilara. Prezenta hematomului subunghial va alerta examinatorul in directia unei posibile contuzii a patului unghial si a unei fracturi de falanga distala.

Mana este inervata de trei nervi importanti: median, ulnar si radial. Nervii median si ulnar realizeaza atat inervatia senzitiva cat si cea motorie, in timp ce radialul are doar fibre senzitive in aceasta regiune. Inervatia senzitiva a suprafetei tactile a degetelor este asigurata de nervii median si ulnar. Nervul median inerveaza policele, indexul si mediusul si jumatatea radiala a inelarului, iar ulnarul jumatatea ulara a inelarului si auricularul.

Pielea fetei dorsale este inervata de nervii radial, median si ulnar. Ramurile senzitive dorsale ale nervului ulnar inerveaza regiunea ulnara a fetei dorsale (in general de la plica din partea dorsala a articulatiei pumnului pana la zona ulnara a degetului inelar). Nervul radial inerveaza restul fetei dorsale, cu exceptia unei arii la nivelul extremitatii distale a indexului, mediusului si zonei radiale a degetului inelar pana in portiunea mijlocie a falangei II, care sunt inervate de nervul median. Sensibilitatea fetei dorsale este testata prin examinarea sensibilitatii tactile fine si grosiere.

Functia motorie a mainii este asigurata de grupuri de muschi extrinseci si intrinseci. Muschii extrinseci realizeaza flexia si extensia mainii in articulatia pumnului, flexia degetelor si extensia la nivelul articulatiilor metacarpofalangiene. Muschii intrinseci realizeaza abductia si adductia degetelor, flexia in articulatiile metacarpofalangiene si abductia si opozitia policelui..

Fiecare deget prezinta doua tendoane flexoare, flexorul digital profund (FDP) si flexorul digital superficial (FDS). Aceste doua grupe de muschi isi au originea pe fata anterioara a antebratului, iar tendoanele lor trec prin tunelul carpian in drumul lor spre degete. Muschii superficiali sunt inervati de n. median, iar muschii profunzi sunt inervati de nervul median pentru cele doua degete ale zonei radiale si de n. ulnar pentru cele doua degete ale zonei ulnare. In tunelul carpian, tendoanele superficiale pentru degetele mijlociu si inelar sunt asezate deasupra tendoanelor pentru index si mic. La nivelul capetelor metacarpienelor pentru fiecare deget, cele doua tendoane patrund intr-un canal osteofibros numit teaca tendonului. Tendonul flexorului superficial este situat superficial de tendonul flexorului profund, pana la decusatia lui, deasupra falangei proximale.

La acest nivel, cele doua bandelete ale tendonului flexor superficial merg in jurul flexorului profund si se insera inapoia lui la nivelul portiunii proximale a falangei mijlocii, iar tendonul flexor profund pleaca spre insertia lui la nivelul falangei distale. Ca urmare a acestei asezari anatomice, un tendon flexor superficial intact va realiza flexii in articulatiile metacarpofalangiana (MF) si interfalangiana proximala (IFP) (cu celelalte articulatii blocate in extensie), iar un tendon flexor profund va realiza flexia la nivelul articulatiei interfalangiene distale (IFD) (cu celelalte articulatii blocate in extensie). Muschiul flexor lung al policelui este singurul muschi extrinsec flexor al policelui si este inervat de n. median. Tendonul lui trece radial de tendoanele flexoare ale celorlate degete in tunelul carpian extern de falanga distala a policelui. Realizeza flexia la nivelul articulatiei interfalangiene a policelui si, secundar, la nivelul articulatiei metacarpofalangiene a policelui.

Exista doi flexori extrinseci ai pumnului, actionand pe parti opuse ale articulatiei pumnului. Flexorul ulnar al carpului este inervat de n. ulnar si se insera in afara tunelului carpian pe osul pisiform. Flexorul radial al carpului este inervat de n. median si se insera pe fata dorsala a metacarpianului II. Examinarea acestor doua tendoane se face punand pacientul sa faca flexia pumnului. Ele pot fi palpate sub piele in cele doua zone ale articulatiei mainii si antebratului. Palmarul lung este inervat de n. median si se insera pe fascia palmara. Poate fi observat ulnar de tendonul flexorului carpo-radial. Toutsi este absent in 10-15% din populatie si ca urmare nu poate fi observat.

Muschii extensori extrinseci sunt originari pe fata dorsala a antebratului si sunt inervati de n. radial. Ei trec pe fata dorsala a gatului mainii intr-un compartiment de sase tendoane. Tendoanele muschiului extensor comun deservesc fiecare dintre cele patru degete, cu degetele: mare, index si mic avand extensorii lor proprii. Extensorii degetelor se insera la nivelul articulatiilor metacarpofalangiene, realizand extensia la acest nivel. Datorita extensiei extrinseci duble pe care o prezinta, indexul si degetul mic nu vor prezenta deficit de extensie daca doar unul dintre tendoanele extensoare este lezat. In plus, bandelete tendinoase unesc tendoanele adiacente, facand diagnosticul si mai dificil, chiar si atunci cand un tendon a fost complet dezafectat.

Muschii intrinseci ai mainii sunt inervati de n.ulanr, cu exceptia celor doi muschi lumbricali radiali, muschiul opozant al policelui, abductorul policelui  si flexorul scurt al policelui, care sunt inervati de n. median. Muschii interososi si lumbricali sunt extensori ai degetelor in articulatiile metacarpofalangiene, abductor si adductor ai degetelor fata de axul central al mainii. Muschii eminentei tenare realizeaza opozitia, flexia, abductia si adductia policelui. Un bun test al functiei motorii a nervului ulnar: la nivelul gatului mainii se simte contractia muschiului interosos al primului spatiu in abductia indexului.

Structurile osoase ale mainii sunt reprezentate de oasele carpiene si metacarpiene. Interactiunile structurale si functionale ale carpului sunt complexe si cunoasterea lor este necesara pentru tratarea traumatismelor articulatiei pumnului. Articulatiile carpo-metacarpiene si capetele metacarpienelor sunt stabilizate de sisteme de ligamente. Diagnosticul instabilitatii acestor structuri este pus prin examinare radiologica.

Evaluarea radiologica

Examinarea cu raze X a leziunilor mainii joaca un rol important in diagnostic si planificarea terapiei. In majoritatea cazurilor, radiografiile in pozitia standard sunt suficiente; totusi, uneori sunt necesare examinari speciale.

O examinare radiologica adecvata a mainii consta in radiografierea in incidente AP, laterala si oblica. Ele trebuie sa includa mana de la nivelul distal al radiusului si ulnei pana la varful degetelor. Pentru orice suspiciune de leziune a articulatiei pumnului trebuie efectuate o serie de radiografii ale antebratului pentru evaluarea completa a radiusului si ulnei.

Leziunile inchise (contuzii) cu arii de distructie observate la palpare necesita radiografii pentru excluderea fracturilor, mai ales in cazul pacientilor cu leziuni la nivelul tabacherei anatomice, semnificative pentru fractura de scafoid. Cand fractura nu poate fi sesizata de radiografiile standard, se efectueaza o radiografie – vedere a scafoidului – cu mana in pozitie oblica. Uneori fractura nu este aparenta radiologic timp de doua saptamani. Pacientii cu suspiciune de leziuni ale ligamentelor, mai ales la nivelul articulatiei interfalangiene a policelui pot necesita radiografii (cu presiune) ale articulatiei interesate. Uneori radiografia nu poate fi facuta fara anestezie care sa permita manipularea fara a induce durere.

In timp ce plagi contuze minore (excoriatii) nu necesita obisnuit examinare radiologica, aceasta se poate face in cazul in care sunt implicate utilaje grele sau exista suspiciunea de prezenta de corpi straini. Utilaje cu propulsie electrica sau gaz sub presiune pot determina leziuni osoase nesuspicionate la examinare externa. Aceste unelte pot determina depuneri profunde de materiale straine, cum ar fi fragmente metalice, fragmente de vopsea, sticla. Razele X deseori deceleaza particule incluse, dar in 2 dimensiuni localizarea poate fi dificila; uneori este necesara marcarea radioopaca a zonei de intrare. Pentru extragere poate fi necesar echipament de crestere a contrastului sau fluoroscopie.

Evaluarea tesuturilor moi cu raze X poate da informatii asupra extensiei leziunilor acestor tesuturi si ale structurilor osoase subiacente. Infectiile pot determina prezenta aerului in tesuturilor moi si in tecile tendoanelor. Traiectele plagilor intepate pot de asemenea prezenta bule de aer. O atentie deosebita trebuie acordata inflamatiei tesutului celular subcutanat al mainii, care se coreleaza bine cu fracturi ale oaselor subiacente, mai ales in ariile tenara, naviculara si radiala.

In cazul unei suspiciuni clinice majore de fractura, in prezenta unor radiografii plane de aspect normal poate fi necesara politomografia. Aceasta tehnica este utila in special in leziunile oaselor carpului. Desi utila in patologia rara a articulatiei pumnului, tomografia computerizata este putin folosita in traumatismele mainii in faza acuta. Datorita specificitatii lor reduse, scanarile oaselor sunt putin utile.

Arteriografia antebratului si mainii nu se face de obicei in faza acuta. Leziunile deschise (plagile) sunt explorate obisnuit, fiind stabilita natura leziunilor vasculare si se realizeaza tratarea lor. Pot exista exceptii in cazul unor fracturi cu compromitere vasculara datorita contuziei sau in cazul unor anomalii vasculare. In orice caz, explorarea oricarei maini potential neviabila datorita leziunilor vasculare, va include, fara o intarziere nejustificata, si o radiografie vasculara.

Tratament

In timp ce scopurile tratamentului leziunilor traumatice din alte regiuni ale corpului se refera la asigurarea functiilor vitale, cele ale tratamentului leziunilor mainii se refera in special la aspectul functional. Mana este o unealta sofisticata cu ajutorul careia omul intra in contact si manipuleaza mediul inconjurator.

Functionalitatea mainii este implicata direct in majoritatea profesiunilor si ca urmare, telul tratamentului trebuie sa fie restabilirea statulului functional al mainii cat mai repede posibil. Deciziile precoce de tratament ale leziunilor mainii au o implicare directa in rezultatul final.

Majoritatea pacientilor cu leziuni minore ale mainii pot fi tratati specific pentru leziunea respectiva. Acei pacienti cu leziuni mai extinse necesita o examinare mai amanuntita a intregii extremitati implicate, incluzand uneori umarul, gatul si toracele. Traumatismele severe mutilante ale mainii pot determina leziuni nervoase, vasculare si musculare si aceasta posibilitate trebuie cautata cu atentie in anamneza si examenul local.

La pacientii politraumatizati, incluzand traumatismele mainii este deosebit de importanta stabilirea posibilitatilor de tratament. Evaluarea si tratamentul leziunilor mainii nu are niciodata prioritate in fata altor leziuni cu risc vital. Sutura definitiva a nervilor si tendoanelor poate fi efectuata cateva zile dupa accident, in urma unei interventii curate cu rezultate rezonabile. La pacientii cu probleme sistemice evolutive, plaga tegumentului va fi rezolvata adecvat, iar tratarea leziunilor subiacente va fi facuta ulterior. Mana va fi imobilizata in atela in pozitie ridicata, pentru evitarea edemului si a posibilitatii extinderii leziunilor in asteptarea rezolvarii definitive.

Contuziile minore ale tesutului moale, ca si fracturile inchise simple deseori pot fi rezolvate in sala de urgente. Leziunile complexe, precum si cele cu suspiciune de leziune a unor structuri profunde sunt rezolvate adecvat doar in conditii de sala de operatii. Nu se vor face incercari de tratare a acestor leziuni in conditiile unei anestezii periferice, iluminari inadecvate, instrumentar incomplet sau ajutor neantrenat. Sondarea plagilor si incercarile de explorare in camera de urgenta de catre personal necalificat este hazardata si de obicei determina leziuni ale structurilor indemne. Dupa o examinare concisa a suprafetei plagii si inventarierea functionalitatii mainii se aplica un pansament steril uscat si se indica pozitia ridicata a mainii. Se pot folosi atele simple prefabricate, pentru evitarea altor miscari si traumatisme. Examinarea finala si tratamentul definitiv sunt rezervate pentru sala de operatie.

Toate leziunile mainii explorate in sala de operatie vor fi rezolvate folosind lupa pentru identificarea structurilor si turniquet-ul pentru controlul sangerarii. Majoritatea chirurgilor prefera o marire de 2-4,5 ori pentru lucruri de rutina. Microscopul va fi folosit pentru rezolvarea leziunilor nervilor si vaselor.

Rezolvarea leziunilor degetelor va fi realizata folosind un turniquet digital facut din dren PENROSE sau deget de manusa. Daca se foloseste un dren PENROSE, degetul este initial exsangvinat prin infasurare cu tifon umed si ulterior este aplicat drenul proximal pe deget. Pentru a evita presarea nedorita pe nervii digitali si vase, se marcheaza 2 puncte la aprox 2 cm distanta, aceste 2 puncte fiind considerate un hemostat. Daca se foloseste un deget de manusa, se taie varful, iar rularea restului de manusa spre proximal exsangvineaza degetul si realizeaza hemostaza. Trebuie avut grija ca turniqet-ul sa fie indepartat dupa operatie, pentru a evita necroza degetului. In cazul leziunilor de antebrat si gat al mainii se foloseste un turniquet standard pentru brat. Bratul se exsangvineaza cu un bandaj Ace sau Martin, iar turniquet-ul se umfla la 75-100 mmHg peste TA sistolica. Aceasta presiune poate fi mentinuta chiar 2ore pe brat. Nu se realizeaza exsangvinarea daca e prezenta infectia.

Anestezia

Aproape toate leziunile mainii pot fi rezolvate sub anestezie locala sau regionala. Pacientii cu leziuni complexe ce implica osul sau tendoanele flexoare vor beneficia de anestezie ce determina relaxarea musculaturii antebratului (axilara sau chiar mai proximal). Daca nu este necesara anestezia generala poate fi util un blocaj intravenos regional (BIER). Copiii, pacientii cu lezuni bilaterale si cei ce necesita proceduri operatorii prelungite vor beneficia de anestezie generala .

Ca o regula generala, anestezia locala prin infiltrare este rezervata plagilor superficiale ale fetei dorsale. Plagi contuze ale fetei palmare si degetelor sunt dificil de anesteziat bine fara a determina durere la infiltrare cu un nivel scazut al anesteziei. Ţesutul subcutanat al fetei palmare prezinta numeroase septuri fibroase, care impiedica difuziunea anestezicului. Similar, la nivelul degetelor, exista un spatiu mic de infiltrare. Aceste doua zone vor fi tratate in urma unei anestezii proximale adecvate. Blocarea nervoasa a fetei palmare implica blocarea nervilor median si ulnar la nivelul gatului mainii (rar folosita datorita riscurilor). Acul este introdus proximal de nerv la nivelul gatului mainii si este injectat anestezicul. Trebuie evitata injectarea in trunchiul nervos, ceea ce ar putea determina o leziune definitiva a acestuia. Parestezia prezenta in teritoriul nervului implica faptul ca acul este in nerv. Acul se scoate si se repozitioneaza pana cand dispare parestezia si doar atunci se injecteaza anestezicul. Blocajul nervos la nivel digital se face injectand anestezicul la baza degetului lezat in vecinatatea nervilor digitali dinspre fata palmara (anestezia in inel).

Este important sa se foloseasca un anestezic fara epinefrina, care poate da vasoconstrictia vaselor digitale cu necroza secundara, distal. Anestezia completa se obtine dupa infiltrare dorsala pentru blocarea ramurilor senzitive ale nervului distal. Alte descrieri ale anesteziei si ale agentilor anestezici pot fi gasite in texte despre chirurgia mainii si anestezie.

Articole Similare:

Ultima actualizare: vineri, 14 decembrie, 2012, 16:13

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile necesare sunt marcate *