Prima Pagina » Sanatate A-Z » Chirurgie Plastica » Triajul si Asistenta Bolnavului Ars

Triajul si Asistenta Bolnavului Ars

Triajul si Asistenta Bolnavului ArsArsura reprezinta o urgenta chirurgicala, soarta bolnavului depinzand de primele ingrijiri si de proptitudinea tratamentului. Pacientii arsi, ca toti cei traumatizati, trebuie evaluati in mod sistematic. In cazul arsurilor moderate si majore aceasta etapa are, de obicei, doua faze: tratamentul de urgenta, initial, la locul accidentului (ambulanta ), eventual stabilizarea pacientului intr-un spital local, urmata de transportul rapid catre centrul de arsuri teritorial.

Inainte de orice, la locul accidentului, trebuie intrerupt rapid contactul pacientului cu agentul etiologic, deci intrerupt mecanismul de producere al arsurii (indepartarea hainelor, deconectarea sursei de curent electric, indepartarea rapida a inelelor, ceasurilor, bratarilor, curelelor, care pot produce efect de tourniquet in zona arsa).  Se raceste zona arsa prin spalare cu apa la temperatura camerei.  Daca este aplicata precoce, racirea arsurii prin spalare poate limita aprofundarea plagii si reduce semnificativ senzatia de disconfort a pacientului.  Totusi aceasta masura extrem de eficienta ca prim ajutor trebuie practicata cu prudenta la extremele varstelor si la arsurile intinse ca suprafata (risc de soc hipotermic cu fibrilatie ventriculara si asistolie).  Nu se vor folosi niciodata aplicatiile de gheata pe zona arsa.

Arsurile chimice vor fi spalate abundent, cu apa la temperatura camerei, la locul accidentului, cat mai precoce cu putinta, dupa indepartarea completa a hainelor imbibate cu substanta respectiva.  Spalarea initiala a unei arsuri chimice trebuie sa dureze 15-30 de minute (in functie de tipul, concentratia si cantitatea agentului etiologic).  Este complet contraindicat si primejdios sa se incerce masuri chimice de neutralizare a toxicului (reactiile de neutralizare se produc tot cu degajare de caldura, deci pot agrava leziunea initiala).

Concomitent cu aceste masuri de prim ajutor se va face o evaluare rapida a starii generale a pacientului. Prima prioritate este mentinerea deschisa a cailor aeriene, ventilatia si sustinerea circulatiei sistemice. Se va administra oxigen 100 % umidificat, cu sau fara IOT si ventilatie mecanica, in cazul arsurilor de cai respiratorii, a inhalatiei de fum, sau a intoxicatiei cu monoxid de carbon. Se va face intubatie orotraheala la pacientii care au suferit arsuri majore sau unde se pune problema arsurilor si leziunilor de cai aeriene superioare inainte de a incepe instalarea edemului.

De obicei, cand un pacient ars se prezinta in camera de garda, exista tendinta oricarui medic de a-l trimite cat mai repede intr-un centru specializat de arsuri.  Multi din acesti pacienti au suferit si alte traumatisme, cum ar fi traumatisme craniene inchise, pneumotorax sau alte traumatisme toracice, traumatisme ale coloanei vertebrale, traumatisme abdominale, fracturi pelvine sau ale oaselor lungi sau prezinta hemoragii nedetectabile la examenul clinic extern. Toate aceste traumatisme, care, de cele mai multe ori, nu sunt vizibile la examenul clinic, pot cauza decesul mai rapid decat arsura insasi. Pacientii sunt adesea hipertensivi.  Aparitia unei hipotensiuni inexplicabile sau a semnelor de hipovolemie poate ridica suspiciunea unei alte traume.

Dupa restabilirea cailor respiratorii superioare, a ventilatiei si a circulatiei sistemice, urmatoarea prioritate in evaluarea pacientului ars este diagnosticarea si tratarea leziunilor care ar periclita viata.  A doua prioritate ar fi efectuarea de escarotomii la arsurile circumferentiale care pot duce la insuficienta respiratorie sau sindroame de compartiment si ischemii distale .

Se incearca reducerea anxietatii pacientului si a familiei acestuia.

Plagile arse se acopera cu pansament steril, fara aplicarea de topice.  In practica se constata ca peste 80% din arsurile care ajung la spital au” beneficiat “ de o forma oarecare de tratament local, de obicei  nemedical.  Aplicarea de topice, coloranti sau alte produse pe plaga arsa in aceasta etapa este complet inutila si contraindicata (ingreuneaza evaluarea plagii arse sau chiar predispune la suprainfectie si aprofundare).

Se monteaza o linie venoasa de buna calitate pentru arsurile majore care nu pot fi transportate la centrul de arsuri in interval de 60 de minute.  In cazul copiilor de varsta mica, la care montarea liniei venoase este dificila nu se vor face tentative repetate si prelungite de cateterizare, pentru a nu compromite capitalul venos al pacientului.  In nici un caz montarea liniei venose nu trebuie sa intarzie transportul pacientului la centrul spitalicesc competent. Nu se administreaza pe perioada transportului analgetice majore sau narcotice; se pot administra analgetice uzuale.

Perfuzarea pacientului cu arsura majora, pe timpul transportului spre spital se face cu solutie Ringer lactat (500 ml / ora la adult, 250 ml / ora la copilul peste 3 ani, 100 ml / ora la copilul sub 3 ani ).

Tratamentul de urgenta spre spital cuprinde sustinerea functiilor  vitale, transport rapid in conditii de confort termic la centrul de arsuri teritorial, evitarea agravarii leziunilor de arsura si a eventualelor traumatisme asociate.

Pacientul cu arsuri majore tolereaza mai bine transportul in primele 24 de ore de la accident, daca se asigura confortul termic si reanimarea lichidiana adecvata.  Nu este indicat transferul tardiv al pacientului cu arsuri majore, in stare grava (coma, insuficienta respiratorie, sindrom hemoragic in curs).  Decizia de transfer intr-un centru cu grad mare de competenta si cu dotare adecvata gravitatii cazului trebuie luata in primele 24 de ore, iar centrul respectiv trebuie anuntat telefonic despre transferul pacientului.  In practica, aceste reguli simple sunt mai frecvent incalcate decat respectate, ceea ce impieteaza asupra prognosticului vital in arsurile majore.

In camera de garda se apreciaza functiile vitale: hemodinamice (TA, puls ), respiratorii, neurologice (arsul este constient, chiar daca arsura este foarte importanta) si se face anamneza care urmareste natura agentului cauzal, tratamentele deja intreprinse, varsta si antecedentele personale patologice (afectiuni cardiorespiratorii, renale, hepatice, neurologice).  Se noteaza data si ora accidentului, data si ora internarii, la care se va adauga ora toaletei chirurgicale primare. Se vor recolta probe de sange pentru efectuarea hemoleucogramei complete, a testelor de labilitate serica, determinarea grupului sangvin si a Rh-ului, a glicemiei, proteinemiei, a probelor renale (uree, creatinina ), probelor hepatice, precum si testele de coagulare.

Toaleta chirugicala primara

In centrele specializate de arsuri ea se face in cursul unei bai antiseptice, in cazi sterile, sub analgezie, dar, in principiu, fara anestezie generala; se indeparteaza corpii straini aderenti, se decapeaza flictenele care sunt deja sparte cu indepartarea epidermului combustionat, iar flictenele intacte nu se decapeaza fiind considerate  sterile, pastrandu-se epidermul pentru a evita plasmoragia.

Pentru arsuri mai mari de 10% suprafata corporala toaleta chirurgicala primara se face in sala de operatie aseptica cu anestezie generala iv.  (Atropina 0,5-1 mg ca premedicatie si Diazepam 0,15-0,2 mg +Ketamina sau Midazolam 6-8 mg / kg corp) .  Tegumentele arse si zonele invecinate se spala cu sapun steril, se rade parul, dupa care se excizeaza flictenele, se indeparteaza corpii straini si epidermul combustionat.  In continuare se clateste tegumentul cu ser fiziologic steril si se badijoneaza zonele arse cu alcool de 70 de grade, care aseptizeaza suprafata arsa, are rol anestezic si diminua plasmoragia prin coagularea proteinelor exudate.

In arsurile profunde, care intereseaza mai mult de 2/3 din circumferinta unui segment, se fac incizii de degajare-decompresiune, pentru a evita fenomenele de garou intern determinate de edemul tisular, aparut sub escarele tegumentare inextensibile. Aceste incizii intereseaza dermul si epidermul, menajand reteaua venoasa superficiala si se intind din tesut sanatos pana in tesut sanatos. Ele se practica pe fetele laterale ale gatului, toracelui, membrelor, fata dorsala a mainii, in evantai,continuate pe fetele laterale ale degetelor.  Indicatia trebuie sa fie foarte riguroasa, deoarece aceste incizii constituie o poarta suplimentara de intrare pentru infectie.

La pacientii cu arsuri vechi, suprainfectate, cu fenomene de extensie limfatica perilezionala se practica la 1 cm de marginea plagii incizii de circumvalare, strict intradermice, pentru a evita diseminarea limfatica. Dupa toaleta chirurgicala primara pacientul este pansat si transferat intr-un salon curat, cu temperatura ambianta in jur de 26-28 de grade, cu membrele inferioare elevate la un unghi de 30 de grade.

Articole Similare:

Ultima actualizare: vineri, 14 decembrie, 2012, 13:28

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile necesare sunt marcate *