Prima Pagina » Sanatate A-Z » Pneumologie » Tuberculoza Primara

Tuberculoza Primara

Clasificarea stadiala a tuberculozei

Tuberculoza PrimaraDesi cuprinsa in cadrul general al bolilor infectioase, aceasta afectiune este deosebita, nu numai prin agentul sau, bacilul Koch, dar si prin leziunile anato­mice si reactiile imuno-biologice pe care acesta le provoaca in organismul uman.

Elaborate in prima jumatate a secolului trecut clasificarile stadiale ale tuberculozei au caracter dominant patogenic, urmarind sa stabileasca legatura dintre formele bolii si mecanismul aparitiei lor.

Din schema tristadiala propusa de Ranke (1916-1926) s-a retinut principiul original al evolutiei ciclice a tuberculozei (in parte analoaga celei a sifilisului). El postuleaza existenta unui stadiu primar, caracterizat prin constituirea „comple­xului primar“ si aparitia alergiei (virajul tuberculinic), caruia ii urmeaza un sta­diu secundar in care, pe fondul hipersensibilitatii intense a tesuturilor la antigenii bacilari, boala tinde sa se generalizeze prin extensie locala si metastaze hema­togene la distanta. Stadiul tertiar apare la adult si reprezinta o „ftizie izolata de organ“ cu sediul electiv pulmonar, caracterizat din punct de vedere imunologic prin predominanta imunitatii.

A fost contestata autonomia stadiului secundar Ranke, stadiu care atat pe plan biologic cat si pe plan cronologic apare strans legat de stadiul primar. Ca ur­mare, clasificarile ciclice uzuale actuale sunt bistadiale. Etichetarea celor doua stadii este variata. Punand accentul pe varsta infectiei, unele clasificari disting un stadiu primar (al primoinfectiei) si un stadiu secundar (al ftiziei); este sis­temul de clasificare adoptat si in tara noastra. Alte clasificari opun tuberculozei primare tuberculoza post-primara, tuberculozei de tip infantil tuberculoza de tip adult, etc.

Tuberculoza care apare consecutiv infectiei la persoane anterior neinfectate este numita „tuberculoza primara“ si este considerata apanajul copilariei. Pe masura ce nivelul incidentei se reduce poate aparea si la alte grupe de varsta: adolescenti, adulti tineri si chiar maturi, ca o consecinta a unei infectii recente (tuberculoze primo-secundare).

Patrunderea bacililor tuberculosi in organismul uman inca neinfectat determi­na dupa o incubatie de 3-8 saptamani, aparitia unui complex primar format din: sancru de inoculare sau afect primar (leziune la poarta de intrare), limfangita, adenopatie locala. Perioada antealergica, corespunzatoare perioadei de incu­batie din alte boli transmisibile, separa momentul contaminarii de virajul tuber- culinic; cu cat doza infectanta este mai masiva, cu atat aceasta perioada este mai scurta. Concomitent organismul dobandeste insusiri reactionale noi fata de agentul patogen, manifestate prin hipersensibilitate (raspuns inflamator-necrotic prompt si intens) si prin imunitate relativa (oprirea extensiei leziunilor primare si atenuarea efectului suprainfectiilor exogene).

Din punct de vedere epidemiologic, tuberculoza copilului reflecta direct riscul de infectie dintr-un teritoriu; formele grave si/sau letale de tuberculoza la copii constituie indicatori fideli ai gravitatii unei endemii.

Riscul de infectie creste in raport direct cu varsta in populatia generala.

Riscul de imbolnavire, de evolutie a infectiei spre forme clinice si severitatea acestor forme, sunt maxime la sugar si copilul mic (1-4 ani); riscul scade mult la grupa de varsta de 5-12 ani, dupa care creste din nou la varsta pubertatii.

Forme clinice

Primoinfectia oculta reprezinta 85-95% din formele de primoinfectie, fiind adesea ignorata (subdiagnosticata). Este cea mai benigna forma de pri­moinfectie, evoluand cu stare de sanatate aparenta. Diagnosticul se bazeaza pe surprinderea virajului tuberculinic sau este stabilit retrospectiv prin simpla con­statare a pozitivitatii testului tuberculinic de dimensiuni semnificative, in absenta unei vaccinari BCG recente.

Primoinfectia manifesta simpla, necomplicata, este forma de tubercu­loza la care examenul radiologic identifica complexul primar prin cel putin unul din elementele lui constitutive (sancru de inoculare, adenopatie satelita).

Afectul primar pulmonar (sancrul de inoculare) este situat de obicei in seg­mentele periferice, mai bine ventilate si in imediata vecinatate a pleurei viscerale sau a scizurii interlobare, mai frecvent in dreapta si are dimensiuni variabile, intre 1-2 mm si 2-3 cm. Se poate situa si in peretele unei bronhii, nu numai in parenchim. Atunci cand se produc infectii repetate in perioada antealergica se pot produce mai multe sancre, uni- sau bilaterale. Din punct de vedere radiologic se prezinta ca o opacitate rotunda sau neregulat poligonala, de intensitate mica (substrat exsudativ), cu contur sters, cu structura omogena cu exceptia descres­terii intensitatii spre periferie. Evolutia sa este variabila: se poate rezorbi cu restitutio ad integrum, se poate fibroza, se poate incapsula dupa cazeificare transformandu-se intr-un tuberculom sau se poate ulcera transformandu-se intr-o caverna primitiva.

Adeseori, diagnosticul de primoinfectie se bazeaza pe identificarea adeno­patiei, care este de obicei loco-regionala; afecteaza unul (rar mai multi) din gan­glionii hilari sau mediastinali (paratraheali), de obicei unilateral.

Primoinfectia cu complicatii benigne, frecventa mai ales la sugar si copilul mic, este forma clinica la care complexul primar este insotit de compli­catiile locale cu alura evolutiva benigna.

Dintre acestea sunt de semnalat:

Procese inflamatorii extensive benigne (epituberculoze) care iau nas­tere in urma unor tulburari de ventilatie produse de o perforatie ganglio-bronsica urmata de aspiratia unui embolus infectat in teritoriul unei bronsii segmentare si de aparitia unei condensari echisectoriale juxtahilar; astfel de condensari pot apare si in jurul afectului primar sau al ganglionilor (reactii perifocale).

Pleurezia serofibrinoasa de insotire, de obicei cu un volum modest. Are o evolutie benigna cu rezorbtie spontana, uneori foarte rapida, chiar in absenta tratamentului antibacilar. Punctia-biopsie pleurala constituie o modalitate supli­mentara de confirmare etiologica a tuberculozei la acesti bolnavi (data fiind difi­cultatea confirmarii bacteriologice in secretiile bronsice la copil).

Complicatiile bronsice de vecinatate ale adenopatiei tuberculoase, com­plicatii cu potential de agravare, sunt:

  • Compresia bronsica extrinseca ce poate conduce in stadii mai avansate la stenoza bronsica. Daca obstructia bronsica este completa se pot dezvolta atelec- tazii sistematizate, mai frecvente in lobul mediu; daca este incompleta produce hiperventilatie iar printr-un mecanism de supapa se poate dezvolta un emfizem obstructiv;
  • Fistula gangliobronsica se produce dupa perforatia unei adenopatii tuber­culoase care isi evacueaza cazeumul in lumenul bronsic vecin. Ca semnificatie patologica perforatia gangliobronsica poate reprezenta un mecanism de vinde­care locala prin eliminarea cazeumului, dar si un factor de agravare prin obsta­colul pe caile naturale ale ventilatiei si prin diseminarea bronsica a cazeumului infectat.

Primoinfectia cu complicatii grave, complexul primar malign, este iden­tificata drept categorie diagnostica aparte sub numele de „forma grava de tuber­culoza la copil“. Survine de obicei pe un teren imunitar deficitar, la copilul mic, in caz de infectie masiva. Fac parte din aceasta forma clinica, pneumoniile si bronhopneumoniile ca­zeoase, miliara si meningo-encefalita TBC. Primele doua iau nastere prin diseminare bronhogena din elementele com­plexului primar, mai ales de la nivelul adenopatiei traheo-bronsice fistulizate.

Miliara si meningo-encefalita se produc prin diseminare limfo-hematogena de la acelasi nivel, prin intermediul circulatiei mici in cazul miliarelor pulmonare, sau al marii circulatii in cazul miliarelor generalizate.

Elemente de diagnostic

Principalele elemente de diagnostic pentru tuberculoza copilului sunt: identi­ficarea contactului cu o sursa de contagiu si demonstrarea virajului tuber­culinic, in contextul unor date clinice si/sau radiologice sugestive de tuber­culoza; uneori identificarea bacilului, mai frecvent in spalatura gastrica mati­nala si, mai rar in expectoratie, precum si argumente endoscopice.

Ancheta epidemiologica ascendenta urmareste identificarea contactului cu o sursa patenta (bolnav cu M+) sau posibila (bolnav cu o forma clinica de obi­cei contagioasa, chiar daca nu s-a reusit confirmarea bK in cazul in speta). Se ia in considerare frecventa, durata si intimitatea contactului.

Testarea tuberculinica cuplata cu identificarea unei cicatrici postvaccinale cu BCG, poate oferi argumente de diagnostic, ierarhizate astfel:

  • Viraj tuberculinic la un copil nevaccinat cu BCG.
  • Test pozitiv (induratie > 10 mm, cu atat mai semnificativ cu cat are diametru si/sau intensitate tip Palmer mai mare) la copil nevaccinat cu BCG.
  • Salt tuberculinic la copil vaccinat cu BCG.
  • Test pozitiv (10-14 mm, tip Palmer I-II sau > 15 mm indiferent de tipul Palmer) la copil prescolar vaccinat cu BCG si 10-19 mm Palmer I-II sau > 20 mm, indiferent de Palmer la elevi si adolescenti.
  • Un test tuberculinic negativ nu infirma tuberculoza primara, mai ales la varsta mica, la copii cu deficit ponderal important, in cazul unui contact foarte recent, sau in cazul unor forme clinico-radiologice severe sau diseminate.

Testul tuberculinic este cea mai larg utilizata modalitate de a stabili existenta si amploarea reactiei de hipersensibilitate la antigene tuberculinice. Este una din metodele de depistare activa a tuberculozei.

In tara noastra, se utilizeaza tehnica injectarii intradermice pe fata anterioara a antebratului stang a 0,1 ml, corespunzand la 2 UI din tuberculina purificata PPD IC65 preparata de Institutul Cantacuzino (concentratiile de 10 UI pe 0,1 ml sunt folosite pentru depistarea sensibilitatii infratuberculinice). In cazul injectarii hipodermice, sau cand se pierde solutie intre seringa si acul incorect montat, este recomandat sa se reia manevra cu mai multa atentie, repetand injectarea la o distanta de 3-5 cm sau la antebratul opus.

Citirea rezultatului se face dupa 72 de ore. Se identifica existenta unei even­tuale arii intens eritemato-violacee, circumscriind urma intepaturii dermice. In cazul existentei unei astfel de reactii, se apreciaza tactil, prin repetate miscari intr-un sens si altul a pulpei inelarului deasupra zonei de reactie, limitele unei zone de infiltratie dermica ce corespunde histopatologic unei dense infiltratii dermice perivasculare cu limfocite si macrofage, substrat al raspunsului de tip hipersensibilitate cutanata la antebratul injectat. Daca zona de infiltratie nu se poate delimita convenabil tactil, se verifica vizual. O zona intens eritematoasa, bine delimitata si care persista mai mult de 72 de ore, trebuie apreciata ca reactie specifica si luata in considerare, chiar daca nu se reuseste identificarea vreunui grad de induratie.

Dimensiunea reactiei se exprima in milimetri, masurandu-se diametrul maxim pe directia transversala fata de axul antebratului. Se considera pozitive reactiile de 10 mm sau mai mult. Reactia poate fi perturbata de vaccinarea BCG care con­duce la un raspuns tuberculinic de valoare medie coexistand cu cicatricea vac- cinala BCG. De asemenea poate fi perturbata de sensibilitatea incrucisata indu­sa de infectii cu micobacterii atipice (rare la noi), de obicei exprimata prin reactii de dimensiuni reduse (6-8 mm).

Se noteaza, de asemenea, o apreciere calitativa a intensitatii dermice prin atribuirea unui „tip Palmer“ cu urmatoarea semnificatie:

  • tip I = induratie ferma sau prezenta de flictene;
  • tip II = induratie elastica;
  • tip III = infiltratie depresibila;
  • tip IV = fara infiltratie aparenta.

Grupele I si II Palmer pot insemna infectie naturala. Grupele III si IV apar ca reactii post-vaccinale sau ca reactii la infectiile cu micobacterii atipice in unele teritorii.

Semnificatia informatiilor furnizate de testul tuberculinic, corect efectuat si in­terpretat este serios perturbata de o serie de factori. Astfel, un test tuberculinic negativ denota lipsa infectiei, cu urmatoarele exceptii:

  • faza antealergica (primoinfectie foarte recenta);
  • sarcoidoza, boala Hodgkin, neoplazii avansate (boli asociate cu o depresie a reactiilor de hipersensibilitate intarziata);
  • tuberculozele foarte grave (miliare, meningite, ftizii terminale);
  • boli infectioase acute (rujeola si mai rar gripa, tuse convulsiva, scarlatina s.a.), desensibilizare, hepatopatii cronice, socul traumatic sau chirurgical, corti­coterapia, chimioterapia antituberculoasa, citostatice, ser antilimfocitar, razele X sau ultraviolete, hipotiroidia, malnutritia, casexia, etc.;
  • stari fiziologice: menstruatie, sarcina, varsta inaintata.

Testul tuberculinic pozitiv indica prezenta infectiei dar nu poate diferentia alergicul sanatos de alergicul purtator de leziuni active (bolnav) ori cicatriciale (vindecat), cu exceptia urmatoarelor situatii particulare:

  • viraj tuberculinic la copiii mici (0-4 ani) – primoinfectie activa;
  • salt tuberculinic (exacerbarea intensitatii alergiei intre doua testari succe­sive) – infectie activa;
  • reactii intense – risc crescut de boala activa.

In concluzie, desi reactivitatea tuberculinica este o functie cantitativa care variaza in intensitate de la un moment la altul pentru fiecare persoana si, in plus, este supusa unor riscuri de tehnica si subiectivismului masurarii, ea ramane o sursa initiala de informatii nu numai cu caracter epidemiologic dar si pentru diagnostic.

Tablou clinic

Tabloul clinic poate fi sugestiv. Elementele care pot sugera o tuberculoza primara si trebuie sa declanseze o investigatie in acest sens sunt:

  • tusea prelungita peste 3 saptamani, la care nu se identifica o cauza;
  • dispneea fara cauza;
  • deficitul ponderal mai mare de 10%;
  • subfebrilitate sau febra prelungita, fara cauza evidenta;
  • prezenta unei kerato-conjunctivite flictenulare (fotofobie, lacrimare, flictene pe conjunctiva bulbara);
  • prezenta unui eritem nodos sau polimorf (noduli rosii-violacei pe fata antero-interna a gambelor, mai rar pe coapse sau antebrate);
  • pleurezia sero-fibrinoasa (in primo-infectiile tardive).

In mod particular, la copilul foarte mic (sugar) trebuie avute in vedere, de asemenea: prezenta tirajului sau cornajului de cauza inca neelucidata, prezenta unei hepatosplenomegalii, prezenta unor semne neuro-psihice, convulsii tonico- clonice, pareze.

Tablou radiologic

Tabloul radiologic sugestiv este foarte frecvent un element important in demersul diagnostic:

  • adenopatii hilare sau mediastinale (paratraheale, subcarinale), unice sau multiple (asimetrice), cu sau fara componenta parenchimatoasa asociata;
  • imagini de condensare de tip pneumonic sistematizate sau nu, sau de tip bronhopneumonic, cu sau fara reactie pleurala, cu hipertransparente incluse, cu sau fara asocierea de imagini (micro) nodulare mai mult sau mai putin disemi­nate, condensari pulmonare de tip atelectatic-retractil;
  • imagini miliare;
  • hipertransparente traducand hiperinflatii localizate.

Elemente bronhologice semnificative

De fiecare data cand este posibil, se va recurge la investigatia endoscopica; ea poate aduce informatii importante privind:

  • compresia, cu sau fara modificari de aspect al mucoasei, unui segment central al arborelui bronsic si/sau
  • obstructia bronsica prin tesut de granulatie, cu eventuala identificare de traiecte fistulare.

Explorarea endoscopica permite, de asemenea, recoltarea de secretii pentru examenul bacteriologic, obtinerea de fragmente bioptice si interventii locale tera­peutice.

Examen bacteriologic sau histopatologic pozitiv

Examenul bacteriologic este pozitiv intr-un numar redus de cazuri si numai dupa investigatii insistente (aspirat gastric matinal, aspirat bronsic).

Articole Similare:

Ultima actualizare: vineri, 14 decembrie, 2012, 19:02

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile necesare sunt marcate *